鐘運香,何碧娟，賴佩瑩，鄭映璇,盧銳輝,陳楷斌,尹霖，蘇劍華

(東莞市第五人民醫(yī)院 1.藥學(xué)部； 2.心血管內(nèi)科； 4.信息科，廣東 東莞 523900； 3.東莞市市屬公立醫(yī)院管理中心，廣東 東莞 523900)

摘要: 目的 分析以SOAP門診藥歷為主體的藥學(xué)服務(wù)對改善患者用藥依從性的影響。方法 為患者建立SOAP門診藥歷，結(jié)合患者用藥習慣，給予患者以及患者家屬精準用藥宣教和指導(dǎo)，與醫(yī)師共同優(yōu)化治療方案，給予個體化藥學(xué)監(jiān)護等，以患者的用藥依從性為指標評價干預(yù)結(jié)果。結(jié)果 干預(yù) 24周后，患者用藥依從性有明顯提高;平均藥費與人均藥品數(shù)降低，與第1周結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 通過SOAP門診藥歷干預(yù)模式能有效提高患者用藥依從性。

在Pub Med中，Mesh詞表將用藥依從性(medication adherence)定義為患者按照處方服藥的自愿合作程度。研究資料[1-2]顯示，大部分心血管疾病患者缺乏疾病及藥物知識，覺得長期用藥麻煩，存在“不規(guī)律用藥、不難受不用藥、不愛用藥”的特點。用藥依從性是藥物治療有效性的基礎(chǔ)，良好的用藥依從性與藥師的藥學(xué)服務(wù)模式密切相關(guān)[3]。SOAP藥歷模式是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式。具體指：S(Subjective)，即主觀性資料， O(Objective)，即客觀性資料， A(Assessment)，即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價；P(Plan)，即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議[4]。本研究對心血管內(nèi)科門診患者開展SOAP門診藥歷工作，觀察患者用藥依從性的改善效果，探討以藥師為主體的藥學(xué)服務(wù)模式在門診慢病患者治療中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究選擇2016年7月至2017年7月期間在我院接受SOAP門診藥歷服務(wù)的12名患者為研究對象。其近1年內(nèi)在我院心血管內(nèi)科有2次以上住院史且在我院門診有長期就診記錄，其中男5例，女7例，年齡58～89歲，中位年齡72歲。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集方式 采用8項Morisky藥物依從性量表[5](Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)，在開展SOAP門診藥歷后的第1周和第24周對患者進行用藥依從性評價，用藥行為側(cè)重于藥物治療的執(zhí)行和停藥階段，依從性的障礙主要是遺忘、不良反應(yīng)和其他問題，有1項則判定為用藥行為差或有依從性障礙。見表1。

表1 8項Morisky藥物依從性量表Table 1 Eight-item Morisky medication adherence scale (MMAS-8)

注： 第5題答“是”記 1分，“否”記0分。第8題的答案采用了Likert五點式，答案為“從不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)?！薄ⅰ八袝r間”，分別記1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分，其他問題的答案為“是”或“否”，答“是”記 0 分，“否”記1分，總分為8分。

2 以SOAP門診藥歷為基礎(chǔ)的藥學(xué)服務(wù)

2.1 根據(jù)S部分，建立個人健康檔案

收集患者身心狀況、受教育水平、疾病認知程度等信息，結(jié)合S部分內(nèi)容，為每一位患者建立專門的健康檔案，評估患者的健康需求。

2.2 普及疾病相關(guān)知識與用藥教育

根據(jù)藥歷中的O與A部分，即客觀性資料和臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價部分，在進行藥學(xué)問診服務(wù)時，結(jié)合患者病史，對患者進行面對面的相應(yīng)疾病專項輔導(dǎo)，提高患者對疾病認識；每月定期組織患者及其家屬參加合理用藥知識講座,對患者在疾病治療過程中所應(yīng)用的具體藥物進行指導(dǎo)，如藥物的分類、藥理作用、注意事項、不良反應(yīng)、服藥時機以及不同劑型藥物的區(qū)別等進行詳細講解，讓患者能夠明確知道何種藥物應(yīng)該在何時通過何種方法使用。

