李玲　宋毅　孫成磊　商素珍　李祥

摘要 目的：觀察并分析脈絡(luò)舒通丸聯(lián)合鹽酸沙格雷酯治療血栓閉塞性脈管炎（TAO）的臨床療效。方法：選取2016年8月至2018年8月湖北省荊門市第二人民醫(yī)院收治的血栓閉塞性脈管炎患者102例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組51例。對照組患者給予鹽酸沙格雷酯片口服治療，觀察組患者給予鹽酸沙格雷酯片聯(lián)合脈絡(luò)舒通丸口服治療。觀察并分析2組患者的治療效果。結(jié)果：觀察組總有效率為88.24%，對照組總有效率為80.39%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：脈絡(luò)舒通丸聯(lián)合鹽酸沙格雷酯可有效緩解血栓閉塞性脈管炎患者的主要臨床癥狀，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，治愈率較高，療效顯著。

關(guān)鍵詞 脈絡(luò)舒通丸;鹽酸沙格雷酯;血栓閉塞性脈管炎（TAO）;臨床療效

Clinical Observation on Effects of Mailuo Shutong Pills Combined with Sarpogrelate Hydrochloride on the Treatment of Thromboangiitis Obliterans

Li Ling1，Song Yi2，Sun Chenglei2，Shang Suzhen2，Li Xiang2

（1 Department of Pharmacy，Jingmen No.2 People′s Hospital，Jingmen 448000，China; 2 State Key Laboratory of Generic Manufacture Technology of Traditional Chinese Medicine，Linyi 276000，China）

Abstract Objective：To observe and analyze the clinical effect of Mailuo Shutong Pills combined with sarpogrelate hydrochloride in the treatment of thromboangiitis obliterans（TAO）.Methods：From August，2016 to August，2018，102 patients with thromboangiitis obliterans admitted to Jingmen No.2 People′s Hospital who met the inclusion criteria were selected as the study subjects，and were randomly divided into a control group and an observation group according to the random number table method，with 51 patients in each group.Patients in the control group were given oral treatment of sarpogrelate hydrochloride tablets，while those in the observation group were given oral treatment of sarpogrelate hydrochloride tablets combined with Mailuo Shutong Pills.The therapeutic effects of the 2 groups were observed and analyzed.Results：The total effective rate in the observation group was 88.24%，and that in the control group was 80.39% and the difference between the 2 groups was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Mailuo Shutong Pill combined with sarpogrelate hydrochloride can effectively alleviate the main clinical symptoms of TAO patients，improve the hemorheology indexes，and have a high cure rate and significant curative effect.

Key Words Mailuo Shutong Pills; Sarpogrelate hydrochloride; Thromboangiitis obliterans（TAO）; Clinical curative effect

中圖分類號：R242;R285.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.020

血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO）是一種主要損傷四肢遠(yuǎn)端中小動(dòng)靜及淺靜脈的周圍血管炎性反應(yīng)和由血栓形成導(dǎo)致的閉塞性病變[1-2]，通常出現(xiàn)在下肢，可侵襲血管全層，致使管腔狹窄、閉塞，會(huì)造成嚴(yán)重癥狀和體征，具有慢性、進(jìn)行性、持續(xù)性和階段性的特點(diǎn)，但不存在或極少存在粥樣硬化[3-4]。常見于有重度嗜煙史的青壯年男性，且多在氣溫較低的冬季發(fā)病，女性、老年較為少見，在我國發(fā)病率較高，是常見的周圍血管病之一[5]。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，多認(rèn)為與交感神經(jīng)功能紊亂，使血管容易痙攣，也可能與某些引起的自身免疫反應(yīng)的病原生物有關(guān)[6]，目前國內(nèi)外研究認(rèn)為吸煙是TAO的誘因，在這種疾病的患者中，吸煙人員的比例高達(dá)60%～90%[7-8]。除吸煙外，遺傳、內(nèi)分泌紊亂、創(chuàng)傷、病毒或真菌感染、潮濕、寒冷、營養(yǎng)不良等也可能是發(fā)病的誘因。

