謝佩佩 楊富國 朱瑞剛 湯繼文 董琳

[摘要]總結(jié)ICUl例因感冒藥至嚴重全身剝脫性皮炎伴有感染性休克患者不同疾病發(fā)展階段中的護理。隨時評估患者病情。給予嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識變化。全身皮膚的抗感染處理。加強氣道管理預防VAP發(fā)生。保溫及寒戰(zhàn)的護理。營養(yǎng)支持等護理。在疾病不同發(fā)展階段給予患者不同治療和個性化護理方案?；颊咴谧≡?3日后病愈出院。

[關(guān)鍵詞]剝脫性皮炎;感染;休克;護理

[中圖分類號]R473.5 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）14-263-02

藥物性皮炎是藥物通過口服、外用和注射等途徑進入人體而引起的皮膚黏膜炎癥的反應(yīng)。其中剝脫性皮炎是最嚴重的藥物性皮炎，又稱中毒性表皮松解壞死型藥疹，主要抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類及巴比妥類藥物所致，起病急，常伴寒戰(zhàn)高熱，嚴重損傷皮膚和粘膜，創(chuàng)面似二度燒傷。隨病情進展可繼發(fā)感染、膿毒癥及多臟器功能衰竭甚至休克，危及生命。大面積軀干皮膚剝脫的護理是目前ICU護理的難點之一，我科于2017年1月份收治1例嚴重全身剝脫性皮炎伴感染性休克的患者，經(jīng)過ICU精心的治療與護理，患者病愈出院，現(xiàn)總結(jié)護理體會如下：

1臨床資料

患者男，43歲，患者因感冒口服解熱鎮(zhèn)痛藥類藥物后腰腹部出現(xiàn)紅斑瘙癢，累及胸背部、四肢，口腔粘膜出現(xiàn)糜爛伴疼痛，高熱伴寒戰(zhàn)，入監(jiān)護室診斷：重癥藥疹、感染性休克、肝功能異常、中毒性腦病?；颊咦d妄P136次/分，R25次/分，BP 85/57mmhg。軀干、四肢、手足表皮大片松解剝脫，露出大面積淺表糜爛面，伴有滲出，眼部粘膜充血，內(nèi)有黃白分泌物。皮膚滲出液培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)結(jié)果示革蘭氏球菌陽性，患者代謝性酸中毒，高乳酸血癥，休克狀態(tài)，患者凝血功能差，全身表面滲出明顯，給予輸注血漿擴容，患者存在休克，遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥，另給予抗炎、抗過敏、抑酸、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及能量營養(yǎng)支持治療，患者皮膚屏障受損，滲出較多，嚴密監(jiān)測內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保護皮膚清潔避免再次感染。1月5日，患者體溫最高39.7，咳痰困難，氣道黏膜出血，行氣管插管術(shù)，機械輔助通氣。每日予體表清潔處理，后背滲出較多，加強滲出區(qū)域的無菌管理，患者頭面、頸部、胸腹部、四肢大片皮膚剝脫處干燥、潤紅，給予抑酸、補液、保肝、促進表皮恢復，監(jiān)測內(nèi)環(huán)境變化。1月17日拔出氣管插管，予面罩吸氧，病情平穩(wěn)。1月21日患者神志清，精神可，患者全身皮膚部分新生，局部滲出減少。1月23日病情平穩(wěn)，患者全身皮膚新生，臀部皮膚部分新生，全身皮膚干燥。

2護理重點

患者入院后立即給予保護性隔離，患者全身皮膚大面積剝脫，大量滲出，有效循環(huán)血量不足，患者滲出液培養(yǎng)陽性，為防止皮膚感染，需要給予體表皮膚無菌管理，患者呼吸道及消化道黏膜均受累及，患者存在感染性休克，需要補液治療，患者皮膚剝脫嚴重，沒法留置留置針，需要深靜脈置管，患者口腔粘膜糜爛，留置胃管進行營養(yǎng)支持，患者沒有皮膚的保護，保溫的處理，患者機械通氣時預防VAP的發(fā)生。

