柳鵬程,孫禎輝,姚文兵

(中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心,江蘇 南京 211198)

老齡化進(jìn)程的加快，使長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)成為諸國(guó)社會(huì)福利保障的熱點(diǎn)問題。2016年，我國(guó)老年人口約1.5億，占全國(guó)總?cè)丝诘?0.8%[1]，而2015年失能老人達(dá)0.4億人，占老年人口的 18.3%[2]。提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)給失能老人，刻不容緩。因此，我國(guó)于2016年在15個(gè)城市設(shè)立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)。

自試點(diǎn)建立以來(lái)，學(xué)者們針對(duì)試點(diǎn)地區(qū)的情況紛紛展開研究，如楊菊華[3](2017)專門分析試點(diǎn)發(fā)展現(xiàn)狀、陳誠(chéng)誠(chéng)[4](2017)細(xì)化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的給付評(píng)估，就特定問題深入探討，但未考慮制度各個(gè)環(huán)節(jié)及實(shí)施背景的相互作用；部分學(xué)者討論國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒，如唐鈞[5](2018)比較了國(guó)際長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的不同模式，但并未對(duì)各國(guó)實(shí)情與制度構(gòu)建做系統(tǒng)研究。

在我國(guó)老齡化日趨嚴(yán)重的當(dāng)下，如何保障老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求，是社會(huì)保險(xiǎn)研究的重要課題。分析發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)展模式，借鑒其長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，對(duì)深化我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)改革尤為重要。針對(duì)上述問題，本文選取了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展較完備的德國(guó)、存在相似發(fā)展問題的以色列以及文化背景相同的日本，就其長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的背景、制度構(gòu)建元素進(jìn)行系統(tǒng)的對(duì)比分析，以求為試點(diǎn)改革提供方向。

1 德、以、日等國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)產(chǎn)生背景

1.1 德國(guó)

德國(guó)在二戰(zhàn)后延續(xù)俾斯麥的福利政策，構(gòu)建了完備的社會(huì)福利制度，為失能人群提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。然而，隨著人口老齡化的加劇，失能人口比重提高，長(zhǎng)期照護(hù)支出激增，原有社會(huì)救助體系負(fù)荷過重，導(dǎo)致失能人群生活質(zhì)量無(wú)法保證。故而，德國(guó)于1994年頒布《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，規(guī)范了失能人群的福利計(jì)劃，建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。并于2008年、2015年、2016年就覆蓋對(duì)象、籌資比例、給付質(zhì)量等方面進(jìn)行調(diào)整。

1.2 以色列

以色列建國(guó)后，在宗教移民潮加劇人口老齡化、女權(quán)運(yùn)動(dòng)弱化女性照護(hù)角色、發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)水平造成高強(qiáng)度人口流動(dòng)等因素的共同作用下，形成了家庭空巢化、非正式護(hù)理(1)非正式護(hù)理是指為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)參保人提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的非職業(yè)護(hù)理人員，如親戚、朋友、鄰居等。虛弱、失能老人照護(hù)難以保證等社會(huì)問題。為化解困境，以色列于20世紀(jì)70年代開始長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的構(gòu)建，以期為中低收入人群提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，并于1986年頒布《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》，成為亞洲首個(gè)建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的國(guó)家。

1.3 日本

日本在“尊老敬老”的文化背景下，自1922年建設(shè)福利國(guó)家制度始，一直將養(yǎng)老服務(wù)作為社會(huì)保障的重點(diǎn)。然而20世紀(jì)80年代日本作為老齡化最嚴(yán)重國(guó)家，面臨老人高齡化、社會(huì)性住院等現(xiàn)象，傳統(tǒng)養(yǎng)老已無(wú)法滿足老人日益增長(zhǎng)的長(zhǎng)期照護(hù)需求。為此，日本于1989年推行 “黃金計(jì)劃”10年期以解決老人社會(huì)福利問題，并于1997年頒布《護(hù)理保險(xiǎn)法》，開始長(zhǎng)期照護(hù)制度探索；在2003—2006年期間就預(yù)防性照護(hù)、非正式護(hù)理、保費(fèi)調(diào)整等問題修訂完善。