TAO的病變常從下肢趾端開始，逐步向足、小腿部位發(fā)展。早期通常表現(xiàn)為患肢麻木、怕冷發(fā)涼，腳和小腿部位有酸痛感，病情發(fā)展會(huì)發(fā)生間歇性跛行，最后出現(xiàn)靜止休息時(shí)疼痛，夜間癥狀會(huì)有所加重;肢體末端局部皮膚顏色發(fā)生改變，皮膚干燥，溫度降低;小腿肌肉出現(xiàn)萎縮，腳和腳趾出現(xiàn)潰瘍、壞壞死;有些患者可出現(xiàn)游走性血栓淺靜脈炎，并反復(fù)發(fā)生，這種情況多發(fā)生在小腿和腳背淺靜脈[9]。根據(jù)其臨床癥狀可將本病歸屬中醫(yī)的“脫疽”或“脫癰”范疇[10]，病勢纏綿反復(fù)，經(jīng)久難愈。此病在中醫(yī)文獻(xiàn)《靈樞·癰疽》有描述，稱其“發(fā)于足指，名曰脫癰。其狀赤黑，死不治;不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”。《醫(yī)宗金鑒》稱“脫疽多生足指間，黃皰如粟黑爛延，腎竭血枯五敗證，割切仍黑定歸泉”。

TAO的常見治療方法以絕對戒煙為基礎(chǔ)，結(jié)合手術(shù)治療及藥物治療[11]，藥物治療主要使用改善微循環(huán)及擴(kuò)血管、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂的藥物[12]，但臨床病效果并不理想[13]。近年來有文章報(bào)道單純使用中藥治療TAO有效，治療血栓的中藥主要有活血化瘀類、清熱祛濕類藥物，代表藥方為脈絡(luò)舒通丸，其方劑由當(dāng)歸、黃芪、白芍、全蝎、蜈蚣、水蛭、金銀花、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、玄參、甘草等組成，具有化瘀通絡(luò)、清熱解毒、祛濕消腫[14]。目前關(guān)于脈絡(luò)舒通丸聯(lián)合西藥治療TAO的報(bào)道較少，故本研究在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合脈絡(luò)疏通丸治療TAO，觀察和評估其效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2018年8月湖北省荊門市第二人民醫(yī)院收治的TAO患者102例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組51例。所有患者均具有典型的下肢間歇性跛行、冷感、靜息痛、肢體潰瘍不愈等癥狀。觀察組中男50例，女1例，平均病程（15.71±4.13）年，平均年齡（37.83±6.15）歲，發(fā)病部位：雙下肢26例，右下肢9例，左下肢16例。對照組中男48例，女3例，平均病程（12.49±6.58）年，平均年齡（36.57±8.46）歲，發(fā)病部位：雙下肢18例，右下肢14例，左下肢19例。全部患者中男98例，女4例。年齡70～79歲1例，60～69歲9例，50～59歲11例，40～49歲37例，30～39歲41例，20～29歲3例。雙側(cè)肢體不適患者47例，單側(cè)肢體不適患者55例。年齡25～73歲，平均年齡（37.63±6.35）歲;病程3個(gè)月至30年，平均病程（12.35±5.25）年。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 研究對象符合1995年全國第4屆中西醫(yī)結(jié)合治療周圍血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《周圍血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]和《臨床血管外科學(xué)》[16]有關(guān)TAO的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)辨證參照《中藥新藥治療血栓閉塞性脈管炎的研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）病史在1年且年齡在18周歲以上者;3）患者知情并簽署知情同意書，愿意積極配合本方案的相應(yīng)治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合上述診斷者;2）合并糖尿病壞疽、多發(fā)性大動(dòng)脈炎，動(dòng)脈硬化閉塞癥、雷諾氏病，急性動(dòng)脈栓塞者;3）嚴(yán)重肢體壞死及感染者;4）伴有嚴(yán)重心肝腎器官疾病、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者;5）有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病患者或病史、妊娠哺乳期婦女等特殊人群患者;6）對所用藥物過敏者;7）正在參加其他臨床試驗(yàn)者以及2周內(nèi)使用治療本病的中西醫(yī)藥物者;8）依從性差，不配合隨訪跟蹤者，中途退出者。

