首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)疾病中心副主任兼神經(jīng)內(nèi)科副主任，神經(jīng)病學教研室主任，首都醫(yī)科大學神經(jīng)病學系副主任，主任醫(yī)師，教授，神經(jīng)病學博士，美國邁阿密大學醫(yī)學院腦血管病中心博士后，神經(jīng)病學博士生導師?，F(xiàn)任中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)生化學組副組長、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科專家委員會委員、北京醫(yī)學會神經(jīng)病學分會常委等社會任職。擅長腦血管疾病、動脈狹窄、頭暈、暈厥、頭痛及睡眠障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治。

門診時間：周一上午

腦梗死，是很多人談之變色的一種疾病，當由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應發(fā)生障礙，腦組織出現(xiàn)缺血缺氧性病變壞死，進而便會產(chǎn)生臨床上對應的一系列神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，十分危重。除了直接引起的休克、死亡，腦梗死導致的偏癱等后遺癥更是極大地損害著患者、患者家庭的生活質(zhì)量。

除了預防，腦梗死的急救非常重要。“黃金3小時”是我們經(jīng)常聽聞的腦梗急救時間窗，意思是指超過這個時間，溶栓治療的風險將大大增加，所以務必爭取在3小時之內(nèi)將患者送至醫(yī)院急診溶栓，有很大的概率能挽救患者的生命和改善預后。來自首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的張擁波主任向我們分享了兩個案例：71歲的王爺爺曾在午休時突發(fā)腦梗死，所幸在1小時左右就被送至醫(yī)院，急診溶栓治療后病情得到了有效控制，患者現(xiàn)在恢復得很好，語言、行動能力幾乎未受損害。而另一位77歲的奶奶卻沒有這么幸運，也是在突發(fā)腦梗死后緊急送醫(yī)，發(fā)病后1小時40分鐘就接受了救治，但留下了嚴重的后遺癥，生活基本不能自理，造成了極大的不幸。

這兩個案例中，患者都在3小時的急救窗口內(nèi)被送至醫(yī)院開展了溶栓治療，為何一個恢復得近似常人，另一患者卻留下了嚴重的肢體、語言殘疾？是說明“黃金3小時”并不能保證患者避免死亡或殘疾的命運嗎？“黃金3小時”究竟拯救的是什么？張主任為我們一一作了解答。

張主任告訴我們，很多人都有這樣的一個認識：時間就是大腦，腦梗死的治療與預后由送醫(yī)時間決定。這其實是一個誤區(qū)。腦梗死患者的治療情況與預后并不僅僅由送醫(yī)時間決定。

腦梗死發(fā)生的時候，梗死灶中心的腦細胞通常會在4～30分鐘內(nèi)就完全死亡，再也無法修復。所以“黃金3小時”搶救的并不是梗死灶中的細胞，而是為了防止梗死區(qū)域的繼續(xù)擴大，帶來更多腦細胞和腦組織的損傷。如果及時送醫(yī)開展溶栓治療，便有機會將梗死灶控制在較小的范圍，救下更多健康的腦組織，從而挽救患者的生命，改善患者的預后。

圖中橙紅色的就是死亡腦細胞所在的梗死中心，而周圍的藍色則是正在逐漸擴大的腦梗死區(qū)域。這個不斷擴大的周圍區(qū)域叫作缺血半暗帶。缺血半暗帶的位置和血流供應情況，決定了腦梗病人的致殘和致死概率。所以患者的救治情況與梗死灶的位置以及患處的血流情況密切相關(guān)。

腦組織的供血并不全由大中血管完成，很多細小血管組成的側(cè)支循環(huán)也參與供血。當腦梗死發(fā)生，較大的腦血管被堵死后，側(cè)支循環(huán)仍能為缺血區(qū)域供應部分血液。如果患者的側(cè)支循環(huán)十分豐富，能夠供應的血液比較多，那腦組織缺血壞死的情況便不會那么嚴重，梗死灶的擴大也會慢一些。這就擴大了患者的急救時間窗。張主任告訴我們，部分患者預后較好的原因便在于此，對于部分側(cè)支循環(huán)豐富的患者來說，他的黃金時間可能不止3小時。

