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        PDCA循環(huán)在我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用中的應(yīng)用

        2019-09-10 06:27:06朱江華李玲湯卓紅韋淞仁
        廣東藥科大學(xué)學(xué)報 2019年4期
        關(guān)鍵詞:全院本院月份

        朱江華,李玲,湯卓紅,韋淞仁

        (佛山市婦幼保健院藥學(xué)部,廣東 佛山 528000)

        抗菌藥物耐藥已成為一種全球性公共衛(wèi)生難題。WHO的調(diào)查報告表明,中國住院患者抗菌藥物使用率、廣譜抗菌藥物及超過2種抗菌藥物聯(lián)合使用率遠超世界平均水平??咕幬镌谌祟?、動物、食物甚至農(nóng)業(yè)等領(lǐng)域的過度和不當(dāng)使用引發(fā)細菌耐藥加速增長,進而導(dǎo)致醫(yī)院感染率上升、藥源性不良反應(yīng)增多、患者負擔(dān)加重以及疾病治療難度增大[1-2],提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理水平對于有效遏制細菌耐藥具有重要意義。2011年以來我國醫(yī)院陸續(xù)引入PDCA循環(huán)理念[計劃(Plan)-執(zhí)行(Do)-檢查(Check)-改善(Action)的科學(xué)管理模式],用于加強臨床抗菌藥物合理使用管理,均取得了明顯成效[3]。圍手術(shù)期Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用比例是醫(yī)院抗菌藥物合理用藥管理的重點監(jiān)控指標,原衛(wèi)生部對三甲醫(yī)院該指標的規(guī)定為≤30%[4-5]。2015年本院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例不符合要求,因此,期望通過借鑒其他醫(yī)院抗菌藥物管理的先進經(jīng)驗、采取多輪PDCA循環(huán)干預(yù)實現(xiàn)Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例的下降。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源

        利用佛山市婦幼保健院(以下簡稱“本院”)醫(yī)院運營監(jiān)控分析平臺,跟蹤2015—2018各年度1—6月份全院及外科、乳腺外科圍手術(shù)期Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用情況,統(tǒng)計Ⅰ類切口平均預(yù)防性抗菌藥物使用比例。其中,2015年上半年未采取PDCA管理,Ⅰ類切口手術(shù)957例,為對照組。2016、2017和2018年1—6月份先后實施3輪PDCA干預(yù),Ⅰ類切口手術(shù)分別為1 231、1 393和1 440例,為實驗組。通過與對照組相關(guān)數(shù)據(jù)進行比較、分析,評價經(jīng)過3輪PDCA管理后本院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例的改善效果。

        1.2 指導(dǎo)文件

        臨床藥學(xué)部參考《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》和《中華人民共和國臨床用藥須知》[6-7]。同時結(jié)合本院臨床實際情況及用藥特點制訂最新《佛山市婦幼保健院預(yù)防性抗菌藥物臨床使用管理制度》。

        1.3 PDCA管理模式的應(yīng)用

        1.3.1 問題聚焦 抽查本院Ⅰ類切口手術(shù)病歷,分析預(yù)防性抗菌藥物使用誤區(qū);由藥學(xué)部牽頭,聯(lián)合相關(guān)部門成立Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用管理小組;小組成員分頭開展現(xiàn)場調(diào)研工作,找出影響Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物合理使用的關(guān)鍵因素;針對主要原因,從職能科室監(jiān)管力度、醫(yī)職人員抗菌藥物使用知識儲備、手術(shù)切口分類標準重新定義及合理用藥網(wǎng)上信息化建設(shè)等方面制定改進方案。

        1.3.2 持續(xù)改進 確定改進目標,即控制Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例<30%且逐年持續(xù)降低;制定改進計劃,落實責(zé)任部門;藥學(xué)部明確規(guī)定原則上不需要預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)類型,同時協(xié)同醫(yī)務(wù)科根據(jù)各科室特點組織針對性抗菌藥物合理使用知識培訓(xùn),內(nèi)容涵蓋抗菌藥物分級管理、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇及不同手術(shù)類別的具體用藥標準等;藥學(xué)部聯(lián)合質(zhì)控科通過比對數(shù)據(jù)和分析,設(shè)定各手術(shù)科室Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例目標值,并將其納入年度綜合考核內(nèi)容、與科室績效直接掛鉤;醫(yī)院感科組織全院質(zhì)量管理員和院感防控員進行專業(yè)知識培訓(xùn),加強手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理;病案管理科嚴格把關(guān)歸檔病歷,規(guī)范病案首頁手術(shù)切口類別的填寫,避免填寫錯誤造成統(tǒng)計誤差;信息中心升級網(wǎng)上醫(yī)生工作平臺,針對抗菌藥物增加“使用目的”(預(yù)防、治療、圍術(shù)期用藥等)選項,提示醫(yī)生謹慎開具抗菌藥物。

