王英浩 王玲玲 左政

摘要 乳腺癌手術(shù)后化療疲勞是困擾癌癥患者的臨床癥狀之一，并且嚴(yán)重的影響患者的生命質(zhì)量。中醫(yī)療法在這方面具有不良反應(yīng)少、更加安全、患者依從性高、應(yīng)用前景較為廣闊的特點(diǎn)，近幾年來(lái)中醫(yī)在癌癥術(shù)后化療疲勞的治療中逐漸深入研究，且更多的受到關(guān)注，本文通過(guò)收集和整理維普、知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed和Cochrane Library等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)文獻(xiàn)，綜述了近10年來(lái)國(guó)內(nèi)外運(yùn)用中醫(yī)干預(yù)癌癥術(shù)后化療疲勞基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)展，客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)治療該病的有效性，并初步分析治療的作用機(jī)制;同時(shí)指出臨床研究中存在的相關(guān)問(wèn)題，有待進(jìn)一步規(guī)范與今后研究。

關(guān)鍵詞 化療后疲勞;乳腺癌;手術(shù);中醫(yī)臨床;文獻(xiàn)

Abstract Postoperative chemotherapy-induced fatigue in breast cancer patients is one of the clinical symptoms bothering cancer patients，and seriously affects the quality of life of the patients.Therapy of traditional Chinese medicine（TCM）in this area has characteristics like little side effects，higher security and patient compliance，and relatively broad application prospect.In recent years，the treatment of TCM in postoperative chemotherapy-induced fatigue has been gradually and deeply studied with more attention being paid to.In this paper，by collecting and sorting related literature at home and abroad in the VIP，CNKI，Wanfang，PubMed and Cochrane Library databases，basic and clinical research progress at home and abroad in recent 10 years on TCM intervention for postoperative chemotherapy-induced fatigue is reviewed，and an objective evaluation of the effectiveness of TCM treatment of the disease，and a preliminary analysis of the mechanism of action of the treatment are performed; at the same time，it points out the problems existing in clinical research，which need to be further standardized and studied in the future.

Key Words Postoperative-chemotherapy-induced fatigue; Breast cancer; Surgery; Clinic of traditional Chinese medicine; Literature

中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.010

乳腺癌（Breast Cancer）全世界婦科常見(jiàn)的，也是發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。它是一種高度異質(zhì)性的疾病，一些乳腺癌的病變較為緩慢，而且預(yù)后較為良好。但是另一些則是具有高度侵襲性的癌性病變，這一類癌性病變會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生命的威脅，而且預(yù)后較差[2]。乳腺癌在國(guó)內(nèi)外有多種分型，在我國(guó)常常將乳腺癌劃分為：非浸潤(rùn)型乳腺癌、浸潤(rùn)性特殊乳腺癌、浸潤(rùn)性非特殊乳腺癌。其中浸潤(rùn)性非特殊乳腺癌是臨床上最常見(jiàn)的類型，占80%，該類型分化較低，預(yù)后較差[3]。乳腺癌歸于中醫(yī)學(xué)“乳巖”的范疇，患者多因情志失調(diào)、飲食失節(jié)、沖任不調(diào)或患者先天稟賦不足，平時(shí)氣血虛弱時(shí)突感毒邪之氣，阻遏經(jīng)絡(luò)繼發(fā)乳巖，臨床上中醫(yī)治療主要采用扶正固本，驅(qū)邪抗癌，注重調(diào)理肝脾治療為原則[4]。