2.3 藥學(xué)監(jiān)護與指導(dǎo)

結(jié)合O與P部分，針對患者病情與治療方案變化，患者應(yīng)繼續(xù)觀察的項目，及時調(diào)整患者的藥學(xué)監(jiān)護方案，初始階段由藥師負責進行監(jiān)督，在提供點對點藥學(xué)服務(wù)時，對患者及其家屬進行監(jiān)督與用藥教育指導(dǎo)。4周后在藥師點對點服務(wù)的基礎(chǔ)上，輔以家庭監(jiān)督、定期電話回訪等方式，藥師與家屬共同進行監(jiān)督和指導(dǎo)，及時糾正患者錯誤服藥方式，期間重點強調(diào)規(guī)則用藥的重要性和不規(guī)則用藥的危害性，注意觀察藥品不良反應(yīng)。

2.4 制定個體化藥物治療，精簡處方用藥

在SOAP藥歷開展第5周初，藥師通過關(guān)注患者在治療過程中有關(guān)的藥品不良反應(yīng)、配伍禁忌、藥物相互作用、用藥合理性，以藥物治療為核心，針對患者實際情況，制定個體化藥物治療方案。心血管內(nèi)科患者具有年齡偏大、病程長、病情復(fù)雜等特點，多伴有多種疾病需要同時治療，容易發(fā)生“多重用藥(polypharmacy)”，藥師通過建立SOAP門診藥歷，評估患者的用藥是否有利于目前的適應(yīng)證，權(quán)衡繼續(xù)用藥的利弊，制訂處方精簡的計劃，與患者、醫(yī)師進行有效溝通，對處方“進行精簡(deprescribing)”[6]。

3 以SOAP門診藥歷為基礎(chǔ)的藥學(xué)服務(wù)實踐案例1例

我院通過為患者建立SOAP門診藥歷，提供主動服務(wù)，讓更多的門診藥師參與臨床藥學(xué)服務(wù)，以下是我院應(yīng)用SOAP門診藥歷為1例門診患者進行藥學(xué)服務(wù)的過程：

S: 患者，男，74歲，既往病史：穩(wěn)定性心絞痛、冠心病、高血壓、慢性胃炎、慢性蕁麻疹,患者自訴眩暈已有2周，在家檢測血壓出現(xiàn)數(shù)次持續(xù)時間較長的低血壓。

O:患者血壓89/54 mmHg。

A:患者用藥清單：甲磺酸氨氯地平片5 mg bid，阿托伐他汀鈣片10 mg qd，福辛普利鈉片10 mg qd,硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd，阿普唑侖片0.8 mg Hs，西替利嗪滴劑10 mg/次 qd。P:患者在門診用藥期間出現(xiàn)數(shù)次持久的低血壓，藥師查看現(xiàn)用藥物治療記錄中發(fā)現(xiàn)“甲磺酸氨氯地平片5 mg bid”，用藥劑量達推薦極量，查閱藥品說明書藥物動力學(xué)因素(該藥口服吸收緩慢，完全消除半衰期達35～50 h)，考慮可能服用劑量過大，導(dǎo)致外周血管過度擴張，出現(xiàn)顯著而持久的全身性低血壓。藥師結(jié)合患者血壓、心率等指標，建議一：患者服用甲磺酸氨氯地平片5 mg qd，并告知患者及家屬注意患者血壓控制情況，如果出現(xiàn)血壓持續(xù)低或控制不佳的情況，及時聯(lián)系藥師或主治醫(yī)師。建議二：慢性蕁麻疹治療中，考慮患者長期使用阿普唑侖片，與西替利嗪同時使用可加強中樞神經(jīng)抑制作用，引起嚴重嗜睡，更換成地氯雷他定片5 mg qd。建議三：藥師在實物演示教育過程中發(fā)現(xiàn)患者有嚼吞藥品的習慣，患者治療藥物中的琥珀酸美托洛爾緩釋片屬于緩控釋制劑，不能嚼碎服用，藥師及時糾正，并指導(dǎo)患者如何正確服用藥品。

