王越

摘要：本文在對國外醫(yī)療保險與涉及生育保障制度方面研究的基礎(chǔ)上，對女性生育保障服務(wù)與權(quán)益進行研究，通過總結(jié)國際經(jīng)驗，聯(lián)系我國醫(yī)療保險與生育保險制度合并實施現(xiàn)狀，進一步完善我國生育保障制度，對我國兩險合并制度建設(shè)獻計獻策。對今后我國社會保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展具有一定的啟示與借鑒作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;生育保障;醫(yī)療保健;醫(yī)療保險系統(tǒng);私人保險

生育保險是對女性生育方面的保障制度，旨在為懷孕、分娩女性因生育導致勞動力暫時中斷提供的產(chǎn)假、津貼等服務(wù)，是由社會和國家給予幫助的社會保障制度，也是我國當前保障城鎮(zhèn)職工生育權(quán)的主要社會保障制度。但是，隨著“全面二孩”政策的開放，生育保險制度的可持續(xù)性與有效性受到挑戰(zhàn)，計劃生育時期積累形成的大量生育保險基金在二孩時代將會面臨越來越大的支出壓力。同時，隨著醫(yī)療服務(wù)價格的增長以及女性生育年齡的提高，當前的生育保障水平已不能基本滿足女性的生育需求。

在兩險合并前，我國的生育保險與醫(yī)療保險是兩種獨立的社會保險險種，各自運營一套獨立的系統(tǒng)。但在具體實施中，由于兩險的特殊性與相似性，生育保險的個別方面會與醫(yī)療保險的個別方面內(nèi)容交疊。與國內(nèi)不同的是，大多數(shù)國家并未將生育保險作為一種獨立的社會保險險種。為使生育保險基金更具實力，提高抗風險的能力，更多的國家是將生育保險與醫(yī)療保險合并進行管理，將生育保障作為疾病保險的一部分。彼此相互借鑒，因地制宜，體現(xiàn)本國一定的現(xiàn)實國情，制度建設(shè)、法律建設(shè)、覆蓋面以及對女性權(quán)益的保障等方面均有涉及。

一、在生育保障制度建設(shè)方面

由于發(fā)達國家對生育保障的實踐起步較早，所以國外學術(shù)界對生育保障制度的研究也取得了較為豐富的理論研究成果。國外生育保障制度不僅保障女性的生育權(quán)，更是鼓勵國民生育的福利措施。Anca M.Grecu和Lee C.Specto（2015）認為，在美國，受教育程度高的婦女享有很高的私人保險覆蓋率，因此她們可以獲得便宜且更多的醫(yī)療服務(wù)，更有可能使用多種公共醫(yī)療不會使用的生育與檢查療法，從而變得更健康。但并非所有的私人健康保險計劃都項目全面，由于強制要求對自保的公司沒有約束力，公共政策必須要進一步改善孕婦的健康狀況與分娩狀況。Susanna Kochsk?mper（2012）認為，歐洲現(xiàn)有的醫(yī)療保健系統(tǒng)顯示出許多不公平因素，導致浪費資源。全面改革會產(chǎn)生高額管理成本。然而德國私人保險市場在競爭加劇時對保險人有益。這反過來會改革公共衛(wèi)生保健系統(tǒng)。Jonathan Grube（1997）認為，一旦醫(yī)療補助廣覆蓋，私人保險有被“擠出”的可能性。同時個人將不會自動提高醫(yī)療保健的利用率，也有利于保持嬰兒高水平發(fā)育的特殊產(chǎn)前護理。Robert Ferguson and Dean Leistikow（2000）認為，健康保險費不是固定成本。但是，因為必須支付醫(yī)療費用，以“負擔得起的”保險費支付所有疾病需要解決的問題。Jonathan Gruber（1997）發(fā)現(xiàn)對產(chǎn)科醫(yī)生的收費降低了嬰兒的死亡率。表明，這種特殊的收費政策更具成本效益。對于轉(zhuǎn)變管理式醫(yī)療，要盡可能取得最大的回報。