1.5 治療方法 對照組單純口服鹽酸沙格雷酯片（田邊三菱制藥株式會(huì)社吉富工廠，批準(zhǔn)文號：H20140239）進(jìn)行治療，處方為：100 mg/次，3次/d，治療周期3個(gè)月。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用脈絡(luò)舒通丸（魯南厚普制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19991025）進(jìn)行治療，處方：12 g/次，3次/d，治療周期3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) 1）觀察2組患者治療后的臨床療效，包括中醫(yī)癥狀積分和療效評價(jià);2）觀察2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況。血液流變學(xué)檢測方法：采集研究者晨起空腹外周靜脈血3 mL，采用R80-A型血液流變分析儀進(jìn)行血液流變學(xué)的檢測，檢測指標(biāo)包括血漿比黏度、全血高切黏度、低切黏度、纖維蛋白原等。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 癥狀積分評價(jià)按照《中藥新藥治療血栓閉塞性脈管炎的研究指導(dǎo)原則》：主癥為皮膚顏色，肌肉萎縮情況，皮膚汗出溫度，靜息疼痛，舌脈象變化等;次癥為肢體麻木和間接跛行情況。根據(jù)主癥和次癥的改善情況分為無、輕、中、重4個(gè)級別。治愈：肢體末梢血液循環(huán)障礙明顯改善，臨床癥狀全部消失，能持續(xù)步行約1 500 m以上，且步行速度100～120步/min，無不適感。顯效：肢體末梢血液循環(huán)障礙明顯改善，癥狀基本消失，積分減少至1/3以下，能持續(xù)步行約500 m以上，且步行速度100～120步/min。有效：肢體末梢血液循環(huán)障礙有所改善，癥狀減輕，積分未減少至1/3以下。能持續(xù)步行約300 m左右，且步行速度100～120步/min。無效：肢體末梢血液循環(huán)和癥狀都沒有得到改善或者癥狀反而加重?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。見表1。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 經(jīng)治療2組患者均顯示較好療效。觀察組和對照組臨床治療總有效率分別為88.24%和80.39%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治愈率與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 2組患者治療前血漿比黏度、全血高切黏度、低切黏度、纖維蛋白原含量等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2組以上4個(gè)血液流變學(xué)指標(biāo)均較治療前降低，2組組內(nèi)治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組血液流變學(xué)各指標(biāo)較對照組更低，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著對治療TAO臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，臨床研究人員對TAO的治療逐漸有了更為深刻的理解。其中中醫(yī)在治療本病方面有著獨(dú)特的見解，具有辨證分型論治、多層次、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢。本病屬于中醫(yī)“脫疽”范疇，是氣血、脈絡(luò)發(fā)生病理變化后，導(dǎo)致血脈運(yùn)行障礙的結(jié)果。中醫(yī)認(rèn)為其病因或?yàn)楦文I不足、脾氣不健，陰虛火旺，或房勞過度，久病不愈，傷及精氣等;加之外感寒冷潮濕，或吸嗜煙毒等。多種原因致經(jīng)脈功能紊亂，血管長期反復(fù)處于痙攣，管壁增厚變窄，血流不暢，形成血栓，致肢體遠(yuǎn)端組織缺血、缺氧，產(chǎn)生超氧自由基，皮膚溫度、顏色改變;不通則痛，繼寒濕血瘀，郁久化熱，熱盛肉腐，肢端組織纖維化、潰爛、壞死[17-19]，所以臨床治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、清熱養(yǎng)陰、活血通瘀、標(biāo)本同治為法則，既補(bǔ)益正氣以扶正，又化瘀通絡(luò)而祛邪，起到相輔相成的作用。

上世紀(jì)50年代，中醫(yī)就已采用活血化瘀藥物治療血栓性脈管炎，后來發(fā)展的以活血化瘀藥物為主的中西醫(yī)結(jié)合療法治療本病效果更好。在此類藥物中，脈絡(luò)舒通丸具有抗凝血、活血化瘀和清熱解毒作用[20]，由于其療效明顯，安全可靠，是治療TAO較為理想的藥物。

相關(guān)藥理研究顯示，脈絡(luò)舒通丸中的，金銀花和黃柏等藥物可抑制內(nèi)毒素、改善炎性反應(yīng)，白芍等藥物可降低血液黏度及擴(kuò)張血管的活性，水蛭有抑制血小板聚集的效果。脈絡(luò)疏通丸的其他成分中還有滋陰補(bǔ)氣，清熱解毒，通絡(luò)祛濕等作用。脈絡(luò)疏通丸通過保護(hù)血管內(nèi)皮和抗凝血作用，降低毛細(xì)血管通透性、改善血循環(huán)，擴(kuò)張血管，增加患肢血流量，使因缺血即將死亡的細(xì)胞得到滋養(yǎng)[21]。

研究結(jié)果顯示，治療后觀察組臨床癥狀治愈率明顯高于對照組，血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯的改善。表明脈絡(luò)舒通丸能通過對血液性狀的改善，降低血液黏度，提升纖維蛋白溶解活性，改善肢體血液供應(yīng)，使肢體缺血區(qū)的血循相對暢通，微循環(huán)改善，防止血栓形成與發(fā)展，并能促進(jìn)血栓溶解，緩解其瘀血狀態(tài)。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用脈絡(luò)疏通丸又增加了活血散瘀，通絡(luò)鎮(zhèn)痛的功效。脈絡(luò)舒通丸聯(lián)合鹽酸沙格雷酯可有效緩解TAO患者的主要臨床癥狀，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，治愈率較高，療效顯著，值得臨床推廣。

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（2019-01-06收稿 責(zé)任編輯：王楊）