        1.4 統(tǒng)計方法

        2 結(jié)果

        2.1 外科Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例干預(yù)效果

        如圖1所示,對照組2015年1—6月份外科Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例偏高且控制不穩(wěn)定,除1、 6月份外均超過40%,5月份甚至接近70%。與對照組相比,2016年1—6月份使用比例下降,除1月份為50%外,其余均在30%附近波動;2017年1—6月份比例進一步下降且控制相對穩(wěn)定,除5月份外均實現(xiàn)≤30%的設(shè)定目標;2018年1—6月份比例持續(xù)降低且控制更加穩(wěn)定,2月份僅為2.63%,其余均在10%附近波動。對照組2015年上半年外科Ⅰ類切口平均抗菌藥物預(yù)防使用比例為(45.41±16.87)%;與對照組比較,2016年平均使用比例下降為(32.24±9.80)%,但差別尚無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),2017年下降明顯,為(23.41±6.34)%,2018年持續(xù)顯著降低,僅為(10.25±4.65)%,差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)。見圖2。

        2015年2016年2017年2018年1月2月3月4月5月6月80706050403020100%

        Figure1Proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in surgery department per month

        2015年706050403020100%2016年2017年2018年***

        與2015年比較:*P<0.05,**P<0.01。

        Figure2Average proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in surgery department

        2.2 乳腺外科Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例干預(yù)效果

        如圖3所示,2015年1—6月份乳腺外科Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例控制不穩(wěn)定,整體在20%~40%區(qū)間來回波動,3月份最低(為21.49%),5月份最高(達到39%)。與2015年相比,2016年1—6月份使用比例下降趨勢不明顯,控制同樣不穩(wěn)定,2月份僅為18.75%,而6月份達到38.06%;2017年1—6月份比例顯著降低、控制比較穩(wěn)定,除2月份外均不超過10%;2018年1—6月份比例持續(xù)降低且控制更加穩(wěn)定。2015年上半年平均抗菌藥物預(yù)防使用比例為(31.95±7.60)%,與2015年比較,2016年平均使用比例略微降低(30.25±7.15)%,差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),2017年極顯著下降,達到(9.25±4.12)%,2018年持續(xù)顯著降低,僅為(7.55±1.81)%,差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.01)。見圖4。

        2015年2016年2017年2018年50403020100%1月2月3月4月5月6月

        Figure3Proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in breast surgery department per month

        ****50403020100%2015年2016年2017年2018年

        與2015年比較:**P<0.01。

        Figure4Average proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in breast surgery department

        2.3 全院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例干預(yù)效果

        如圖5所示,2015年1—6月份全院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例偏高且控制不穩(wěn)定,3月份最低(為26.06%),5月份最高(達到43.78%),與2015年相比,2016年1—6月份使用比例下降趨勢及控制程度改善均不明顯;2017年1—6月份比例顯著下降、控制相對穩(wěn)定,其中1、2月份仍然接近25%,3月份之后驟降且穩(wěn)定在15%附近;2018年1—6月份比例持續(xù)降低、控制更加穩(wěn)定。2015年上半年全院Ⅰ類切口平均抗菌藥物預(yù)防使用比例為(36.83±6.25)%;與2015年相比較,2016年平均使用比例略微降低,為(33.40±6.56%),差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),2017年極顯著下降,達到(18.77±4.70)%,2018年持續(xù)顯著降低,僅為(9.32±1.92)%,差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.01)。見圖6。

        2.4 全院Ⅰ類切口手術(shù)感染發(fā)生率變化情況

        如表1所示,2015年上半年全院Ⅰ類切口手術(shù)感染發(fā)生率為0.418%;與2015年相比,2016—2018年感染發(fā)生率呈逐年下降趨勢。

        2015年2016年2017年2018年50403020100%1月2月3月4月5月6月

        Figure5Proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in the hospital per month

        ****2015年2016年2017年2018年50403020100%

        與2015年比較:**P<0.01。

        Figure6Average proportion of antibiotics preventive appli-cation on type Ⅰ incision in the hospital (P<0.05)

        表1 全院Ⅰ類切口手術(shù)感染發(fā)生率Table 1 Infection incidence of type Ⅰ incision in the hospital