另一決定腦梗死患者生死和預后的因素便是梗死灶的位置。梗死灶中的細胞往往30分鐘內(nèi)就死亡且無法修復，這種損傷十分直接、迅速。如果梗死灶直接位于腦干，那便會在短時間內(nèi)造成腦干損傷，腦干上連大腦下連脊髓，同時還是呼吸中樞之所在，腦干損傷的患者極易因呼吸循環(huán)衰竭、心跳驟停而死亡。張主任告訴我們，如果患者腦梗死的位置發(fā)生在腦干，即便迅速到達醫(yī)院，其死亡的風險仍非常高。

【專家提醒】腦梗死后的“黃金3小時”不能挽救所有患者的生命。但3小時內(nèi)溶血栓治療缺血性腦卒中獲益是風險的10倍，每治療100位腦?；颊呒s有32位是獲益的，但是3位可能是非常危險的，仍有致殘甚至死亡的風險?？傊皶r送醫(yī)是必要的，但不是決定患者預后的唯一因素。

當患者出現(xiàn)腦梗死后，往往上演的是一場“生死闖關(guān)”。張主任告訴我們，患者和家屬必須闖過三道關(guān)卡，才有可能挽救患者的生命。

第一關(guān)：早期識別，及時送醫(yī)

救治的前提是發(fā)現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生腦梗死非常重要。張主任向我們推薦了非常簡便有效的“120腦梗判斷法”，可以在1分鐘左右迅速識別患者是否出現(xiàn)了腦梗征兆。

【120腦梗判斷法】

看（1）：看面紋是否對稱。有的人嘴巴歪了，說明出現(xiàn)問題了。

抬（2）：手抬測試。雙手抬起來就放下，或者拿個東西就掉下來，支撐不住說明出現(xiàn)問題了。

聆聽（0）：語言功能測試。說話不利索或者大舌頭，說明出現(xiàn)問題了。

【專家提醒】這三個方面任何一個出現(xiàn)問題都應該快速去醫(yī)院。

當然還有其他典型特點，比如突然眼睛一側(cè)看不見、視物重影、視野缺損，或是突然頭暈、惡心、嘔吐，也要快速撥打120。

第二關(guān)：靜脈溶栓

腦梗死發(fā)生后，為了爭分奪秒地防止腦梗死區(qū)域擴大帶來更多腦細胞和腦組織的損傷，一定要盡快到醫(yī)院檢查確定是不是缺血性腦血管病，排除出血后就要盡快在時間窗內(nèi)開展靜脈溶栓。

目前，臨床上搶救缺血半暗帶最為有效的途徑之一就是靜脈溶栓。但靜脈溶栓并不是萬能的，靜脈溶栓是全身用藥，會大大增加出血的風險，所以靜脈溶栓一般只能進行一次。而如果本就有腦出血的患者，或是近期接受過大手術(shù)、消化道潰瘍、泌尿道出血、皮膚黏膜出血的患者，則無法接受這項治療。

第三關(guān)：動脈取栓

動脈取栓是另一種有效的解除腦梗死的方法。主要從股動脈置入導管，導絲延動脈到達梗死的腦血管，用支架緩慢地取出栓塊從而解除梗阻。張主任告訴我們，取栓也是有時間窗的。通常對于前循環(huán)缺血的患者，應該在6小時之內(nèi)開展動脈取栓;如果是后循環(huán)嚴重缺血的患者時間窗可以稍長一點，通常不超過8小時。當然，由于每一個患者病情、基礎條件不同，時間窗也會因人而異。

