昝春梅 姚雪梅

產(chǎn)后出血是分娩時(shí)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，指孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后的24h內(nèi)，順產(chǎn)患者出血量大于500毫升、剖宮產(chǎn)患者出血量大于1000mL的現(xiàn)象，嚴(yán)重者容易引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡。近年來，隨著人們生活水平的提高，生活觀念的改變，仍有部分女性的自我保護(hù)意識(shí)較為缺乏，人工流產(chǎn)發(fā)生率逐年上升，居高不下，極易損傷子宮內(nèi)膜，造成前置胎盤，胎盤植入，甚至兇險(xiǎn)性前置胎盤，從而增加產(chǎn)后出血發(fā)生率。臨床對(duì)于產(chǎn)后出血的治療堅(jiān)持以預(yù)防大于防治的理念，早期預(yù)防產(chǎn)后出血，減少產(chǎn)后出血量，從而改善預(yù)后。

1.妊娠期一般護(hù)理及指導(dǎo)

指導(dǎo)孕婦保持舒適體位，并掌握不同體位對(duì)胎兒與自身的影響;告知產(chǎn)婦飲食與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育間的關(guān)系，指導(dǎo)孕婦進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、種類多樣易消化飲食;對(duì)孕婦的胎動(dòng)情況詳細(xì)觀察與記錄，特別是妊娠晚期者，其胎動(dòng)情況與胎兒的成活情況間有著密切聯(lián)系;積極與產(chǎn)婦溝通，指導(dǎo)產(chǎn)婦保持積極樂觀的心理態(tài)度接受產(chǎn)檢，通過播放音樂等方式使產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移注意力，緩解負(fù)性情緒;對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康知識(shí)宣教，講述胎心監(jiān)護(hù)有關(guān)知識(shí)，提高認(rèn)知水平，充分了解胎心監(jiān)護(hù)對(duì)胎兒的評(píng)估作用，可觀察胎兒胎心功能、胎盤功能、以及胎兒缺氧情況等;對(duì)孕婦情況準(zhǔn)確評(píng)估，檢測(cè)身體指標(biāo)，并詳細(xì)記錄服藥情況，包括最晚服藥時(shí)間、服藥種類等，對(duì)產(chǎn)婦中樞神經(jīng)抑制類藥物使用情況詳細(xì)了解;護(hù)理人員需保持熱情的態(tài)度與孕婦溝通，向孕婦介紹醫(yī)院環(huán)境，包括監(jiān)護(hù)室情況、醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)等，促進(jìn)孕婦依從性提高，積極配合有關(guān)檢查。

2.產(chǎn)檢及胎監(jiān)

做好產(chǎn)婦的身體多項(xiàng)指標(biāo)的觀察，包括產(chǎn)婦的心率、血壓等，以及胎心監(jiān)護(hù)。胎心監(jiān)護(hù)是對(duì)胎兒在宮內(nèi)情況的一種檢測(cè)，能夠?qū)μ簩m內(nèi)生理活動(dòng)全面了解，并檢測(cè)胎心頻率。當(dāng)下，臨床在監(jiān)測(cè)胎兒的胎心情況時(shí)必要時(shí)可使用應(yīng)激試驗(yàn)，有效觀察與處理胎兒異常情況，確保胎兒宮內(nèi)安全，盡力避免發(fā)生分娩不良事件，降低對(duì)產(chǎn)婦不利影響，安全性高。同時(shí)，胎心監(jiān)護(hù)的操作簡(jiǎn)單，使用頻率高，可準(zhǔn)確、直接評(píng)定胎兒在宮內(nèi)的情況。

3、產(chǎn)程護(hù)理

第一產(chǎn)程，護(hù)理人員向孕產(chǎn)婦講述分娩有關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)自然分娩好處與優(yōu)勢(shì)，耐心與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦，消除其負(fù)面心理與不良情緒，使孕產(chǎn)婦保持良好且平靜心態(tài)待產(chǎn)，同時(shí)拉近與產(chǎn)婦之間的關(guān)系。向孕產(chǎn)婦介紹醫(yī)院有關(guān)情況，其中包括住院環(huán)境、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)等，使孕產(chǎn)婦消除恐懼心理。指導(dǎo)孕產(chǎn)婦的合理運(yùn)動(dòng)，可通過慢走等運(yùn)動(dòng)促進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)行。指導(dǎo)孕產(chǎn)婦減輕分娩疼痛技巧，如呼吸減痛、自由體位減痛等。鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食易消化、高熱量食物，確保分娩過程精力與體力充足。在產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)室以后，助產(chǎn)士陪伴，監(jiān)測(cè)胎心，每15-20min一次，再2-4h內(nèi)電子胎心監(jiān)護(hù)1次，根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)情況實(shí)施吸氧等措施，若胎心異常，積極評(píng)估其狀況及原因，及時(shí)宮內(nèi)復(fù)蘇，如無緩解則積極實(shí)施剖宮產(chǎn)終止妊娠。觀察宮縮情況，若宮縮乏力需必要時(shí)實(shí)施人工破膜，或予宮縮素調(diào)節(jié)宮縮，從而縮短產(chǎn)程。在活躍期，每1h進(jìn)行一次肛診，掌握宮口擴(kuò)張、胎頭下降等情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估管理干預(yù)產(chǎn)程，促進(jìn)成功分娩。

