吳天科

【摘要】目的：探討肝移植手術(shù)后引起肺部感染的因素和圍手術(shù)期護(hù)理措施。方法：對我院50例肝移植患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對可能引起肺部感染的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多元回歸分析和單因素t檢驗(yàn)分析。結(jié)果：50例肝移植患者中有15例發(fā)生肺部感染。單因素分析p<0.05因素包括：凝血酶原時間、血小板計(jì)數(shù)值、術(shù)后膽紅素值、ICU治療時間、術(shù)后使用呼吸機(jī)時間、無肝期時間、手術(shù)時間、術(shù)中輸血量，進(jìn)行以上因素的logistic多元回歸分析，P<0.05因素包括：凝血酶原時間、術(shù)后呼吸機(jī)使用天數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中輸血量。結(jié)論：引起術(shù)后肺部感染的主要因素包括凝血酶原值延長、術(shù)后使用呼吸機(jī)時間過長、無肝期過長、手術(shù)時間長、術(shù)中輸血量大。

關(guān)鍵詞：肝移植;肺部感染;護(hù)理

1資料和方法

1.1臨床資料對我院2013年9月-2016年9月收治50例肝臟移植患者進(jìn)行分析，包括10例女患者、40例男患者。術(shù)前有34例診斷為原發(fā)性肝癌、9例乙肝肝硬化失代償、2例肝豆?fàn)詈俗冃浴?例肝門膽管癌、3例其他疾病。50例患者中15例發(fā)生肺部感染，2例死亡。

1.2方法對可能引發(fā)肝部感染的因素進(jìn)行分析：ICU監(jiān)護(hù)時間、術(shù)后各項(xiàng)臨床生化指標(biāo)（凝血酶原時間、血紅蛋白、白蛋白、血清總膽紅素）、術(shù)后呼吸機(jī)使用時間、無肝期時間、手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、術(shù)前評分、術(shù)前診斷。進(jìn)行所有資料的卡方檢驗(yàn)和單因素t檢驗(yàn)分析，對具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性因素進(jìn)行篩選，運(yùn)用多因素logistic多元回歸分析篩選出因素。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀：呼吸困難、咳痰、咳嗽、發(fā)熱，或伴有低氧血癥。體征：一側(cè)肺或雙肺可見干、濕羅音。x線胸片檢查：滲出性病變、肺紋理增粗，或伴有胸腔積液。檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或增高，即可判斷為肺部感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSSl6.0軟件處理分析所有數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，運(yùn)用單因素t檢驗(yàn)，用chi-sqare test技術(shù)資料。采用Logistic多元回歸分析法進(jìn)行相關(guān)分析，P<0.05時存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

50例肝移植患者中15例發(fā)生肺部感染，14例患者治愈、1例患者死亡，感染率為30.52%、死亡率為6.7%。進(jìn)行可能引發(fā)肺部感染因素的單因素統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)P<0.05指標(biāo)包括凝血酶原時間、轉(zhuǎn)氨酶ALT、血小板計(jì)數(shù)、術(shù)后72小時膽紅素、ICU治療時間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時間、無肝期、手術(shù)時間、術(shù)中輸血量。進(jìn)行具有顯著意義因素的Logistic多元回歸分析，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素包括：凝血酶原值、術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、使用呼吸機(jī)時間。

3討論

肺部感染是患者肝移植手術(shù)后的常見并發(fā)癥，不僅會降低肝移植手術(shù)成功率，嚴(yán)重者還會造成患者死亡，所以肝移植術(shù)后醫(yī)護(hù)人員重要任務(wù)之一就是預(yù)防肺部感染危險因素。雖然肝移植手術(shù)后容易出現(xiàn)肺部感染，但如果醫(yī)護(hù)人員能夠依據(jù)患者特點(diǎn)采取針對性的護(hù)理措施，能夠有效降低肝移植手術(shù)后肺部感染發(fā)生率。肝移植手術(shù)后引發(fā)肺部感染因素和護(hù)理措施包括：

3.1肝移植手術(shù)后引發(fā)肺部感染的因素

3.1.1全身因素患有肝臟疾病病人肝功能會大幅下降，通常術(shù)前就會出現(xiàn)全身營養(yǎng)不良問題，包括白細(xì)胞減少、嚴(yán)重貧血、免疫球蛋白缺乏、血清補(bǔ)體缺乏、低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血等，加之手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷和術(shù)后大量使用免疫抑制劑，病人免疫功能非常低。在這種情況下，真菌和條件致病菌經(jīng)常會成為主要感染菌種。圍術(shù)期廣譜抗生素會被大量使用，出現(xiàn)機(jī)體菌群失調(diào)、滋生真菌和條件病菌，同時肝臟解毒功能較弱，肝內(nèi)病原微生物和毒性物質(zhì)無法減毒，造成肺部和其他器官出現(xiàn)感染。