        3 討論

        目前,抗菌藥物濫用導(dǎo)致細菌耐藥已成為疾病治療難度增大、藥源性嚴重不良反應(yīng)增多和醫(yī)院感染蔓延的核心原因,促進抗菌藥物合理使用是迫在眉睫的任務(wù)[8]。PDCA是一種通過“收集資料找出關(guān)鍵問題-分析原因制訂整改措施-落實計劃評估干預(yù)效果”循環(huán)理念推動目標持續(xù)改進的科學(xué)質(zhì)量管理方法,2011年被引入由原國家衛(wèi)生部開展的全國抗菌藥物臨床合理使用專項整治活動有關(guān)《三級綜合醫(yī)院評審準則實施細則》[4]。

        預(yù)防性使用抗菌藥物對控制手術(shù)部位切口感染具有重要意義[9]。然而,我國圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用普遍存在品種選擇起點過高、使用時間過長、無指征用藥等缺點,這也是造成抗菌藥物耐藥發(fā)生的元兇之一。對于Ⅰ類切口手術(shù)而言,事實上嚴格消毒和無菌操作對降低術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險的影響遠超過抗菌藥物的使用;延長抗菌藥物用藥天數(shù)并不能降低術(shù)后感染發(fā)生率[10-11]。因此,Ⅰ類切口手術(shù)成為抗菌藥物預(yù)防使用不規(guī)范的重災(zāi)區(qū)。根據(jù)醫(yī)院運營監(jiān)控分析平臺數(shù)據(jù)顯示,本院Ⅰ類切口手術(shù)主要分布于外科、乳腺外科、婦科和產(chǎn)科,其中前兩者占比超過95%,因此,外科和乳腺外科Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用成為每循環(huán)PDCA管理的重點干預(yù)對象。據(jù)統(tǒng)計,2015年上半年本院外科、乳腺外科及全院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例整體偏高、控制極不穩(wěn)定,平均比例分別達到(45.41±16.87)%、(31.95±7.60)%和(36.83±6.25)%,均超出衛(wèi)生部規(guī)定≤30%的要求。分析主要原因發(fā)現(xiàn),除乳腺外科乳腺類手術(shù)和外科疝氣類手術(shù)預(yù)防用藥出臺了明確規(guī)定外,其他Ⅰ類切口手術(shù)普遍監(jiān)管不到位;部分醫(yī)生對抗菌藥物正確使用知識缺乏了解;部分醫(yī)生為避免醫(yī)患糾紛過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染;醫(yī)院床位緊張病人周轉(zhuǎn)快等。

        為了加強Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物合理使用管理、實現(xiàn)使用比例低于30%的目標,本院2016—2018連續(xù)3年每年上半年采取PDCA干預(yù)。針對各科室手術(shù)特點制訂并實施系列整改方案:①全面開展抗菌藥物合理使用知識培訓(xùn),要求醫(yī)務(wù)人員掌握Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用正確品種選擇、熟悉抗菌藥物分級管理制度、了解相應(yīng)科室Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例限制、遵守最新《佛山市婦幼保健院預(yù)防性抗菌藥物臨床使用管理制度》等;②重新梳理Ⅰ類切口手術(shù)類型,對較少干涉的生殖中心精索靜脈曲張手術(shù)、外科皮脂腺瘤切除及甲狀腺手術(shù)、婦科卵巢囊腫剝除術(shù)等提出明確規(guī)范和具體要求;③定期抽查各科室Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷,根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》指示清潔類手術(shù)預(yù)防用藥時間不應(yīng)超過24 h,將存在超過規(guī)定時長抗菌藥物預(yù)防使用的不合理用藥病歷在院務(wù)公開網(wǎng)公示,同時扣罰相應(yīng)責(zé)任醫(yī)生。隨著3輪PDCA管理的層層推進,各科室Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用管理能力不斷增強,各月份使用比例變化趨勢控制逐漸穩(wěn)定,年度平均使用比例持續(xù)降低。至2018年上半年,外科、乳腺外科及全院Ⅰ類切口平均抗菌藥物預(yù)防使用比例僅為(10.25±4.65)%、(7.55±1.81)%和(9.32±1.92)%,

        均超額實現(xiàn)預(yù)期規(guī)定≤30%的目標;與2015年相比,分別下降77.43%、76.37%和74.70%,而Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率并沒有隨著抗菌藥物預(yù)防使用比例的下降而升高??傊?,PDCA循環(huán)模式在有效推動本院Ⅰ類切口抗生素預(yù)防使用比例降低,抗菌藥物合理使用管理制度不斷完善,醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物正確使用知識不斷提高,同時形成了以Ⅰ類切口手術(shù)為主軸的整套標準工作流程、評價及監(jiān)督方法,為進一步促進臨床更合理用藥提供了參考價值。

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