第二產(chǎn)程，鼓勵(lì)并支持孕產(chǎn)婦，講述愉快話題或播放輕音樂分散注意力，減輕疼痛感，主動(dòng)握住孕產(chǎn)婦的手，使其樹立自然分娩自信心，并感受到來自陌生人的關(guān)心與支持。同時(shí)對(duì)于孕產(chǎn)婦的疑問及時(shí)給予解答，并觀察臨床癥狀，監(jiān)測(cè)生命體征各項(xiàng)指標(biāo)，向孕產(chǎn)婦講述分娩進(jìn)程。評(píng)估是否需要行會(huì)陰切開，適時(shí)行會(huì)陰局部麻醉后行會(huì)陰切開、保護(hù)會(huì)陰、協(xié)助胎先露娩出等助產(chǎn)分娩，避免嚴(yán)重軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

第三產(chǎn)程，在胎兒前肩娩出后，立即常規(guī)肌肉注射或靜脈滴注縮宮素10U積極預(yù)防產(chǎn)后宮縮乏力而致的產(chǎn)后出血，協(xié)助胎盤胎膜完整娩出，必要時(shí)行胎盤人工剝離。在胎盤娩出以后，檢查胎盤的完整性，如考慮胎盤胎膜殘留則及時(shí)清宮操作，動(dòng)作輕柔，避免過度清宮。在產(chǎn)后實(shí)施常規(guī)宮頸與陰道檢查，對(duì)于軟產(chǎn)道裂傷實(shí)施縫合，避免血腫。產(chǎn)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，促進(jìn)體力恢復(fù)，減少產(chǎn)后出血發(fā)生。

4、宮縮乏力產(chǎn)后出血的治療

宮縮乏力產(chǎn)后出血常先采用積極使用卡貝縮宮素、麥角新堿、欣母沛等宮縮劑促進(jìn)子宮復(fù)舊減少出血，如經(jīng)使用藥物無效則可采用宮腔填塞紗條、宮腔球囊填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、背帶式縫合等技術(shù)聯(lián)合治療，甚至在危及患者生命時(shí)需行子宮切除。宮腔紗布或球囊填塞其具體操作為：（1）宮腔填塞紗條聯(lián)合治療：在剖宮產(chǎn)術(shù)后，使用縮宮素靜脈滴注，取縮宮素20U與500ml葡萄糖（濃度為5%）混合。取宮腔紗條或?qū)m腔球囊對(duì)宮腔、子宮下段進(jìn)行填充，并鉗夾紗條另一端，由宮頸管送至陰道內(nèi)，并逐步填塞宮頸管宮腔下段，子宮切口周圍，最后縫合。（2）子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合球囊壓迫治療：在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用縮宮素靜脈滴注，取縮宮素20U與500ml葡萄糖（濃度為5%）混合。胎盤剝離以后使用明膠海綿，并連接引流袋，根據(jù)宮腔大小注射60-90ml氯化鈉溶液（濃度為0.9%），直至球囊膨脹，并對(duì)宮腔進(jìn)行填充，若感到推注壓力，需停止注入，需停止注入，觀察患者出血情況，術(shù)后B超監(jiān)測(cè)，了解剖宮產(chǎn)切口情況，以及球囊與宮腔壁的貼合情況。宮腔填塞球囊為產(chǎn)后出血常用治療手段，通過使用球囊對(duì)子宮壁進(jìn)行擠壓，使子宮感受器在刺激下激發(fā)宮縮，且對(duì)胎盤剝離面進(jìn)行壓縮，配合使用縮宮素，從而減少產(chǎn)后出血量，但其效果個(gè)體差異大。子宮血流量以子宮動(dòng)脈為主要來源，對(duì)于妊娠子宮，約有90%血流來源于子宮動(dòng)脈。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合球囊壓迫治療產(chǎn)后出血時(shí)，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行，積極使用宮縮劑促進(jìn)子宮平滑肌的收縮，從而實(shí)現(xiàn)壓迫血竇止血。同時(shí)，子宮下段由于基層較薄，前置胎盤極易發(fā)生出血，在宮腔內(nèi)應(yīng)用球囊對(duì)子宮下段實(shí)施壓迫，可有效達(dá)到止血目的。