2 德、以、日等國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的比較

2.1 經(jīng)營(yíng)主體

德國(guó)、以色列、日本是典型的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)國(guó)家，以政府作為主要經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，權(quán)責(zé)分工明確。

德國(guó)由聯(lián)邦政府立法，州政府依據(jù)當(dāng)?shù)乩夏耆爽F(xiàn)況和經(jīng)濟(jì)水平制定給付標(biāo)準(zhǔn)[6]。德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)雖為獨(dú)立險(xiǎn)種，經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)卻隨附基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是典型的“一套班子、兩塊牌子”[7]。

以色列通過以色列議會(huì)立法，專門成立Mann委員會(huì)[8]，以制定長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，明確受益人群和給付標(biāo)準(zhǔn)；由國(guó)家福利部執(zhí)行預(yù)算，國(guó)家保險(xiǎn)協(xié)會(huì)監(jiān)督長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的運(yùn)行。

日本據(jù)中央立法，市/町/村等基層政府的介護(hù)保險(xiǎn)科辦理[9]，并依托財(cái)政部及NPO(Non-Profit Organization，非營(yíng)利組織)進(jìn)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)從籌資到給付的全過程評(píng)估和監(jiān)督工作。

通過上述比較，3個(gè)國(guó)家立法和執(zhí)行機(jī)構(gòu)分開，執(zhí)行機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)并行的機(jī)制，有利于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)健康運(yùn)行。但德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)依托醫(yī)保機(jī)構(gòu)運(yùn)行的同時(shí)，也由醫(yī)保部門進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督，存在二者界限模糊問題。相較之下，以色列長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)體系由議會(huì)立法、委員會(huì)定則，福利部執(zhí)行，行業(yè)協(xié)會(huì)監(jiān)督的經(jīng)營(yíng)機(jī)制權(quán)責(zé)明確；日本中央政府和地方政府權(quán)責(zé)環(huán)環(huán)相扣，體系順延的經(jīng)營(yíng)機(jī)制使得全局政策協(xié)調(diào)性更高。

表1 德國(guó)、以色列、日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體及分工Table 1 Long-term care insurance business entities and division of labor in Germany,Israel and Japan

2.2 覆蓋對(duì)象

國(guó)家作為經(jīng)營(yíng)主體，決定了社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性和普惠性。各國(guó)在此基礎(chǔ)上根據(jù)國(guó)情，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋對(duì)象(即參保人)進(jìn)行了限制和分級(jí)。

德國(guó)在原有“團(tuán)結(jié)責(zé)任”的社會(huì)福利政策下，秉承惠及全民的發(fā)展理念，在要求全民參保的同時(shí)，考慮保險(xiǎn)長(zhǎng)期運(yùn)行的資金來(lái)源，以收入作為參保標(biāo)準(zhǔn)，將高于收入標(biāo)準(zhǔn)的人群強(qiáng)制納入商業(yè)性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，收入標(biāo)準(zhǔn)以下人群納入社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，并由國(guó)家承擔(dān)高級(jí)公務(wù)人員、軍人以及需要社會(huì)救助的人員的參保費(fèi)用。而以色列在以收入作為覆蓋對(duì)象分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)以外，考慮到移民人口占比較高的特點(diǎn)，允許以色列的長(zhǎng)期居民參保長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)[10]；比之前者，日本的覆蓋范圍僅涉及老年人及老年病風(fēng)險(xiǎn)人群(40～65周歲)，與日本老齡化程度相適應(yīng)，具有針對(duì)性。

2.3 籌資現(xiàn)狀

德、以、日三國(guó)籌資方式基本符合覆蓋對(duì)象的劃分標(biāo)準(zhǔn)。德國(guó)、以色列以收入為基準(zhǔn)按比例籌資；日本則按兩類覆蓋對(duì)象籌資，第一類保險(xiǎn)人以支定收，由地方政府決定保費(fèi)比例，第二類保險(xiǎn)人則按醫(yī)保規(guī)定比例進(jìn)行保費(fèi)給付[11]。