1 乳腺癌術(shù)后化療疲勞

乳腺癌術(shù)后化療疲勞是目前乳腺癌患者在化療中最容易出現(xiàn)也是最難以解決的癥狀之一。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，78%化療患者和65%晚期腫瘤患者都會(huì)出現(xiàn)疲勞[5]。2018年美國(guó)國(guó)立綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）將疲勞定義為：是患者在經(jīng)歷腫瘤及在治療腫瘤過(guò)程中所出現(xiàn)的主觀感受，臨床癥狀表現(xiàn)為精力疲乏，情緒低落，認(rèn)知能力下降，興趣喪失，無(wú)法從事原先可以勝任的工作，且疲勞程度與活動(dòng)情況不相關(guān)，與癌癥及癌癥治療手段密切相關(guān)，而患者經(jīng)充足睡眠及休息后疲勞仍無(wú)法緩解的癥狀[6]。引起疲勞的機(jī)制現(xiàn)在目前尚未被發(fā)現(xiàn)，但是相關(guān)研究表明，疲勞是腫瘤患者的生理、心理甚至和患者所處的社會(huì)地位，社會(huì)因素等多重因素造成的[7]。然而，近年來(lái)隨著人們對(duì)疲勞的逐漸重視，也開(kāi)始對(duì)引起疲勞的作用機(jī)制不斷地深入研究，具體認(rèn)識(shí)主要表現(xiàn)在：腫瘤治療，內(nèi)分泌因素，炎性反應(yīng)以及癌癥患者心理和睡眠質(zhì)量上[8]。目前比較認(rèn)可癌癥化療后出現(xiàn)疲勞的提議生物和遺傳機(jī)制包括細(xì)胞因子失調(diào)，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）功能異常，五羥色氨酸（5-HT）的神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，晝夜節(jié)律的破壞，在三磷酸腺苷的改變（ATP）和肌代謝和迷走神經(jīng)傳入激活[9]。Wood等[10]發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者在化療過(guò)程中出現(xiàn)的食欲減退，惡心嘔吐，疼痛及疲乏與細(xì)胞因子IL-1、TNF-α具有相關(guān)性。化療后疲勞屬于中醫(yī)學(xué)中的“虛勞”范疇，本病是以臟腑虧損，氣血陰陽(yáng)虛衰，久虛不復(fù)而成勞為主要病機(jī)，以人體五臟為虛的主要表現(xiàn)的多種慢性證候總稱。“虛勞”一詞最早見(jiàn)于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，將虛勞分為陰虛，陽(yáng)虛，以及陰陽(yáng)兩虛，重在溫補(bǔ)脾腎?！吨T病源候論·虛勞病諸侯》中將五勞七傷作偽虛勞病因。明·汪綺石《理虛元鑒》對(duì)虛勞進(jìn)行了更加詳細(xì)的闡述。而現(xiàn)代中醫(yī)研究也發(fā)現(xiàn)虛勞病的患者是因大病邪氣過(guò)剩，臟器損傷，耗傷氣血陰陽(yáng)，久病遷延，機(jī)體日久不愈，病情變深，傷及五臟，可演變成虛勞[11]，任黎萍[12]將乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)疲勞患者分為脾胃虛弱、氣血虧虛、氣陰兩虛、肝氣郁滯證。章璐等[13]將癌癥患者出現(xiàn)疲勞分為臟腑虧虛、氣血不足、陰虛火旺、陰陽(yáng)失調(diào)、痰濕凝聚、氣滯血瘀5個(gè)證型。王瀟等[14]將乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)疲勞患者分為肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、脾腎兩虛證，并治以“調(diào)“代“補(bǔ)”之法進(jìn)行治療。

2 中藥治療

研究發(fā)現(xiàn)[15-16]中醫(yī)中藥在對(duì)手術(shù)后，放療的恢復(fù)階段或化療階段的惡性腫瘤患者出現(xiàn)疲勞上是有效果的，根據(jù)不同的證型，運(yùn)用不同的中藥緩解患者疲勞的程度，從而可以提高患者對(duì)化療的耐受程度，以及提高患者生命質(zhì)量。