2.1感染的控制

嚴格執(zhí)行消毒隔離制度能夠有效避免交叉感染的發(fā)生。因此將患者單間放置，進行保護性隔離，盡可能專人看護，減少探視，減少人員走動，各項護理操作集中進行，房間配置單獨的治療車。生活垃圾桶、醫(yī)療垃圾桶、銳器盒，床頭配置手消毒液，床尾桌配置手消毒液，治療車配置手消毒液，減少護理人員來回走動時間，每日擦拭消毒床檔及房間儀器設(shè)備，每日用含氯消毒液擦拭地面，每日更換床單位，由于患者滲出液細菌培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，生活垃圾及醫(yī)療垃圾均采用雙層垃圾袋密封運送，每4小時更換一次，接觸患者前后均需穿隔離衣，接觸患者滲液及皮膚破損區(qū)需戴手套。

2.2皮膚的護理

2.2.1剝脫處皮膚的處理：全身剝脫性皮炎患者全身皮膚大面積剝脫，皮膚保護屏障缺失，極易發(fā)生感染。所以皮損無菌護理是至關(guān)重要的治療手段，能夠有效預防感染及并發(fā)癥的發(fā)生。遵醫(yī)囑予以1：1稀釋碘伏紗布貼服皮膚，頭面、頸部、軀干、四肢臀部等皮膚剝脫處均予碘伏紗布貼服，其中后背用大塊濕潤碘伏紗布貼服，碘伏為0.5%的碘伏，每2小時用稀釋的碘伏噴灑紗布，使紗布保持濕潤，給予患者2小時一翻身，避免剝脫處長時間受壓影響恢復，遵醫(yī)囑給予貝復新涂抹促進皮膚新生。有研究顯示貝復新能夠有效促進皮膚新生。

2.2.2未破損皮疹的護理：對于較大的未破損的水皰，使用無刺激的消毒液消毒皮膚后用注射器抽吸，小水皰讓其自行吸收。爐甘石能夠有效保持皮膚干燥，對于紅疹處未起水皰的皮膚，給予爐甘石洗劑洗劑薄涂一層，保持干燥并減緩瘙癢的癥狀，每6小時涂抹一次。定時給予修剪指甲蓋，防止患者抓破為破損的皮膚。

2.3眼睛及口腔會陰黏膜的護理：患者眼部黏膜充血，內(nèi)有較多黃白色分泌物，及時清除眼部分泌物，保持眼周圍清潔，遵醫(yī)囑給予可樂必妥、泰利必妥點眼?；颊呖谇粌?nèi)可見多處粘膜糜爛，有較多粘液性分泌物，遵醫(yī)囑每6小時給予一次口腔護理，給予洗必泰清潔口腔，進行口腔護理時需動作輕柔，避免口腔黏膜出血。由于需要嚴密監(jiān)測每小時尿量及減少尿液對會陰部皮膚的刺激，遵醫(yī)囑給予留置尿管一根，每天給予兩次會陰護理，消毒液選擇新潔爾滅，保持會陰處通風干燥，必要時給予氧氣吹干。

2.4寒戰(zhàn)及發(fā)熱的處理：剝脫性皮炎由于皮膚血流量增多，散熱較多，體內(nèi)的熱量大量流失，影響體溫調(diào)節(jié)功能，不能保持正常的體溫，易出現(xiàn)畏寒怕冷的癥狀，有時會伴有寒戰(zhàn)?；颊呷砥つw大面積剝脫，全身大量滲液合并感染，出現(xiàn)持續(xù)寒戰(zhàn)，發(fā)冷，給予患者行暴露療法，在床上置拱形支撐架將被服撐起，被服折與床墊兩邊，給予患者一個相對密閉保溫的空間，減少散熱。由于患者皮損嚴重，測體溫時選擇電子體溫計，每4小時監(jiān)測一次，考慮到患者是應(yīng)用“感冒藥”引起，為避免病情進一步加重，未給予退熱藥物，給予物理降溫，加快機體散熱。

2.5氣管插管及機械通氣的管理

2.5.1氣管插管的固定：由于患者頸部皮膚剝脫，不能用膠布黏貼，因此固定方法如下：先用稀釋碘伏紗布貼服頸部皮膚，剪一段與醫(yī)用寸帶相同寬度的膠布，將貼服頸部的膠布以寸帶覆蓋，然后直接將兩端的膠布黏貼氣管插管與牙墊，最后再用適當長度的醫(yī)用寸帶二次固定。

