錢朱萍 陳康海

摘要 目的：探討益氣除痰方聯(lián)合靜脈化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的療效及免疫學(xué)機(jī)制。方法：選取2014年6月至2017年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院收治的晚期NSCLC患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組接受益氣除痰方聯(lián)合靜脈化療，對(duì)照組僅接受靜脈化療。評(píng)估化療整體效果，測(cè)定血清腫瘤標(biāo)志物、免疫細(xì)胞因子含量及外周血免疫細(xì)胞含量。結(jié)果：化療4個(gè)周期后，觀察組患者的客觀有效率（OR）以及血清干擾素-γ（IFN-γ）含量、外周血輔助性T細(xì)胞1（Th1）含量明顯高于對(duì)照組，血清癌胚抗原（CEA）、細(xì)胞角蛋白片段21-1（CYFRA21-1）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC-Ag）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）含量以及外周血輔助性T細(xì)胞2（Th2）、輔助性T細(xì)胞17（Th17）、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）含量明顯低于對(duì)照組。結(jié)論：益氣除痰方聯(lián)合靜脈化療治療晚期NSCLC能夠改進(jìn)療效、提高抗腫瘤免疫應(yīng)答。

關(guān)鍵詞 非小細(xì)胞肺癌;益氣除痰方;腫瘤標(biāo)志物;抗腫瘤免疫應(yīng)答;血清干擾素-γ;輔助性T細(xì)胞1

Abstract Objective：To study the efficacy and immunological mechanism of Yiqi Chutan Recipe combined with intravenous chemotherapy in the treatment of advanced non-small cell lung cancer（NSCLC）.Methods：A total of 80 patients with advanced NSCLC diagnosed in Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University Qingpu Branch from June 2014 to December 2017 were randomly divided into an observation group receiving Yiqi Chutan Recipe combined with intravenous chemotherapy，and a control group receiving intravenous chemotherapy，with 40 cases in each group.Then overall effect of chemotherapy was evaluated，and serum tumor markers，immunocytokines and peripheral blood immunocytes were measured.Results：After 4 cycles of chemotherapy，the objective response rate（OR），serum interferon-γ（IFN-γ），peripheral blood T helper cell 1（Th1）in the patients of the observation group were significantly higher than those in the control group; serum carcinoembryonic antigen（CEA），cytokeratin fragment 21-1（CYFRA21-1），squamous cell carcinoma antigen（SCC-Ag），interleukin-4（IL-4），interleukin-10（IL-10），interleukin-17（IL-17）and peripheral blood T helper cell 2（Th2），T helper cell 17（Th17），regulatory T cell（Treg）were significantly lower than those in the control group.Conclusion：Yiqi Chutan Recipe combined with intravenous chemotherapy in the treatment of advanced NSCLC can improve the efficacy and enhance the anti-tumor immune response.

Key Words Non-small cell lung cancer; Yiqi Chutan Recipe; Tumor markers; Anti-tumor immune response; Serum interferon-γ; T helper cell 1