周旭東[17]等人運(yùn)用益氣健脾疏肝湯結(jié)合心理干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)的焦慮，抑郁以及疲勞等癥狀。Barton，DL等[18]做了一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，將患者分為3組，分別用西洋參750、1 000、2 000 mg/d或者安慰劑來(lái)觀察西洋參是否能減輕腫瘤患者的疲勞程度，結(jié)果證實(shí)在1 000和2 000 mg/d組，患者的疲勞能夠得到改善，并且患者并沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)。蔣紅妹[19]在臨床上運(yùn)用益氣養(yǎng)血扶正祛邪聯(lián)合化療開(kāi)展一個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)照組一般常規(guī)治療，而觀察組在常規(guī)化療基礎(chǔ)上運(yùn)用中藥黃芪、黨參、靈芝、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、枸杞子、人參、黃精、熟地黃、穿心蓮、甘草進(jìn)行比較治療觀察，最后發(fā)現(xiàn)中藥能改善患者疲勞程度。李娜[20]等運(yùn)用臨床觀察方法，將73例疲勞患者隨機(jī)分為觀察組37例和對(duì)照組36例，對(duì)照組常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方阿膠漿，最后證實(shí)復(fù)方阿膠漿能夠改善化療后患者所出現(xiàn)的疲勞癥狀。李軍[21]選取45例乳腺癌患者分為對(duì)照組及觀察組，觀察組在患者化療第四天開(kāi)始服用補(bǔ)中益氣丸，療程結(jié)束后，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)論提示補(bǔ)中益氣丸可以改善乳腺癌患者疲勞癥狀，使患者提高生命質(zhì)量。顧葉春等[22]采用參附注射液，聯(lián)合常規(guī)化療方法治療晚期癌癥患者的疲勞，與對(duì)照組比較，觀察組的患者疲勞緩解程度要比對(duì)照組有效，不僅能緩解癌癥患者的疲勞程度，而且還有利于改善貧血，恢復(fù)部分的免疫指標(biāo)。另有研究顯示參芪注射液，參麥注射液，薯蕷丸治療化療后出現(xiàn)疲勞患者也有一定的作用[23-25]。

3 中醫(yī)艾灸

艾灸是用艾葉制成的材料，點(diǎn)燃后利用艾熱產(chǎn)生的溫度刺激人體穴位，從而起到溫經(jīng)散寒、扶陽(yáng)固脫、益氣補(bǔ)虛的作用。有研究表明，關(guān)元、氣海穴位艾灸可有效調(diào)節(jié)虛勞患者臟腑功能及新陳代謝，從而改善疲勞程度[26]。

于蕾等[27]選取氣海，關(guān)元，中脘，神闕，足三里，命門穴對(duì)化療期間出現(xiàn)疲勞的腫瘤患者實(shí)施艾灸干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照臨床觀察，最后得出結(jié)論艾灸能夠有效的緩解疲勞程度，且提高患者的生命質(zhì)量。李靜等[28]運(yùn)用艾灸關(guān)元穴干預(yù)晚期乳腺癌出現(xiàn)疲勞的患者，選取病例168人，并設(shè)定3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別為干預(yù)前1 d、干預(yù)2周、干預(yù)1個(gè)月進(jìn)行記錄分析，最后得出了艾灸可以顯著改善晚期乳腺癌患者的疲勞指數(shù)。盧璐等[29]入組60例乳腺癌化療后出現(xiàn)氣虛型疲勞患者。對(duì)照組一般常規(guī)治療，觀察組化療期間用雷火灸灸，每天灸1次，共觀察14 d，結(jié)果表明觀察組的總有效率為83.3%，對(duì)照組的總有效率為36.7%。雷火灸能夠改善乳腺癌患者的疲勞指數(shù)。江淑聘[30]運(yùn)用四花灸法干預(yù)晚期乳腺癌化療后出現(xiàn)疲勞的患者，將70例患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上選取膽俞，膈俞用四花灸法艾灸。結(jié)果顯示四花灸法可以明顯的提高機(jī)體免疫力和機(jī)體修復(fù)能力，改善患者全身癥狀，從而改善患者的疲勞程度，提高治療效果及生命質(zhì)量。

4 中醫(yī)針刺

針刺是中醫(yī)自古以來(lái)治病的重要手段之一，通過(guò)針灸針刺入穴位，運(yùn)用行針手法來(lái)對(duì)人體的穴位施以補(bǔ)瀉，從而對(duì)人體的經(jīng)脈進(jìn)行調(diào)節(jié)。《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈者，所以決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”?？梢?jiàn)經(jīng)絡(luò)具有調(diào)節(jié)人體生理病理功能和促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的作用。針刺經(jīng)絡(luò)腧穴后，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽(yáng)的作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，針灸中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴位可以對(duì)婦科腫瘤出現(xiàn)癌因性疲勞的患者具有調(diào)衡陰陽(yáng)，增強(qiáng)免疫從而改善化療患者疲勞的作用[31]。