然而這些國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)存在政府籌資比例過高的問題，如德國(guó)政府承擔(dān)超過1/3的保費(fèi)、日本政府承擔(dān)比例達(dá)45%。為緩解政府籌資壓力，一方面應(yīng)爭(zhēng)取更多社會(huì)化籌資，另一方面也可針對(duì)不同參保人群，推行特殊政策。如德國(guó)現(xiàn)收現(xiàn)付的資金制度，實(shí)際上是以全體公民的保費(fèi)承擔(dān)失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用，由年輕人分擔(dān)失能老人的護(hù)理壓力。因此，德國(guó)針對(duì)沒有子女的公民額外征收0.25%的保費(fèi)，并提出了家庭共同投保等政策優(yōu)惠來(lái)平衡長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資公平性，降低政府籌資比例。

表2 德國(guó)、以色列、日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋對(duì)象及分級(jí)Table 2 Targets and grading of long-term care insurance in Germany,Israel and Japan

表3 德國(guó)、以色列、日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資現(xiàn)狀Table 3 Status of long-term care insurance financing in Germany,Israel and Japan

2.4 給付現(xiàn)狀

國(guó)際長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)多以現(xiàn)金和實(shí)物2種給付方式進(jìn)行服務(wù)輸送。德國(guó)、以色列允許偏遠(yuǎn)地區(qū)或非正式護(hù)理人員獲得以現(xiàn)金形式給付的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)；日本以實(shí)物給付為主，僅在改建住房(2)將住房結(jié)構(gòu)和設(shè)施改建為便于參保人生活的設(shè)計(jì)。、購(gòu)買醫(yī)輔用具[12]等極少數(shù)情況下予以現(xiàn)金補(bǔ)助，以解決實(shí)物給付難以滿足患者需求的難題。

德國(guó)受惠人群最為廣泛，包含失能、失智、精神病患者；而以色列考慮到女性仍是當(dāng)前非正式護(hù)理的主要提供者，為長(zhǎng)期照護(hù)犧牲了自身精力甚至健康，決定提前女性得到長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的年齡；日本受惠范圍與覆蓋對(duì)象相符合。

就護(hù)理服務(wù)內(nèi)容而言，德國(guó)僅提供生活長(zhǎng)期護(hù)理，而不支持短期護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理；以色列提供生活護(hù)理和完全失能老人必要的醫(yī)療護(hù)理；日本長(zhǎng)期照護(hù)在提供生活、醫(yī)療護(hù)理的同時(shí)，還提供老年人預(yù)防失能的護(hù)理。

表4 德國(guó)、以色列、日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)給付現(xiàn)狀Table 4 Status of long-term care insurance payments in Germany,Israel and Japan

② ADL( Activity of Daily Living) 日常生活能力，IADL( Instrumental Activity of Daily Living) 工具性日常生活能力。

各國(guó)在給付方面都以保障失能人群正常生活為原則，并根據(jù)失能人群的現(xiàn)狀和經(jīng)濟(jì)水平進(jìn)行調(diào)整，以最大程度保障失能人群的受惠范圍，是以出現(xiàn)現(xiàn)金和實(shí)物兩種給付方式的占比、受惠人群的劃分、給付等級(jí)的評(píng)估以及具體給付內(nèi)容各有不同的發(fā)展方向。

3 中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)情況分析

反觀我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，仍存在諸多不足。

3.1 經(jīng)營(yíng)主體職責(zé)不清

我國(guó)以政府為經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，人力資源和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)制定相關(guān)政策，主要依托醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行資金統(tǒng)籌和給付。但在發(fā)展指導(dǎo)方針下，缺乏具體實(shí)施細(xì)則和獨(dú)立的機(jī)構(gòu)操作運(yùn)行。部分試點(diǎn)地區(qū)工作人員對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展要求和辦事流程不熟悉，往往造成事件處理協(xié)調(diào)機(jī)制不明、機(jī)構(gòu)間相互扯皮、辦事效率低等問題。

3.2 覆蓋對(duì)象針對(duì)性不足

就覆蓋對(duì)象來(lái)看，我國(guó)試點(diǎn)覆蓋對(duì)象選擇不一，多數(shù)以參加企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和城鎮(zhèn)居民為覆蓋主體，僅南通等少數(shù)試點(diǎn)還覆蓋農(nóng)村居民。依賴現(xiàn)有的社會(huì)保險(xiǎn)賬戶的覆蓋人群作為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的參保人群，模糊了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展的目標(biāo)人群，造成覆蓋對(duì)象的針對(duì)性不足，甚至有可能錯(cuò)失最需要參保的低收入失能人群、生活困難的農(nóng)村留守老人。

