歐陽葉娥 侯昕

摘要：國家2019年上半年陸續(xù)印發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)[2019]4號）、《關(guān)于啟動2019年全國三級醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]371號）和《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]492號），如何加強公立醫(yī)院管理，如何應(yīng)對公立醫(yī)院績效考核，本文以N醫(yī)院為例，分析了績效考核運營效率中的17個指標并提出優(yōu)化建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;績效考核

為進一步深化公立醫(yī)院改革，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，國家2019年上半年陸續(xù)印發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)[2019]4號）、《關(guān)于啟動2019年全國三級醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]371號）和《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]492號），本文對比分析N醫(yī)院2016-2018年財務(wù)相關(guān)指標數(shù)據(jù)，提出指標優(yōu)化建議。

一、總體情況

績效考核指標體系包含4個一級指標、14個二級指標、55個三級指標。財務(wù)涉及運營效率一級指標中的3個二級指標、17個三級指標（含9個國家監(jiān)控指標），如圖1所示。2018年此17個指標中，N醫(yī)院僅“40.住院次均費用增幅”不符合逐年降低的要求。

二、問題

由于16個指標中8個指標導(dǎo)向為“監(jiān)測比較”，對指標無具體要求，2018年僅“40.住院次均費用增幅”不符合逐年降低的要求，但部分指標仍然存在不符合某些文件精神的問題。

（一）收支結(jié)構(gòu)指標存在的問題

1.《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]38號）等文件提到減少三級醫(yī)院普通門診就診人次。普通門診就診人次的減少一定程度影響門診收入的減少，從而門診收入占醫(yī)療收入的比例應(yīng)降低，住院收入占醫(yī)療收入的比例應(yīng)升高。N醫(yī)院2017.2018年“27.17診收入占醫(yī)療收入比例”穩(wěn)定在31.83%，“29.住院收入占醫(yī)療收入比例”穩(wěn)定在68.17%，與文件比例變化方向不一致。

2.醫(yī)改的其中一個目標是降低患者負擔，讓患者自付比例降低。然而“28.門診收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤狈炊鴱?016年的28.7%降低到2018年的26.22%，門診患者自付比例逐年增高，且自付比例較大。

3.公立醫(yī)院在維護公益性的同時也應(yīng)自給自足，收支結(jié)余大于。且接近。較為合適?！柏斦椖垦a助收支結(jié)轉(zhuǎn)（余）”2018年為597.36萬元，結(jié)余較大，執(zhí)行率較低。

（二）費用控制指標存在的問題

1.《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)[2017]22號）要求到2017年，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度力爭降到10%以下，到2020年，增長幅度穩(wěn)定在合理水平?！?7.醫(yī)療收入增幅”， 2016年、2018年增幅都超過10%。

2.在取消藥品加成的情況下，近三年門診患者次均醫(yī)藥費用、門診患者次均藥品費用仍然逐年增加，雖然指標2018年增幅較2017年有所降低，但增幅仍舊較高，2018年“38.門診次均費用增幅▲”為6.43%、“39.門診次均藥品費用增幅▲”5.47%。

（三）經(jīng)濟管理指標存在的問題

近年來，N醫(yī)院實行全面預(yù)算管理，出臺了《N醫(yī)院預(yù)算管理辦法》，展開了預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核，但仍有進步的空間。

（四）其他存在的問題

“日間手術(shù)”費用歸集在門診收入還是住院收入無明文規(guī)定。

“日間手術(shù)”費用歸屬影響到8個績效考核三級指標（27-30、38-41）。一般情況下，“日間手術(shù)”單次費用大于門診單次費用、小于住院單次費用。在這個情況下，如果將“日間手術(shù)”費用放在“門診收入”，必將引起門診次均費用、門診次均藥品費用、門診收入占醫(yī)療收入比例的上升;如果將“日間手術(shù)”費用放在“住院收入”，必將引起住院次均費用、住院次均藥品費用、住院收入占醫(yī)療收入比例的下降。

另“日間手術(shù)”醫(yī)保報銷政策也不明朗，費用在門診收入歸集的話，患者可能只能按照門診醫(yī)保政策報銷，自負比例將會較高。

N醫(yī)院目前“日間手術(shù)”費用歸集在“門診收入”，由于目前“日間手術(shù)”量還很小，對指標影響不大。隨著“日間手術(shù)”的推廣和增加，繼續(xù)歸集在“門診收入”將對27-30以及38-41八個三級指標產(chǎn)生不利影響。

三、建議

公立醫(yī)院績效考核的目的是為了加強和完善醫(yī)院管理、促進醫(yī)改政策落地，不斷優(yōu)化醫(yī)院的管理，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標，從而不斷優(yōu)化績效考核得分。簡單從優(yōu)化指標角度，提出以下建議：

（一）建立健全醫(yī)院績效考核制度

將目標管理納入績效考核制度，引導(dǎo)業(yè)務(wù)朝利于指標優(yōu)化的方向開展。

（二）落實分級診療，提高醫(yī)療服務(wù)價格，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)指標

落實分級診療，減少普通門診就診人次，有利于優(yōu)化“27.門診收入占醫(yī)療收入比例”、“29.住院收入占醫(yī)療收入比例”等指標。

提高人員待遇有利于吸引優(yōu)秀人才，也有利于提高“33.人員支出占業(yè)務(wù)支出比重▲”。

逐年提高醫(yī)療服務(wù)價格，在政策允許范圍內(nèi)小步快走，逐年提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格，從而優(yōu)化“31.醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比例▲”。

切實提高財政、科研經(jīng)費的執(zhí)行進度，減少結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)額度，使結(jié)余更能真實反映醫(yī)院運營情況，有利于優(yōu)化“35.收支結(jié)余▲”。

（三）加強內(nèi)部控制，降低次均費用，優(yōu)化費用控制指標

在規(guī)模不變的情況下，醫(yī)療收入增幅控制在10%以內(nèi)，同時從單價、數(shù)量、結(jié)構(gòu)三方面控制費用增長。一是單價：通過自主招標的耗材、藥品等盡量降低采購價格;降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格。二是數(shù)量：通過內(nèi)部控制手段，控制物流各環(huán)節(jié)用量，同時進一步規(guī)范醫(yī)療行為，降低用量。三是結(jié)構(gòu)：在保證醫(yī)療效果的前提下，用同質(zhì)的國產(chǎn)、低價藥品、耗材替換進口高價藥品、耗材的使用。降低藥品耗材的成本對降低次均費用也有積極的意義。

（四）做好醫(yī)院管理信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)對接

將醫(yī)院各信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)都標準化存儲，消除信息孤島，形成互聯(lián)互通的信息平臺，加快數(shù)據(jù)的共享和使用。

（五）多部門協(xié)作，將“日間手術(shù)”的費用歸集至住院收入

“日間手術(shù)”費用歸集在“住院收入”將對27-30以及38-41八個三級指標產(chǎn)生有利影響，但費用的歸集更改涉及多個流程的修改，需要多部門協(xié)作。

總之，只要公立醫(yī)院不斷完善管理，落實醫(yī)改政策、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，績效考核指標定能不斷優(yōu)化。

參考文獻：

[1]國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)[2019]4號）.

[2]關(guān)于啟動2019年全國三級醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]371號）.

[3]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]492號）.