腦梗死雖然是一種突發(fā)疾病，但張主任告訴我們，通過在生活中的注意與控制危險因素，90%腦梗死都是可以預防的！

預防腦梗死主要可以從兩個方面入手，留心腦梗死的致命環(huán)境和控制危險因素。

留心腦梗死的致命環(huán)境

環(huán)境一：夜間睡眠

據(jù)臨床觀察，大約20%腦梗死發(fā)生在夜間。主要有以下兩點原因：①在夜間呼吸、排尿、出汗，水分大量流失，血容量就會降低;②夜間代謝會降低，心率減慢，血壓也會下降使得血流愈加緩慢，血小板就更有機會黏附在一起，如果存在血管狹窄，血管堵塞的風險將大大增高。

有高血壓糖尿病的患者以及患有高脂血癥的人群，如果有血管狹窄，那更要注意。

【專家提醒】睡前有意識地補充半杯到一杯白開水。長期高血壓心臟病的人群應該在睡前監(jiān)測一次血壓、心率，如有異常一定要引起重視，以免在夜間發(fā)生危險。由于睡眠時間長期超過9小時或者小于6小時都會增加腦梗死的風險，故每天睡眠時間控制在6～8小時。

環(huán)境二：早晨早餐

老年人往往合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病，這些都是腦梗死的危險因素，同時高齡本就是卒中的危險因素之一，所以老年人群務必警惕。如果不吃早飯，容易導致老年人早晨出現(xiàn)低血糖或是血壓波動，這便增加了發(fā)生腦梗死的風險。

很多老年人醒得早，有起床后先活動活動，或者出門買菜回來再吃早飯的習慣。張主任指出，長此以往會有兩個弊端：一是空腹血糖易偏低，腦組織供給不夠，會增加腦功能損害和腦供血不足的風險;二是一夜睡眠后不及時補充水分和食物，會導致血液黏稠度增加，此時再增大運動量，更容易讓血栓形成或脫落，進而增加腦梗死的發(fā)生概率。因此，老年人養(yǎng)成有規(guī)律地進食早餐的習慣非常重要，絕不能忽視早餐。

【專家提醒】定時進食早餐可以減少卒中的發(fā)生或復發(fā)。

環(huán)境三：按摩

這是很多人都會忽視的一個因素。曾有這樣的案例：一名29歲的女性由于過度疲勞，用一個電動按摩枕放在脖子上按摩然后就睡著了，按摩持續(xù)了近8個小時。等到她醒了之后就發(fā)現(xiàn)右手麻木，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)的大腦半球有一個很小的梗死灶。醫(yī)生追問她的病史，并沒有高血壓、糖尿病、遺傳疾病，也沒有異常服藥，最后做造影才發(fā)現(xiàn)是由于頸動脈的夾層導致的血栓。不難看出按摩是有一定風險的。

顱內(nèi)動脈是由頸動脈向上分支后形成的，當外力不當或者過度撕裂導致頸動脈出現(xiàn)夾層，或者斑塊脫落時，血栓就非常容易上行至顱內(nèi)引起顱內(nèi)血管的栓塞，造成腦梗死。

【專家提醒】對于已經(jīng)查出頸動脈斑塊或者狹窄的老年人，頸部的按摩和活動尤其應該警惕。

甲狀軟骨向外2厘米左右，胸鎖乳突肌的深部內(nèi)側(cè)是一個頸總動脈，會分叉出頸內(nèi)動脈和頸外動脈。斑塊很容易發(fā)生在交叉的部位，所以交叉部位不能隨意按。

腦梗死如此可怕，獲救概率又如此低且充滿變數(shù)，只有控制以下高危因素，才能有效降低腦梗風險。

張主任告訴我們，如果能夠有效控制高血壓，可以降低48%的腦梗死發(fā)病概率;如果積極鍛煉，可以降低36%的發(fā)病風險;如果健康飲食，則可以使發(fā)病風險降低19%;如果拒絕吸煙，發(fā)病概率可減少12%;如果沒有心臟疾病和糖尿病，則可以避免9%和4%的風險;不飲酒，風險可降低6%;血脂正常，腦梗死發(fā)生率可降低27%;而如果生活沒什么壓力，心情愉悅、舒暢，發(fā)病率也可下降6%。

（編輯 ? ?車 ? ?翀）