殷海波

哮喘這種病癥具體還分為很多的種類(lèi)，其中重癥哮喘患者其實(shí)在哮喘總患病人數(shù)當(dāng)中占有的比例非常的小，但是由于患有重癥哮喘的病人在犯病的時(shí)候病情比較緊急，而且進(jìn)展很快，容易與急性呼吸衰竭合并發(fā)作，所以一旦發(fā)作對(duì)于患者來(lái)說(shuō)威脅極大很容易影響到生命安全。

一、重癥哮喘嚴(yán)重度的評(píng)估

對(duì)于哮喘患者的治療，在治療之前首先應(yīng)該要對(duì)哮喘的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。一般哮喘的嚴(yán)重度會(huì)根據(jù)病人的患病歷史以及相關(guān)的物理檢查、測(cè)定等多方面來(lái)先進(jìn)行綜合的評(píng)估。如果病人在過(guò)去的時(shí)間里已經(jīng)非常多次的出現(xiàn)了重癥哮喘發(fā)作情況，那么這種病人再次發(fā)生重癥哮喘的機(jī)會(huì)，比其他患者都要高得多。如果發(fā)生過(guò)重癥哮喘病史的病人還發(fā)生了高碳酸血癥，縱隔氣腫、氣管插管機(jī)械通氣，那么就更需要對(duì)于重癥哮喘的發(fā)作嚴(yán)加重視。一般物理檢查會(huì)涉及到以下方面，包括呼吸頻率、心率、奇脈。我們按照醫(yī)學(xué)上的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行判斷，如果通過(guò)物理檢查發(fā)現(xiàn)患者的呼吸頻率每分鐘超過(guò)了30次，心率每分鐘超過(guò)了120次，奇脈且壓差已經(jīng)達(dá)到了3.33千帕，就可以被認(rèn)定為患有重度哮喘?；颊呷绻谂R床上表現(xiàn)出焦慮的情緒而且滿頭大汗不能夠平臥，也是患有了重癥哮喘的標(biāo)志。一般皮下氣腫和縱隔氣腫及氣胸是重癥哮喘的嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于可能患有重癥哮喘的患者，我們還會(huì)對(duì)他進(jìn)行通氣功能檢測(cè)以及血?dú)夥治?。雖然有一部分少數(shù)的哮喘患者難以耐受檢查，但是絕大多數(shù)都能夠?qū)⑼夤δ艿臋z測(cè)順利完成，然后在完成之后我們?cè)賹⒕唧w的指標(biāo)進(jìn)行判斷和分析。一般來(lái)說(shuō)重癥哮喘者都有不同程度的低血壓癥狀，而且還伴隨著有呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒。

二、重癥哮喘的治療手段

重癥哮喘的主要治療方式分為兩大種，一類(lèi)是藥物治療，一類(lèi)是非藥物治療。藥物治療的分析，我們要從幾個(gè)常用的藥物入手進(jìn)行講解。

首先最常用到的就是β-受體興奮劑。在治療過(guò)程當(dāng)中，讓重癥哮喘病人吸入β-受體興奮劑，能夠幫助患者快速的起到抑制哮喘的效果，而且相關(guān)的不良反應(yīng)比較少，病人對(duì)于這種興奮劑也比較耐受。目前臨床上對(duì)于快速解除患者的氣道痙攣，緩解哮喘癥狀，這還是首選的治療方式。初期采用β-受體興奮劑進(jìn)行重癥哮喘治療的時(shí)候，應(yīng)該要采用大劑量反復(fù)吸入的方式，一般來(lái)說(shuō)霧化吸入舒喘靈要達(dá)到2.5毫克，而且每20分鐘就要吸入一次，這樣持續(xù)一個(gè)小時(shí)，也就是三次之后可以改為每小時(shí)吸入一次，然后以每小時(shí)吸入一次的頻率持續(xù)數(shù)小時(shí)。但目前臨床上對(duì)于重癥哮喘患者是選擇直接吸入氣霧劑還是通過(guò)一些霧化裝置再吸入藥液的方式仍然存在著不同的觀點(diǎn)。如果經(jīng)過(guò)一些霧化裝置再吸入藥物的話，可以達(dá)到持續(xù)吸入大劑量藥液的效果，而且進(jìn)入小氣道的藥物比直接吸入氣霧劑的要多。有些研究表明，如果治療兩個(gè)小時(shí)之后患者的病情仍然沒(méi)有明顯緩解，可以采用皮下注射腎上腺素的方式，但是靜脈注射受體興奮劑對(duì)于患者心臟的副作用還是比較大的，所以這種方式并不能夠過(guò)多的采用。