藥師通過SOAP門診藥歷，對患者用藥情況進行評價與分析，患者與家屬對藥師的信任度明顯提升，患者用藥依從性明顯提高。在隨后的電話回訪與院內(nèi)檢測結(jié)果顯示血壓情況控制良好，在停用西替利嗪滴劑，改用地氯雷他定片后，眩暈情況已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。

4 結(jié)果

開展SOAP門診藥歷服務(wù)工作第24周后，結(jié)果顯示各方面均有較好的改善，與第1周結(jié)果比較，依從明顯提高,且平均藥費和人均藥品數(shù)均有明顯下降(P<0.05)。見表2～表4。

5 討論

目前國內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)設(shè)立咨詢藥師為患者提供藥物咨詢、用藥指導(dǎo)及與藥物相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，但由于時間和條件的限制，以及部分藥師知識、業(yè)務(wù)和溝通水平欠佳，導(dǎo)致藥師無法很好地指導(dǎo)患者用藥或解答患者的咨詢，且國內(nèi)緊張的醫(yī)患關(guān)系在一定程度上降低了患者對藥師的信任程度，會直接影響藥師發(fā)揮用藥指導(dǎo)的效果[7-11]。

表2 12例患者藥物依從性量表各項目得分比較Table 2 Comparison of the scores by MMAS-8 (n=12)

表3 SOAP門診藥歷對患者服藥依從性影響

Table3Effect of SOAP outpatient medication record on patient medication compliance (n=12) [n(%)]

項目依從性低依從性中依從性高用藥行為差依從性障礙第1周12(100)0(0)0(0)12(100.0)12(100.0)第24周1(8.33)5(41.67)6(50.0)1(8.33)6(50.0)

表4 SOAP門診藥歷服務(wù)前后平均藥費與人均藥品數(shù)比較

Table4Comparison of average medicine expenses and quantity before and after application of SOAP outpatient medication record(n=12)

項目平均藥費(元/人)平均藥品數(shù)(種/人)第1周646.08±120.926.33±1.06第24周446.33±137.23*3.92±0.61*

與第1周比較(t檢驗)：*P<0.05。

我院在門診藥學(xué)服務(wù)模式上進行改進，推廣SOAP門診藥歷，讓藥患之間通過有效的溝通，形成一種伙伴式的藥患關(guān)系。藥師充分運用掌握的藥學(xué)知識，認真查閱文獻資料，參考相關(guān)指南，結(jié)合患者藥歷，抓住重點問題進行評價分析，對患者所患疾病以及藥物治療方案，進行精準的健康指導(dǎo)以及藥物知識宣教，提高患者對疾病與用藥的認知度，充分發(fā)揮患者和家屬的主觀能動性，及時糾正患者的用藥誤區(qū)。對患者的既往用藥進行評價(A)，并分析藥物種類和數(shù)量以及可能引起服藥方式(用藥時間、用藥方法、用藥頻率等)復(fù)雜多變與用藥依從性間的關(guān)系，權(quán)衡繼續(xù)用藥的利與弊，制訂處方精簡的計劃，再給臨床醫(yī)師提供藥物治療方案的變更和監(jiān)護計劃(P)。

事實證明,盡管影響患者用藥依從性的因素多種多樣，但是藥師通過建立SOAP門診藥歷，為患者提供“標準化”、“人性化”、“個體化”的藥學(xué)服務(wù)，盡量簡化治療方案，建立友好藥患關(guān)系，根據(jù)患者心理、行為特征以及家庭因素，制定行之有效的健康教育方案，能有效提高患者的用藥依從性。研究結(jié)果表明SOAP模式門診藥歷能促進門診患者安全合理用藥，在改善患者用藥依從性中有良好的應(yīng)用前景。