侯雅靜　陳劍北　張曼　閆秋瑩　趙宗耀　陳家旭　肖飛　裴學(xué)軍

摘要 陰疽是一類病情緩慢的陰性瘡瘍疾病的總稱，其研究范圍很廣，如附骨疽、脫疽、癢癰、流痰、流注、乳癖、瘤、癌等。古代醫(yī)家從異病同治的思路，對(duì)陰疽進(jìn)行論治，其所包含的多種疾病共性則成為陰疽治療關(guān)鍵。小金丹是治療陰疽的代表方劑，本文嘗試從小金丹立方思路出發(fā)闡釋小金丹治療陰疽的對(duì)應(yīng)病機(jī)，從同病異治思路比較陰疽治療代表方劑間的特點(diǎn)，期望為臨床小金丹治療陰疽應(yīng)用提供思路。

關(guān)鍵詞 小金丹;陰疽;病機(jī);異病同治;陰證;正虛;邪毒血瘀

Discussion on the Pathogenesis Characteristics of Xiaojin Pills in the Treatment of Dorsal Furuncle

Hou Yajing1，Chen Jianbei1，Zhang Man1，Yan Qiuying1，Zhao Zongyao1，Chen Jiaxu1，Xiao Fei2，Pei Xuejun2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Institute of Drug Research，Jianmin Pharmaceutical Group Co.，Ltd，Wuhan 430052，China）

Abstract Dorsal furuncle is a general name for slow on-set negative sore and ulcerative diseases which has a wide range of research such as bone-attaching abscess，gangrene of digit，abscess，flowing phlegm，gravitation cold abscess，hyperplasia of mammary gland，bump and cancer.Commonality of multiple diseases becomes the key to treat the dorsal furuncle by ancient doctors based on treating different diseases with same method.Xiaojin Pills is a representative prescription for treating dorsal furuncle.This paper tried to explain the characteristics of pathogenesis in treating dorsal furuncle by Xiaojin Pills and compared the characteristics of different prescriptions in treating dorsal furuncle，which provides ideas for the clinical application of Xiaojindan in treating dorsal furuncle.

Key Words Xiaojin Pills; Dorsal furuncle; Pathogenesis; Treating different diseases with same method; Yin syndrome; Vital qi deficiency; Toxin and blood stasis

中圖分類號(hào)：R2-03文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.003

陰疽是一類病情緩慢的陰性瘡瘍疾病的總稱，常伴有漫腫無(wú)頭、皮色不變、無(wú)熱少痛等臨床特性。歷代醫(yī)家、文籍對(duì)其概念、病機(jī)雖各有論述，但并未明確定義陰疽涵蓋疾病范圍之間的區(qū)別差異，使得其在治療中方法治則不夠明確。最初陰疽內(nèi)含于癰疽是共同出現(xiàn)中醫(yī)典籍中，沒(méi)有明確區(qū)分，癰疽皆指化膿性瘡瘍，古代醫(yī)籍雖然未明確劃分兩者概念，但指出其中卻有不同，如朱震亨言：“癰疽只是熱盛血。六陰經(jīng)、六陽(yáng)經(jīng)，有多氣少血者，有少氣多血者，有多氣多血者，不可一概論也”。而在《諸病源候論》中將癰與疽分開，單論疽，提出疽生于熱，寒熱凝結(jié)所致：“氣者陽(yáng)也，陽(yáng)氣蘊(yùn)積，則生于熱，寒熱不散，故積聚成疽”。而至清代，王洪緒則提出辨疽癥之陰陽(yáng)：“陰毒之癥，皮色皆同，然有腫有不腫，有痛有不痛，有堅(jiān)硬難移，有柔軟如綿，不可不為之辨”。在陰疽病癥治療進(jìn)程中，雖看似百家各有所悟但基本核心都認(rèn)為陰疽是陰毒之證，雖歸陰證但其根本卻各有不同需要臨癥觀之施治。

小金丹始于《外科證治全生集》卷四，其原文載：“治一應(yīng)流注，痰核，瘰，乳巖，橫，貼骨疽，善頭等癥”。是治療陰疽的代表方劑，其主要功效是祛痰化濕，去瘀通絡(luò)，書中強(qiáng)調(diào)其實(shí)癥可用，夾虛者不宜。其創(chuàng)制者汪洪緒認(rèn)為陰疽以陰虛為主：“陰疽此等癥候，盡屬陰虛，無(wú)論平塌大小，毒發(fā)五臟，皆曰陰疽”。但卻在治療上提出用祛瘀為主的小金丹，可見在陰疽治療中也需兼顧病機(jī)對(duì)證治療。本文嘗試從古今文獻(xiàn)研究中歸納陰疽的癥狀特點(diǎn)及主要病機(jī)，從小金丹立方思路出發(fā)闡釋小金丹治療陰疽的對(duì)應(yīng)病機(jī)，從同病異治思路比較陰疽治療代表方劑間的病機(jī)特點(diǎn)，期望為臨床陰疽診療提供思路。