周猜等[32]將64例疲勞患者分為觀察組32人，常規(guī)組32人。常規(guī)組采用一般治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上用疲三針（四神針、內(nèi)關(guān)、足三里），隔天針刺1次，30 min/次，15次為1個(gè)療程，最后觀察到疲三針能在臨床上有效的減輕患者疲勞癥狀。陳軍等[33]將60例疲勞患者分為觀察組和對(duì)照組各為30例。對(duì)照組一般常規(guī)治療，針刺觀察組選取百會(huì)、神門、關(guān)元、絕骨、三陰交、足三里、血海，1次/d，10 d為1個(gè)療程，療程間隔2 d，共治療2個(gè)療程。療程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)觀察組改善疲勞狀況優(yōu)于對(duì)照組。蘇雅等[34]將60例疲勞患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組選取太溪、懸鐘、足三里、血海、氣海、關(guān)元進(jìn)行針刺，留針30 min，每15 min行針1次，1次/d，共治療14 d。對(duì)照組一般常規(guī)治療，共治療14 d。最后結(jié)論為針刺可以改善疲勞癥狀，調(diào)整氣血陰陽(yáng)平衡，增加機(jī)體免疫力，改善生命質(zhì)量。王瑜等[35]主穴選取脾俞、胃俞、足三里。配穴頭暈乏力選取中脘、關(guān)元、氣海、膈俞，失眠多夢(mèng)選神門、三陰交，腹脹便秘加大腸俞，腹瀉加上巨虛，公孫。操作方法：進(jìn)針得氣后，平補(bǔ)平瀉，間隔5 min行針1次，每次行針2 min，留針30 min，1次/d，7 d為1個(gè)療程。并且觀察組選取足三里艾灸，艾灸1 h/d，7 d為1個(gè)療程。對(duì)照組使用歐貝、胃復(fù)安、地塞米松、強(qiáng)力升白4片，3次/d，7 d為1個(gè)療程。經(jīng)過(guò)治療后對(duì)照組和觀察組的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。Molassiontis A等[36]將302名乳腺癌出現(xiàn)疲勞的患者按1：3的比例隨機(jī)分為常規(guī)觀察組（75例）和針刺組（227例），針刺組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上選3組穴位，治療1次/周，連續(xù)6周。記錄評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)為0、6、10、18周。結(jié)果顯示，觀察組的患者在緩解疲勞程度，改善生命質(zhì)量得分高于對(duì)照組，證實(shí)了針刺是改善患者疲勞的有效方法。相關(guān)研究認(rèn)為[37-38]針灸作為一種流行的輔助療法在改善患者的疲勞程度方面有較大的潛力和優(yōu)勢(shì)，通過(guò)刺激“能量點(diǎn)”來(lái)緩解疲勞，該方法能較好的為化療后出現(xiàn)疲勞患者的提供良好的生命質(zhì)量。

5 中醫(yī)其他療法

除上述療法外，中醫(yī)其他干預(yù)疲勞的方法還有推拿、耳穴貼壓、中藥足浴和八段錦、穴位埋線、中醫(yī)情志護(hù)理等方法。推拿治療可促使人體氣血恢復(fù)，緩解疲勞，緩解肌肉疼痛及活動(dòng)障礙等不適。