二、生育保障覆蓋面方面

國外不僅公共保險全面，私人保險也發(fā)達。Adams（2003）發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)在生育期間享受醫(yī)療補助的婦女在懷孕前沒有保險。此外，大約10%的人從懷孕前的私人保險轉(zhuǎn)向了醫(yī)療補助。醫(yī)療補助的覆蓋減少了病人的自付費用，從而提高了使用率。LEO TURCOTTE，JOHN ROBST和SOLOMON POLACHEK（2005）認為，選擇醫(yī)療補助與私人保險要接受不同的程序。醫(yī)療補助和私人付費服務(wù)之間的差異可能是由于女性希望使用更多的服務(wù)，選擇被認為更慷慨的保險范圍。然而，孕婦對于醫(yī)療風險和并發(fā)癥的預(yù)期使用相對較多的服務(wù)項目選擇不投保，而非選擇醫(yī)療補助覆蓋。Jonathan Gruber（2008）認為，貧窮會使人們不太可能想要承擔未投保的風險。醫(yī)療保障即使在精算公平時，個人也可能不愿意購買保險。ANNE CARROLL，HOPE CORMAN，KELLY NOONAN和NANCY E.REICHMAN（2007）認為，大多數(shù)孩子生命開始就擁有健康保險，主要是由于孕婦醫(yī)療補助的擴大。但前提是父母健康才可以確保他們的孩子保持在健康保險范圍內(nèi)。Phillip В.Levine，Robin McKnight，和Samantha（2011）發(fā)現(xiàn)，美國與有關(guān)醫(yī)療保險的公共政策的各國一直致力于提高嬰兒，兒童的覆蓋率。如醫(yī)療補助和國家兒童健康保險計劃，是通過增加最大保障年齡來獲得醫(yī)療保障水平更大程度的覆蓋。Joseph J.Doyle，（2005）認為，美國醫(yī)療保險行業(yè)往往擔心未投保人被拒絕進入醫(yī)療保健。事實上，未投保人不太可能支付醫(yī)療費用，理論表明他們接受的治療會更少。相比之下，沒有保險的人往往更年輕。DAVID M.CUTLER AND JONATHAN（1996）認為，擴大公共部門衛(wèi)生項目的成本在很大程度上取決于公眾將在多大程度上覆蓋未投保人，或?qū)⒈粩D出現(xiàn)有的私人保險范圍。對于育齡兒童和婦女，醫(yī)療補助保險范圍很大程度上取決于家庭。后來要求將醫(yī)療補助覆蓋范圍擴大到懷孕婦女和兒童。

三、生育保障相關(guān)立法方面

立法先行是世界各國完善生育保險制度的寶貴經(jīng)驗。通常以立法機關(guān)制定或修訂相關(guān)法律、法規(guī)為先導。但很多企業(yè)為了減輕成本壓力，不愿為女職工繳費，這就導致了逆向選擇的問題。DAVID M.CUTLER和RICHARD JOHNSON（2004）發(fā)現(xiàn)，在國家公共保險樣本中，未婚母親的孩子出生后有13%的兒童沒有保險，在出生后一年才有健康保險。這是公共安全網(wǎng)的一個重要缺陷。國家為了更高的出生率應(yīng)該完善制度建設(shè)。比如，法國對低收入工人實行了強制醫(yī)療保險。丹麥私人健康保險協(xié)會由國家資助和管理，作為補充公共保障體系。Lynn Pari（2007）認為，移民的身份與就業(yè)特征，在獲得雇主的健康保險方面處于不利地位。小公司的工人不太容易獲得醫(yī)療保險。這反映了小公司面臨更高的發(fā)行成本，行政成本與較高的醫(yī)療保險使他們無力承擔風險。Robert Ferguson and Dean Leistikow（2000）認為，幾乎所有健康都無法得到保障，特別是為小公司工作的人。雇主比其他人更不可能被要求買健康保險，很多小雇主不提供，因為他們重視的東西超過了健康保險。美國雖然產(chǎn)假短、工資低，但女性的生育權(quán)利卻得到保障。Claus Chr.Portner（2001）認為，為婦女提供更多機會，尤其是通過提高她們的收入能力，也會提高生育率和改善福利。提供一個這樣的政策給育齡婦女可能是有效的。

四、總結(jié)

通過對國外醫(yī)療保健系統(tǒng)的研究，了解專家學者的見解與看法，理解了國外在建立與完善生育保障制度的過程中都采取了加強立法，擴大覆蓋面，保障女性權(quán)益的制度建設(shè)。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，二孩全面放開。兩險合并后的社會保障制度更加完善，對我國進一步改革生育保險制度與醫(yī)療保險制度提供借鑒依據(jù)。但要處理好國外至今尚未處理好的公平與效率問題，對于懷孕婦女與分娩婦女的覆蓋面適當擴大，發(fā)揮私人保險的作用，但要加強監(jiān)管。維護健康有序的生育保險基金，通過改革生育保障制度鼓勵國民生育。

參考文獻

[1]Phillip B.Levine，Robin McKnight ，Samantha Heep.How Effective are Public Policies to Increase Health Insurance Coverage Among Young Adults？ [J].American Economic Journal： Economic Policy，Vol.3，No.1 （February 2011），pp.129-156.

[2]Lynn Paringer.HISPANIC WORKERS AND EMPLOYER SPONSORED HEALTH INSURANCE[J].The American Economist，Vol.51，No.1 （Spring 2007），pp.40-53

[3]Joseph J.Doyle Jr.Health Insurance，Treatment and Outcomes： Using Auto Accidents as Health Shocks[M].The Review of Economics and Statistics，Vol.87，No.2 （May，2005），pp.256-270