中圖分類號(hào)：R273文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.041

非小細(xì)胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer，NSCLC）是最常見(jiàn)的肺癌病理類型，多數(shù)NSCLC患者確診時(shí)已經(jīng)進(jìn)入腫瘤晚期，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，需要通過(guò)以全身化療為主的綜合治療手段來(lái)進(jìn)行治療。近年來(lái)，中醫(yī)藥物被越來(lái)越多的用于惡性腫瘤的輔助治療，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，肺為五臟六腑之“華蓋”，肺癌發(fā)病的病機(jī)在于正氣虛損、邪毒入侵，在此基礎(chǔ)上津血運(yùn)行不暢、痰瘀互結(jié)、久而形成積塊。益氣除痰方具有補(bǔ)益肺氣、除瘀化痰的功效，能夠針對(duì)肺癌的中醫(yī)病機(jī)發(fā)揮治療作用[3]。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道，益氣除痰方對(duì)肺癌荷瘤鼠的腫瘤病灶生長(zhǎng)具有抑制作用、抗腫瘤免疫應(yīng)答具有改善作用[4]，由此也提示調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫應(yīng)答可能是益氣除痰方發(fā)揮肺癌治療價(jià)值的分子機(jī)制。本研究為了在臨床患者中明確益氣除痰方治療肺癌的價(jià)值，具體分析了益氣除痰方聯(lián)合靜脈化療治療晚期NSCLC的療效及免疫學(xué)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2017年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院收治的晚期NSCLC患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中男23例，女17例，年齡45～68歲，平均年齡（52.95±7.82）歲，TNM IIIB期25例、IV期15例;對(duì)照組中男23例，女17例，年齡43～70歲，平均年齡（53.15±7.78）歲，TNM IIIB期26例、IV期14例。2組患者間一般資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本人簽署知情同意書、研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：12&ZD122）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)組織病理確診為NSCLC、TNM腫瘤分期為Ⅳ期。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡18～79周歲;2）結(jié)合影像學(xué)檢查判斷TNM分期IIIB-IV期;3）至少有一個(gè)客觀可測(cè)量的腫瘤病灶;4）預(yù)期生存時(shí)間≥3個(gè)月;5）無(wú)化療禁忌證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）入組前接受過(guò)放化療、免疫治療等;2）合并自身免疫性疾病和感染性疾病;3）不能耐受化療的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）患者未按要求服藥;2）治療中途離組、未完成預(yù)定療程;3）治療期間突發(fā)急癥、需進(jìn)行其他治療。

1.6 治療方法 2組患者均按照TP方案進(jìn)行化療：21 d為1個(gè)化療周期，紫杉醇注射液（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20066640）135 mg/m2，第1天，靜脈滴注;順鉑注射液（Hospira Australia Pty Ltd，澳大利亞，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140372）30 mg/m2，第1～3天，靜脈滴注，共進(jìn)行4個(gè)周期;化療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，如出現(xiàn)骨髓抑制、肝腎損害則進(jìn)行對(duì)癥處理。觀察組患者在化療過(guò)程中給予益氣除痰方：黨參15 g、法半夏10 g、白術(shù)15 g、云茯苓15 g、瓜蔞皮15 g、魚腥草30 g、露蜂房10 g、枳實(shí)15 g為基礎(chǔ)方，加水煎煮、得到200 mL藥液，每日1劑，早晚分2次口服。

1.7 觀察指標(biāo) 化療前及化療后4個(gè)周期時(shí)，采集晨起空腹靜脈血，離心取血清后采用點(diǎn)化學(xué)發(fā)光法測(cè)定癌胚抗原（CEA）、細(xì)胞角蛋白片段21-1（CYFRA21-1）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC-Ag）的含量，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定干擾素-γ（IFN-γ）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素（IL-10）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）的含量;另取適量外周血，孵育CD3、CD4、IFN-γ、IL-4、IL-17、Foxp3的熒光抗體后，采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定Th1、Th2、Th17、Treg的含量。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 化療4個(gè)周期后參照RECIST1.1[5]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，所有目標(biāo)病灶均消失、持續(xù)1個(gè)月以上為完全緩解（CR），所有病灶最大徑之和減少30%以上、持續(xù)1個(gè)月以上為部分緩解（PR），所有病灶最大徑之和減少不足30%或有增加但不超過(guò)20%、持續(xù)1個(gè)月以上為穩(wěn)定（SD），所有病灶最大徑之和增加20%以上或出現(xiàn)新病灶為進(jìn)展（PD）。按照（CR+PR）/總例數(shù)計(jì)算客觀有效率（OR）。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，2組患者間計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分析采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，分析采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者整體療效的比較 觀察組患者中CR、PR、SD、PD分別為1例、21例、15例、3例，OR為55.0%;對(duì)照組患者中CR、PR、SD、PD分別為0例、13例、17例、10例，OR為32.5%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，觀察組患者的OR明顯高于對(duì)照組，組間OR的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 2組患者血清腫瘤標(biāo)志物的比較 2組患者化療前的血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2組患者化療后的血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag含量均明顯低于化療前（P<0.05）且觀察組患者化療后的血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag含量明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 外周血免疫細(xì)胞的比較 2組患者化療前的外周血Th1、Th2、Th17、Treg含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者化療后的外周血Th1含量均明顯高于化療前，Th2、Th17、Treg含量均明顯低于化療前（P<0.05），對(duì)照組患者化療后的外周血Th1含量均明顯低于化療前，Th2、Th17、Treg含量均明顯高于化療前（P<0.05）且觀察組患者化療后的外周血Th1含量均明顯高于對(duì)照組，Th2、Th17、Treg含量均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 2組患者血清免疫細(xì)胞因子的比較 2組患者