其次比較常用到的就是茶堿類(lèi)的藥物。茶堿類(lèi)藥物對(duì)于患者松弛氣道平滑肌也能夠起到一定的作用，而且還可以在一定程度上抑制氣道內(nèi)的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)患者呼吸肌的收縮功能。但是大量臨床上的使用數(shù)據(jù)告訴我們，單獨(dú)使用這類(lèi)藥物效果是不太好的，但是可以與受體興奮劑配合著使用，效果能夠加倍。使用這種茶堿類(lèi)藥物的關(guān)鍵點(diǎn)就在于控制好藥物的濃度，當(dāng)血藥濃度維持在8～15ug/ml的時(shí)候，治療效果是最佳的，而且不良反應(yīng)也可以得到有效的控制。

第三種經(jīng)常使用到治療重癥哮喘的藥物就是糖皮質(zhì)激素，這種藥物可以抑制患者氣道內(nèi)的炎癥反應(yīng)，而且還能夠增強(qiáng)興奮劑的作用，同時(shí)減少患者氣道內(nèi)粘液分泌。重癥患者在使用這種藥物之前，應(yīng)該要先用靜脈給藥的方式，然后等到患者的病情處于穩(wěn)定階段的時(shí)候，再口服給藥進(jìn)行治療。這種藥物具體的給藥劑量目前還沒(méi)有明確的指標(biāo)，但是臨床上使用糖皮質(zhì)激素用于重癥哮喘患者治療的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，糖皮質(zhì)激素的劑量仍要繼續(xù)加大，否則已經(jīng)無(wú)法滿足治療的需要。如果采用糖皮質(zhì)激素來(lái)進(jìn)行治療，治療初期的24小時(shí)之內(nèi)會(huì)使用60～120毫克的強(qiáng)的松龍進(jìn)行靜脈注射，大約每7個(gè)小時(shí)左右就會(huì)重復(fù)進(jìn)行一次靜脈注射，此后要根據(jù)患者具體的病情逐漸減輕注射劑量，或者降低到可以維持患者病情的劑量，避免患者復(fù)發(fā)。

三、對(duì)于重癥哮喘患者，我們還可以采用非藥物的治療方式。

雖然目前的醫(yī)學(xué)仍在不斷的進(jìn)步，藥物治療的發(fā)展也相當(dāng)?shù)难杆?，大部分重癥哮喘的患者都可以采用藥物治療的方式來(lái)緩解癥狀，但是仍有少部分的病人，在用藥物治療的時(shí)候，難以迅速解除患者氣道痙攣的情況，并且還有可能會(huì)迅速發(fā)展成為呼吸衰竭，這種嚴(yán)峻的情況下，就建議使用非藥物的治療手段。機(jī)械通氣是通過(guò)將氣道進(jìn)行機(jī)械擴(kuò)張，然后改善肺泡通氣，糾正缺氧問(wèn)題，減少呼吸做功來(lái)達(dá)到迅速治療的目的。所以在必要的時(shí)候，我們還是要選擇氣管插管機(jī)械通氣的方式來(lái)治療重癥性哮喘患者。在臨床觀察當(dāng)中，如果我們發(fā)現(xiàn)哮喘患者出現(xiàn)了神志異常，呼吸肌疲勞且PH急速下降的時(shí)候，就要考慮采用機(jī)械通氣的方式來(lái)進(jìn)行治療了。

近些年也出現(xiàn)了采用鼻面罩的方式來(lái)進(jìn)行機(jī)械通氣，鼻面罩也可以減少患者的呼吸頻率，減少呼吸做功，從而起到治療效果。但是有些情況下重癥哮喘的患者對(duì)于鼻面罩機(jī)械通氣的方式比較難適應(yīng)，所以在臨床使用過(guò)程當(dāng)中適用范圍還比較窄。

除了借助儀器的方式進(jìn)行治療，在大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究當(dāng)中，都表明了氧化氮能夠使患者的血管平滑肌松弛下來(lái)，對(duì)于肺動(dòng)脈高壓患者也能夠立即起到降低肺動(dòng)脈壓的效果。一氧化氮能夠起到治療效果主要是由于氧化氮可以提高患者體內(nèi)的cGMP水平。有些地區(qū)已經(jīng)將這種方式應(yīng)用于臨床研究，但是初步結(jié)果卻顯示，它對(duì)于患者的呼氣流速提高效果以及氣道阻力的降低效果并不強(qiáng)。所以將這種方式應(yīng)用于臨床當(dāng)中還為時(shí)尚早。

總之，對(duì)于重癥哮喘這種病情比較緊張的哮喘種類(lèi)來(lái)說(shuō)，具體在采取治療方式的選擇時(shí)，一般都會(huì)選擇綜合治療的方式，能夠?qū)τ诨颊卟∏榈木徑馄鸬捷^為優(yōu)質(zhì)的效果。臨床上大部分情況下都會(huì)采用藥物治療的方式來(lái)進(jìn)行病情緩解，極少數(shù)情況下會(huì)針對(duì)病人的具體情況和個(gè)體差異選擇非藥物的治療方式。但無(wú)論選擇什么樣的治療方式，醫(yī)生都會(huì)盡量的減少疾病對(duì)于重癥哮喘患者的身體傷害，幫助他們穩(wěn)定病情。