1 陰疽病機(jī)探析

陰疽是一類病情緩慢的陰性瘡瘍疾病的總稱，其研究范圍很廣，如附骨疽、脫疽、癢癰、流痰、流注、乳疹、乳癖、瘤、癌等[1]。古代醫(yī)家通過(guò)總結(jié)不同疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，將上述疾病統(tǒng)歸為陰疽，而對(duì)陰疽病機(jī)也總而論之。齊德之在《外科精義》中所著辨瘡疽癤腫證候法提出五臟積熱，與風(fēng)邪相搏而發(fā)為疽：“五臟風(fēng)積熱攻，焮于肌骨，風(fēng)毒猛暴……疽也”。其中認(rèn)為望其顏色可辨風(fēng)熱強(qiáng)弱，當(dāng)熱盛于風(fēng)，若不即治，血不流通，與氣乘之以成膿也。陳實(shí)功在《外科正宗》中探討癰疽原委指出：“疽者，沮也，為陰，屬五臟毒攻于內(nèi)，其發(fā)緩而所患深沉，其病原稟于陰分中。蓋陰血重濁性質(zhì)多沉，故為傷筋蝕骨難治之癥也”。《針灸甲乙經(jīng)》記載：“病之生時(shí)，有喜怒不測(cè)，飲食不節(jié)，陰氣不足，陽(yáng)氣有余，營(yíng)氣不行，乃發(fā)為癰疽”?？梢姽糯t(yī)家從異病同治的思路，對(duì)陰疽進(jìn)行論治，其所包含的多種疾病共性則成為陰疽治療關(guān)鍵。

縱觀現(xiàn)代研究，陰疽主要包涵外科及婦科疾病，例如外科中慢性骨髓炎、閉塞性動(dòng)脈硬化癥等，而婦科則涉及乳腺增生、乳房纖維瘤等，前者多以正氣不足伴隨寒濕侵襲合并細(xì)菌感染，后者多以肝腎不足，氣滯血瘀引發(fā)。附骨疽是發(fā)生在骨的深部潰瘍疾病，臨床表現(xiàn)為往來(lái)寒熱、筋骨疼痛并伴有腫脹，由于外邪侵襲所致氣血凝滯，進(jìn)一步毒氣化熱侵襲骨肉而生膿瘍?，F(xiàn)代研究表明慢性骨髓炎臨床變現(xiàn)符合文獻(xiàn)對(duì)附骨疽的描述，中醫(yī)認(rèn)為寒邪可引發(fā)慢性骨髓炎患者血液循環(huán)障礙等，局部細(xì)菌感染進(jìn)一步引發(fā)骨髓腔感染，使得骨愈合困難形成疽[2]。脫疽相當(dāng)于血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動(dòng)脈硬化癥，患者多伴有先天不足，正氣衰弱，脫疽發(fā)病多由于寒濕侵襲，導(dǎo)致脈絡(luò)郁閉可表現(xiàn)為肢體麻木，進(jìn)一步發(fā)展為氣血不暢或痹阻不通，可出現(xiàn)趾節(jié)壞死脫落、黑腐潰爛等，由于本身正氣不足不能鼓邪外出則瘡口經(jīng)久不愈[3]。流痰即骨結(jié)核，研究表明內(nèi)臟虛損、跌打損傷形成氣血郁滯，當(dāng)寒濕痰濁侵襲，骨結(jié)核患者出現(xiàn)氣血不和、筋脈失榮，伴有免疫力下降，結(jié)核菌感染則日久化膿，侵蝕骨肉。中醫(yī)認(rèn)為乳癖是陰疽的一種，而乳腺增生屬于乳癖范疇，其發(fā)病是因腎氣不足，肝失疏泄，氣滯挾痰血瘀而形成，臨床中運(yùn)用行氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)的藥物也取得較好療效[4]。乳癖還包含乳房纖維瘤，中醫(yī)理論認(rèn)為婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，陽(yáng)明經(jīng)熱，或?yàn)轱L(fēng)邪所客，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，故情志內(nèi)傷、肝郁、血瘀痰凝、沖任失調(diào)為乳房纖維瘤的主要病機(jī)[5]。