化療前的血清IFN-γ、IL-4、IL-10、IL-17含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者化療后的血清IFN-γ含量均明顯高于化療前，IL-4、IL-10、IL-17含量均明顯低于化療前（P<0.05），對(duì)照組患者化療后的血清IFN-γ含量均明顯低于化療前，IL-4、IL-10、IL-17含量均明顯高于化療前（P<0.05）且觀察組患者化療后的血清IFN-γ含量均明顯高于對(duì)照組，IL-4、IL-10、IL-17含量均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

NSCLC是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，多數(shù)患者確診后已進(jìn)展至晚期，需要通過(guò)靜脈化療來(lái)殺滅癌細(xì)胞、延長(zhǎng)生存時(shí)間。雖然化療藥物對(duì)癌細(xì)胞的殺傷作用確切，但也會(huì)對(duì)正常組織臟器造成損傷并引起多種不良反應(yīng)，進(jìn)而影響化療依從性及化療效果。近年來(lái)，中醫(yī)藥物被越來(lái)越多的用于惡性腫瘤的治療，中藥不僅能夠調(diào)節(jié)機(jī)體功能、減輕化療過(guò)程中的不良反應(yīng)，還有多種中藥被證實(shí)具有直接的抗癌活性和免疫調(diào)節(jié)活性。根據(jù)中醫(yī)理論，肺為五臟六腑之“華蓋”且“肺為主氣之樞、脾為生氣之源”“脾為生痰之源、肺為貯痰之器”。在肺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，肺與脾存在生氣不足、水液失調(diào)，針對(duì)中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行健脾益氣能夠起到補(bǔ)益肺氣、除瘀化痰的功效[6]。本研究所采用的益氣除痰方包含半夏、枳實(shí)、人參、白術(shù)、茯苓、露蜂房等多味具有除痰消積、益氣健脾、利濕化濁功效的中藥[7-8]，已有相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，益氣除痰方對(duì)肺癌荷瘤大鼠的病灶生長(zhǎng)具有抑制作用，同時(shí)也能增強(qiáng)模型大鼠的抗腫瘤免疫應(yīng)答并通過(guò)免疫機(jī)制來(lái)殺傷癌細(xì)胞[4]。

本研究在晚期NSCLC患者接受TP方案化療的過(guò)程中給予益氣除痰方進(jìn)行輔助治療，旨在明確益氣除痰方用于晚期NSCLC臨床治療的價(jià)值。在化療前及化療后分別對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行影像學(xué)測(cè)量并判斷療效，接受益氣除痰方聯(lián)合TP方案化療的觀察組患者的OR明顯高于對(duì)照組。這一結(jié)果提示TP方案化療的基礎(chǔ)上給予益氣除痰方能夠改進(jìn)化療效果。在NSCLC病情發(fā)展變化的過(guò)程中，癌細(xì)胞本身能夠合成和分泌多種分子進(jìn)入血液循環(huán)，測(cè)定血液循環(huán)中相應(yīng)腫瘤標(biāo)志物的含量能夠反應(yīng)腫瘤負(fù)荷程度，而腫瘤標(biāo)志物的變化則能反應(yīng)抗腫瘤治療的效果。CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag是目前臨床上常用的NSCLC標(biāo)志物[9-10]，本研究對(duì)化療前后上述3種標(biāo)志物的分析發(fā)現(xiàn)：2組患者化療后的血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag含量均明顯降低且觀察組化療后的血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag含量低于對(duì)照組、腫瘤標(biāo)志物的降低趨勢(shì)較對(duì)照組更為顯著。以上腫瘤標(biāo)志物的分析結(jié)果表明常規(guī)TP方案化療對(duì)NSCLC具有殺傷作用、化療后腫瘤標(biāo)志物的分泌減少;而在TP方案化療的基礎(chǔ)上加用益氣除痰方能夠增強(qiáng)治療方案對(duì)NSCLC的殺傷作用、化療后腫瘤標(biāo)志物分泌的減少更為顯著，進(jìn)而也提示益氣除痰方具有抗腫瘤作用。