李雁林等[39]以背部督脈、膀胱經(jīng)以及陽(yáng)明經(jīng)為主，按揉頭面、腰背、四肢的順序進(jìn)行推拿治療，通過(guò)緩解疲勞患者的肌肉，主觀疲勞，調(diào)節(jié)心理的狀態(tài)，來(lái)逐步改善患者的生命質(zhì)量。楊淑萍[40]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)穴位推拿結(jié)合有氧康復(fù)操可以有效的緩解疲勞的臨床癥狀（P<0.05）。余蘭芳等[41]探討耳穴貼壓療法對(duì)乳腺癌術(shù)后化療疲勞患者的干預(yù)效果，選取肝、脾、胃、神門、內(nèi)分泌耳穴為主穴，每天按壓4～6次，3～5 min/次，兩耳交替進(jìn)行，15 d為1個(gè)療程。結(jié)果表明觀察組的疲勞較對(duì)照組的明顯改善，患者的各項(xiàng)生命質(zhì)量有明顯的提高。徐永萍等[42]探討益氣中藥足浴治療乳腺癌化療后患者疲勞的臨床觀察。將55例乳腺癌患者分為觀察組（28例）和對(duì)照組（27例），觀察組在化療基礎(chǔ)上選取益氣中藥，煎后加水1 000 mL，溫度：37～42 ℃，每晚泡1次，30 min/次，21 d為1個(gè)療程，連用2周期，對(duì)照組在化療基礎(chǔ)上常規(guī)治療。結(jié)果表明觀察組的患者疲勞緩解程度高于對(duì)照組。說(shuō)明益氣中藥足浴能有效改善患者疲勞的癥狀，進(jìn)而提高生命質(zhì)量。王紹彬[43]選取乳腺癌患者84例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。實(shí)施乳腺癌常規(guī)護(hù)理和中醫(yī)特色治療護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)情志護(hù)理，采用面對(duì)面，一對(duì)一的方式，通過(guò)音樂(lè)，穴位按摩，藥療冥想，自我表達(dá)的手段來(lái)幫助出現(xiàn)疲勞的患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組疲勞患者生命質(zhì)量要高于對(duì)照組。表明中醫(yī)情志干預(yù)能緩解疲勞患者的程度，改善患者不良情緒，維持患者的正常生活。修閩寧[44]探討八段錦對(duì)50例腫瘤化療患者疲勞的干預(yù)效果，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予八段錦運(yùn)動(dòng)干預(yù)，2次/d，30 min/次，持續(xù)八周為1個(gè)療程進(jìn)行評(píng)估，最后發(fā)現(xiàn)觀察組的疲勞值要低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。謝潔蕓等[45]觀察穴位埋線對(duì)60例癌癥患者疲勞的臨床療效，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)方法治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上對(duì)雙側(cè)足三里、關(guān)元、氣海埋線治療，每周1次，共埋線2次，觀察14 d。2組治療后KPS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明埋線治療可以改善化療后出現(xiàn)疲勞患者的癥狀。

6 討論

總結(jié)來(lái)看，自古代以來(lái)中醫(yī)雖然沒(méi)有化療后疲勞這個(gè)病名，但從癥狀、證型、甚至病因來(lái)說(shuō)與中醫(yī)的“虛勞”病相似，凡是多種慢性虛弱性疾病以臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛為主要表現(xiàn)的病證，均屬于本病癥的范圍，西醫(yī)學(xué)中多個(gè)系統(tǒng)的多種慢性消耗性和功能衰退性疾病，出現(xiàn)類似虛勞的臨床表現(xiàn)時(shí)，均可以參考“虛勞病”辨證[9]。中醫(yī)在治療該病的發(fā)展也出現(xiàn)了較大的進(jìn)步，在緩解乳腺癌化療后患者疲勞上越來(lái)越發(fā)揮著重要作用。近年來(lái)，中醫(yī)在探索該病更佳的臨床研究方案中，出現(xiàn)了多種療法的聯(lián)合運(yùn)用。體現(xiàn)在例如：復(fù)方中藥、針灸、穴位埋線的聯(lián)合使用，其具有不良反應(yīng)小、安全性高、患者依從性高，所以應(yīng)用前景較為廣闊。但我們也要看到，中醫(yī)在緩解化療后疲勞的機(jī)制尚不明確，且臨床試驗(yàn)大多還是以臨床觀察為主，且較缺乏大樣本，多中心，以及缺乏具有前瞻性的臨床研究，且中醫(yī)采用安全評(píng)價(jià)量表的可行性還有待提高。

隨著大數(shù)據(jù)和人工智能時(shí)代的到來(lái)，中醫(yī)可以在確保自身持續(xù)的發(fā)展上，與大數(shù)據(jù)和人工智能相結(jié)合，以更好、更快、更優(yōu)的方式來(lái)進(jìn)行臨床研究，并在臨床研究時(shí)，采用大樣本，多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，嚴(yán)格公平的執(zhí)行臨床隨機(jī)對(duì)照的研究，更加深入的研究乳腺癌化療后疲勞這一不良反應(yīng)，得出實(shí)驗(yàn)結(jié)論，從而制定精準(zhǔn)、確切的臨床治療方案。這樣才是以后中醫(yī)科研的臨床發(fā)展方向，為患者解決疾病所帶來(lái)的痛苦。

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（2019-06-15收稿 責(zé)任編輯：徐穎）