結(jié)合古今文獻(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“疽為五臟之毒”可以理解為陰疽的產(chǎn)生多伴有臟腑的虛損，某一臟腑功能不調(diào)會(huì)加重病情發(fā)展。當(dāng)機(jī)體五臟功能不調(diào)，正氣虧虛，感染寒、痰、濕等性陰的外邪，則易凝滯氣血形成瘀邪，正氣虧虛推動(dòng)無(wú)力，無(wú)法鼓邪外出則釀瘀成膿，漸成陰疽之癥。陰疽包涵疾病種類繁多，但患部成膿是其主要疾病癥狀，寒、痰、血瘀是其主要病理因素，是治療陰疽的關(guān)鍵。

2 小金丹方解探析陰疽證治特點(diǎn)

《外科證治全生集》原文記載小金丹用藥及藥量：“白膠香、草烏、五靈脂、地龍、木鱉子（各一兩五錢，俱為細(xì)末）、乳香、沒(méi)藥（各去油）、歸身（俱凈末，各七錢半）、麝香（三錢）、墨炭（一錢二分）”。其中木鱉祛風(fēng)除濕、祛痰解毒為君藥，草烏的溫經(jīng)止痛作用增強(qiáng)木鱉子的功效之外助其解散寒凝，增加君藥效力，故為臣藥，其余諸藥共為佐藥[6]。白膠香具有活血、涼血、解毒、止痛作用;乳香活血行氣止痛，消腫生肌;沒(méi)藥散瘀定痛，消腫生肌，三味藥在方中以止痛作用為主。五靈脂具有活血化瘀作用;地龍清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿;麝香可開竅、辟穢、通絡(luò)、散瘀，此三味藥化瘀更注重通經(jīng)，使患側(cè)經(jīng)絡(luò)通暢瘀毒自去。歸身具有補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛作用，補(bǔ)血可緩和其他藥物藥性使活血祛瘀不傷血;墨炭為百年古松燃燒產(chǎn)生的煙炱，有止血行瘀作用，其色黑可引諸藥入血。全方以溫通化瘀，祛痰解毒，通經(jīng)散結(jié)為功，主要針對(duì)正氣尚存而邪氣亦盛的邪毒血瘀之陰疽功效顯著。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)陰疽類疾病的潰膿多伴有細(xì)菌感染和炎性反應(yīng)，例如：慢性骨髓炎多為金黃色葡萄球菌感染，而炎性因子TNF-α和IL-6也是其重要檢測(cè)指標(biāo);膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核屬于流痰范疇是陰疽的一種，此類疾病首先會(huì)出現(xiàn)結(jié)核桿菌的感染，其次伴有滑膜炎性病變例如軟組織水腫、關(guān)節(jié)增生等破壞骨質(zhì)。而小金丹中的多味藥材在現(xiàn)代藥理研究中被證明有較強(qiáng)的抗菌及抗炎作用，這也為小金丹治療陰疽提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。小金丹中君藥木鱉子被證明具有抗炎、抗病毒及抗菌殺螨的作用，其活性成分木鱉子皂苷，能顯著抑制角叉菜膠引起的足踝水腫;在單磷酸阿糖腺昔交聯(lián)物及植物毒素蛋白抗乙型肝炎病毒的體外研究中表明木鱉子素5～40 mg/mL濃度變化中有輕度到明顯抗病毒作用，同時(shí)木鱉子的湯劑與粉劑對(duì)白色念珠菌、葡萄球菌及化膿鏈球菌的生長(zhǎng)具有一定的抑制作用[7]。地龍中可提取出多種抗菌蛋白，有學(xué)者提出肽類物質(zhì)是地龍?bào)w液抗菌系統(tǒng)的抗菌成分，而從地龍中提取的抗菌蛋白具有非專一性的免疫應(yīng)答[8]。五靈脂乙酸乙酯提取物能顯著降低炎性反應(yīng)組織的前列腺素E（PGE）含量發(fā)揮抗炎作用，并且其提取物均能顯著改善大鼠急性血瘀模型的全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率和紅細(xì)胞積壓等病理特征[9]。