根據(jù)已有的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，益氣除痰方具有確切的免疫調(diào)節(jié)活性，能夠增強(qiáng)NSCLC模型大鼠的抗腫瘤免疫功能。在NSCLC的病情發(fā)展變化過(guò)程中，機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答異常所造成的免疫逃逸是重要的病理環(huán)節(jié)[11-12]。NSCLC患者抗腫瘤免疫應(yīng)答異常主要表現(xiàn)為Th1、Th2、Th17、Treg 4種CD4+T細(xì)胞亞群的紊亂，Th1細(xì)胞的功能受到抑制，而Th2、Th17、Treg細(xì)胞的功能增強(qiáng)[13-14]。Th1細(xì)胞亞群能夠分泌IFN-γ、IL-2、TNF-α等細(xì)胞因子，進(jìn)而通過(guò)介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答來(lái)殺傷、清除癌細(xì)胞[15-16];Th2細(xì)胞亞群分泌的IL-4、IL-5具有抑制Th1免疫應(yīng)答的效應(yīng)，能夠促進(jìn)癌細(xì)胞發(fā)生逃逸[17];Th17細(xì)胞亞群特異性分泌IL-17，該細(xì)胞因子具有刺激癌細(xì)胞遷移、浸潤(rùn)的作用，能夠促進(jìn)腫瘤病情進(jìn)展[18];Treg細(xì)胞亞群則是重要的抑制性細(xì)胞群，既能通過(guò)細(xì)胞本身的接觸抑制來(lái)削弱機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答，也能通過(guò)分泌抑制性細(xì)胞因子IL-10來(lái)抑制抗腫瘤免疫應(yīng)答[19-20]。本研究對(duì)化療前后CD4+T細(xì)胞亞群的分析結(jié)果顯示：觀察組患者化療后的外周血Th1含量及血清IFN-γ含量均明顯高于化療前，外周血Th2、Th17、Treg含量及血清IL-4、IL-10、IL-17含量均明顯低于化療前;對(duì)照組患者化療后的外周血Th1含量及血清IFN-γ含量均明顯低于化療前，外周血Th2、Th17、Treg含量及血清IL-4、IL-10、IL-17含量均明顯高于化療前。這一結(jié)果表明常規(guī)TP方案化療能夠加重晚期NSCLC患者體內(nèi)CD4+T細(xì)胞亞群的紊亂，Th1細(xì)胞受抑制以及Th2、Th17、Treg細(xì)胞增強(qiáng)的病理狀況進(jìn)一步加重;而在TP方案化療的基礎(chǔ)上加用益氣除痰方能夠調(diào)節(jié)CD4+T細(xì)胞亞群，增強(qiáng)Th1細(xì)胞功能并抑制及Th2、Th17、Treg細(xì)胞功能，進(jìn)而使機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答增強(qiáng)。

綜上所述，益氣除痰方聯(lián)合靜脈化療治療晚期NSCLC能夠改進(jìn)療效、增強(qiáng)治療方案對(duì)NSCLC的殺傷作用、化療后腫瘤標(biāo)志物分泌的減少更為顯著，同時(shí)也能調(diào)節(jié)CD4+T細(xì)胞亞群并增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答。本次研究受限于納入病例數(shù)較少，可能對(duì)數(shù)據(jù)產(chǎn)生一定偏倚，有待后續(xù)大樣本研究進(jìn)一步展開并明確該治療方案的效果。

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（2018-11-28收稿 責(zé)任編輯：王明）