3.1.2局部因素術(shù)后早期體液平衡失調(diào)、呼吸道機(jī)械性通氣、術(shù)中失血、長時間手術(shù)因引發(fā)肺局部水腫充血。如果患者術(shù)前具有較長吸煙史，肺巨噬細(xì)胞和呼吸道粘膜上皮屏障作用會下降，纖毛活動受到抑制而造成器官痙攣和腺體分泌，使通氣功能受到嚴(yán)重影響，此時若在受到病原菌侵襲或機(jī)械損傷，極易出現(xiàn)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。

3.1.3外源性感染因素引發(fā)肺部感染主要危險因素時醫(yī)源性感染，研究中發(fā)現(xiàn)如果患者機(jī)械通氣時間超過48小時，那么其發(fā)生肺部感染的概率就會大幅增加。術(shù)后機(jī)械通氣和氣管插管會損傷氣道，進(jìn)而影響氣道正常防御功能，增大肺部感染概率。增加術(shù)后并發(fā)癥因素還包括術(shù)中輸血量過多和長時間手術(shù)，機(jī)體正常功能會受到手術(shù)創(chuàng)傷干擾，時間越長心率失常、休克發(fā)生率越高，發(fā)生肺、心臟等器官并發(fā)癥概率就會增加。同時造成肺部感染的重要因素就是空氣中病院微生物，無菌操作不規(guī)范、器械消毒不合格都會引發(fā)醫(yī)源性感染。

3.2預(yù)防肺部感染的護(hù)理措施

3.2.1改善病人身體情況，增加免疫力術(shù)前應(yīng)當(dāng)改變患者低蛋白血癥、凝血功能障礙等營養(yǎng)不良情況，降低輸血量和出血量;術(shù)中和術(shù)后依據(jù)肺動脈楔壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果補(bǔ)液，避免肺水腫和心衰的發(fā)生。患者術(shù)后胃腸功能還未恢復(fù)，應(yīng)當(dāng)在禁食的同時給予靜脈內(nèi)營養(yǎng)，包括維生素、白蛋白等，對導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行無菌護(hù)理。胃腸功能恢復(fù)的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行高糖、高維生素、低脂飲食，避免高氮和高熱量，但給予能量應(yīng)當(dāng)充足，保證機(jī)體抵抗力的增加。應(yīng)依據(jù)患者情況給予丙種球蛋白、護(hù)肝藥物、血漿，使肌體營養(yǎng)狀況和機(jī)體免疫功能得到改善。

3.2.2強(qiáng)化保護(hù)性隔離、阻斷傳播途徑患者病房應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行通風(fēng)，并使用紫外線進(jìn)行消毒殺菌。嚴(yán)格進(jìn)行吸引器、濕化瓶、霧化器、人工呼吸機(jī)的消毒，盡可能使用一次性氣管導(dǎo)管、氣管插管、鼻塞、鼻導(dǎo)管、給氧面罩、吸痰管，避免發(fā)生肺部感染。對探視人員進(jìn)行嚴(yán)格限制，未著帽子、口罩、隔離衣者不可進(jìn)入。嚴(yán)格依據(jù)無菌操作原則進(jìn)行侵入性診斷操作和引流管、患者傷口的護(hù)理，避免發(fā)生感染。

3.2.3感染的預(yù)防和檢測圍手術(shù)期應(yīng)科學(xué)使用廣譜抗生素，預(yù)防發(fā)生全身感染。對病人是否存在呼吸困難、咳痰、咳嗽、發(fā)熱進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，定期進(jìn)行x線檢查以盡早發(fā)現(xiàn)前期感染癥狀。出現(xiàn)感染后有效把握用藥指征、避免濫用廣譜抗生素，依據(jù)尿液培養(yǎng)、膽汁、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。

3.2.4強(qiáng)化呼吸道管理在呼吸機(jī)治療期間需嚴(yán)格進(jìn)行吸痰操作，呼吸機(jī)應(yīng)具備空氣過濾功能，定期進(jìn)行氣道濕化的同時清除冷凝水。患者清醒后，其自主呼吸功能將逐漸恢復(fù)，此時應(yīng)根據(jù)情況盡早將氣管插管拔除。同時引導(dǎo)患者正確咳嗽排痰，并定期為其拍背翻身，痰液不易咳出時可霧化吸入，確保呼吸道通暢。