3 陰疽治療代表方對(duì)應(yīng)病機(jī)比較

中醫(yī)典籍中記載治陰疽方藥眾多，《外科證治全生集》提出3個(gè)治療陰疽方劑分別為陽(yáng)和湯、小金丹、陽(yáng)和丸;《太平惠民和劑局方》中提出治一切癰疽瘡癤方，如化膿排膿內(nèi)補(bǔ)十宣散、排膿托里散等。其中陽(yáng)和湯是治療陰疽的基本方劑，陽(yáng)和湯由熟地黃、鹿角膠、炮姜炭、肉桂、麻黃、白芥子、生甘草組成，具有溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯之功效。陽(yáng)和湯通過(guò)陰中求陽(yáng)之法，重用熟地黃、鹿角膠滋補(bǔ)陰血，使陽(yáng)氣生化有源，配伍肉桂、姜炭溫陽(yáng)散寒解凝，少量麻黃開通腠理，利邪外出，白芥子辛溫氣竄，去皮里膜外之痰，引諸藥達(dá)肌膚病所，生甘草解毒，并調(diào)和諸藥[10]。其主要針對(duì)本虛標(biāo)實(shí)陰疽患者而設(shè)，通過(guò)溫補(bǔ)內(nèi)里，散寒通滯化散寒凝之毒。與其方藥用意相似的還有化膿排膿內(nèi)補(bǔ)十宣散、排膿托里散，前者具有發(fā)散風(fēng)毒，通經(jīng)絡(luò)，排膿止痛的功效，其藥性較為平和，方中運(yùn)用黃芪、人參、當(dāng)歸培補(bǔ)氣血，厚樸、桔梗、川芎、桂心化痰祛瘀止痛，防風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)，白芷生肌，甘草調(diào)和諸藥;排膿托里散中亦是通過(guò)當(dāng)歸補(bǔ)血使陽(yáng)氣化生有源，蜈蚣及赤芍祛瘀、通經(jīng)、止痛，甘草調(diào)和諸藥。此類治療陰疽的方藥皆以培補(bǔ)、溫里為重，適用于正虛標(biāo)實(shí)患者，而小金丹主要以攻伐濁瘀為主，雖方中也用當(dāng)歸顧護(hù)氣血但其藥力竣猛，適用于疾病初期正氣未傷但邪氣強(qiáng)盛的陰疽之癥。在《外科證治全生集》中提到陽(yáng)和丸也適用于陰疽初起，由肉桂、麻黃、姜炭組成功在溫散，此方僅適用于感邪初期膿未成形之時(shí)，針對(duì)陰疽病因寒邪通過(guò)溫散之法以達(dá)治療目的。

陰疽是一類化膿性疾病的總稱，在辨證論治過(guò)程中包含了異病同治思想，在治療陰疽的眾多方劑中，基本都針對(duì)陰疽主要病理因素寒、痰、血瘀進(jìn)行治療。

陽(yáng)和湯、陽(yáng)和丸、排膿內(nèi)補(bǔ)十宣散、排膿托里散等，皆在顧護(hù)氣血、培補(bǔ)陽(yáng)氣的基礎(chǔ)上祛瘀散寒通經(jīng)絡(luò)，并對(duì)陰疽具體病理性質(zhì)進(jìn)行側(cè)重治療。小金丹針對(duì)陰疽病理性質(zhì)以攻伐邪毒瘀滯為首要，佐以顧護(hù)血?dú)獾乃幬?，更注重攻邪。在治療陰疽中需要判別疾病病理性質(zhì)及患者正氣強(qiáng)弱，有效選擇上述治療代表方劑，抓住疾病過(guò)程中主要矛盾，臨床方能效用倍增。

4 小結(jié)

陰疽是多種致病因素侵襲人體引起的化膿性疾病總稱，其性質(zhì)屬陰，常伴有漫腫無(wú)頭、皮色不變、無(wú)熱少痛等臨床特性，其臨床范圍廣法涉及多種外科及婦科疾病。在陰疽的治療過(guò)程中需當(dāng)辨別陰疽主要病理性質(zhì)，及患者正氣強(qiáng)弱，抓住寒、痰、血瘀這些主要病理因素，判斷溫里與攻伐的側(cè)重是治療陰疽的關(guān)鍵。小金丹是治療陰疽的代表方劑之一，具有溫通化瘀，祛痰解毒，通經(jīng)散結(jié)的功效，主要針對(duì)正氣尚存而邪氣盛的陰疽功效顯著，全方治療思路符合汪洪緒“以消為貴，以托為畏”的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：“療疽以開腠理，散寒凝為主，已潰者當(dāng)溫補(bǔ)排膿，兼通腠理，使毒得外解，勿輕用內(nèi)托之法”[11]。現(xiàn)代研究中，小金丹內(nèi)含的藥味提取活性成分也被證實(shí)具有抗炎、抗菌等作用，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)陰疽類疾病病理的認(rèn)識(shí)，所以進(jìn)一步完善小金丹治療陰疽的理論與實(shí)驗(yàn)研究有利于擴(kuò)展小金丹臨床應(yīng)用，發(fā)展中醫(yī)藥治療陰疽的優(yōu)勢(shì)。

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（2019-08-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）