2.5.2VAP的預防：VAP是機械通氣治療中常見而嚴重的并發(fā)癥，因此在機械通氣過程中給予預防VAP發(fā)生的集束化護理措施，保證機械通氣的效果，減少機械通氣相關(guān)性肺部感染的發(fā)生。VAP的集束化護理措施有：①嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度;②在進行吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，選擇合適的吸痰管，及時有效清除氣道、鼻腔和口腔的分泌物，保持呼吸道通暢;③每4小時監(jiān)測氣囊壓：氣囊壓力保持在25～30cmH20.④持續(xù)聲門下吸引：機械通氣患者口咽部分泌物易積聚在聲門下區(qū)氣囊上，成為細菌積聚定植場所，該處細菌濃度可達108-10mcfu/mL，因此必須及時清除該處積聚的分泌物。⑤床頭抬高30-45°，防止返流和誤吸;⑥氣管插管妥善固定;⑦呼吸機管路污染時及時更換管路;⑧持續(xù)氣道濕化，及時傾倒冷凝水。⑨適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，應(yīng)用預防應(yīng)激性潰瘍的藥物

2.6導管的維護：患者無法留置靜脈留置針，醫(yī)師給予留置深靜脈置管并固定，患者皮膚剝脫及敏感，給予患者深靜脈處紗布覆蓋。患者四肢皮膚剝脫嚴重，無法承受頻繁的無創(chuàng)血壓監(jiān)測及抽血，患者右側(cè)手腕及手背皮膚未剝脫，遵醫(yī)囑留置橈動脈置管，嚴密監(jiān)測患者有創(chuàng)血壓變化。為避免皮膚對敷貼過敏，給予患者抗過敏敷貼。

2.6病情觀察及用藥的護理

患者病情危重，由于患者全身皮膚大面積剝脫伴有滲出，如發(fā)生休克不及時處理，常引發(fā)嚴重酸中毒，高乳酸血癥，增加患者死亡率。因此需要責任護士嚴密監(jiān)測患者意識、體溫、心率、有創(chuàng)血壓、呼吸變化，持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓的變化，準確記錄患者24小時出入量及每小時尿量，密切監(jiān)測內(nèi)環(huán)境及肝功能變化，定時抽血查血常規(guī)和電解質(zhì)及肝腎功。用藥時注意用藥安全，觀察有無藥物副作用發(fā)生，每日清潔皮損處后給予貝復新涂抹促進皮膚新生，在應(yīng)用激素治療時注意觀察患者皮疹及皮損處的變化、皮膚彈性變化，注意有無細菌或真菌引起的繼發(fā)感染、肺部感染。

2.7鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理：患者神志譫妄，皮疹及皮損處觸痛明顯，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，在應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物期間，為達到理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評分工具RASS評分，使患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果保持在0分（清醒且平靜）到一2分（能喚醒，睜眼時間小于10s）的狀態(tài)。在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間，嚴格執(zhí)行每日喚醒制度。

2.8心理護理

患者自患病后焦慮恐懼明顯，擔心自己疾病的轉(zhuǎn)歸，加之患者病程長，大面積皮膚剝脫，創(chuàng)面糜爛，自我形象俱損，心理負擔極重。在機械通氣期間，患者不能耐受，加之意識譫妄，遵醫(yī)囑給予雙上肢適度約束，由于患者不能言語，當言語溝通無效時責任護士用畫有卡通樣生活起居的卡片來交流。建立良好的護患關(guān)系，增加擴患之間的互動與信任，能夠有效的減輕患者的心理負擔，讓患者積極配合治療。

3小結(jié)

重癥藥疹發(fā)病急且快，通常會伴有多臟器與器官的損傷，伴隨大面積皮膚剝脫，死亡率較高。該患者出現(xiàn)感染性休克、低血容量性休克、肝功能受損、中毒性腦病，入院后給予采取嚴格的消毒隔離制度，有效的避免了交叉感染，醫(yī)師在疾病進展過程中根據(jù)病情調(diào)整抗生素、激素及其他藥物治療方案，護理人員充分評估患者皮膚剝脫滲出期、皮損修復期、休克期、機械通氣期、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期和營養(yǎng)支持期間不同的病情特點和護理問題，制定出不同時期個性化護理措施，保持剝脫處皮膚無菌，防止創(chuàng)面發(fā)生感染，嚴密觀察患者各時期生命體征及出入量的變化，同時加強對患者的心理輔導，減輕患者的心理負擔，最后在醫(yī)護人員共同努力下于治療27天后治愈出院。