3.3 籌資公平性有待提升

我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資主要依托醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。然而，從醫(yī)保賬戶中支出長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用可能會(huì)使原本緊張的醫(yī)療保險(xiǎn)基金更加吃緊；另收保費(fèi)則會(huì)加重原本就居高不下的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，年輕人可能會(huì)拒交長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用，造成長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資難以為繼。而我國(guó)人口流動(dòng)所產(chǎn)生的異地給付困難，可能造成參保人“參保又退?！爆F(xiàn)象，形成籌資壓力。

3.4 給付不夠靈活

就給付現(xiàn)狀來(lái)看，我國(guó)試點(diǎn)地區(qū)基本覆蓋失能老人，但失智老人和精神疾病以及老年病患者、殘疾人長(zhǎng)期照護(hù)尚未納入給付范圍。給付標(biāo)準(zhǔn)和給付內(nèi)容多傾向于醫(yī)療護(hù)理，缺少生活護(hù)理。這可能使長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的護(hù)理內(nèi)容重復(fù)給付，同時(shí)無(wú)法滿足失能人群日常生活護(hù)理的服務(wù)需求。

4 啟示

從以上國(guó)際經(jīng)驗(yàn)入手，本文為中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)發(fā)展提出以下建議。

4.1 長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)體系構(gòu)建應(yīng)與國(guó)情相適應(yīng)

德、以、日等國(guó)都針對(duì)自身實(shí)情，建立了特色長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)體系。我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)正是為解決老齡化帶來(lái)的日益增長(zhǎng)的長(zhǎng)期護(hù)理需求而建立，故而，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋范圍、給付水平等環(huán)節(jié)構(gòu)建都應(yīng)與老齡化國(guó)情相適應(yīng)。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為社會(huì)福利體系的一部分，應(yīng)精準(zhǔn)覆蓋對(duì)象和給付內(nèi)容，明確籌資用途，同時(shí)完善醫(yī)療、殘疾人福利政策，避免因社會(huì)福利制度的不完善而造成長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)額外負(fù)擔(dān)醫(yī)療護(hù)理、殘疾人護(hù)理等長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)而造成保障壓力過大的問題。

4.2 設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，明確權(quán)責(zé)分工

明確的機(jī)構(gòu)設(shè)置有利于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)流程化、標(biāo)準(zhǔn)化。以色列、日本等國(guó)都設(shè)立了專門的機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)該項(xiàng)保險(xiǎn)制度。我國(guó)實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，政府的牽頭作用不可忽視，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為以老年人生活護(hù)理為重點(diǎn)的險(xiǎn)種，與醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)存在差異。建議在依托醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的同時(shí)，劃分出相對(duì)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)專門就長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金運(yùn)行、給付流程以及監(jiān)督工作進(jìn)行分工。

4.3 針對(duì)老齡化社會(huì)趨勢(shì)，完善覆蓋人群

把握我國(guó)老齡化發(fā)展態(tài)勢(shì)，明確長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的構(gòu)建原則，將老年人作為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的重點(diǎn)覆蓋對(duì)象，其中不僅包括失能老年群體，還應(yīng)包含部分生活難以自理，精神狀態(tài)不佳的失智、患精神疾病的老年群體，同時(shí)調(diào)整長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的屬地原則，完善覆蓋人群，真正落實(shí)對(duì)老年群體的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

4.4 參照個(gè)人收入確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)籌資公平

為促進(jìn)籌資公平，社會(huì)資源合理分配，籌資標(biāo)準(zhǔn)和比例的確定，可參考德國(guó)和以色列，以參保人的收入作為籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立國(guó)家長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金。由國(guó)家負(fù)責(zé)兜底保障，中低收入人群按收入繳費(fèi)、參加社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，高收入人群加入商業(yè)性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，提高長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的靶向性，使真正需要照護(hù)的失能人群得到切實(shí)的護(hù)理服務(wù)和生活保障。

4.5 增加對(duì)失能老人的預(yù)防護(hù)理、完善給付體系

究其根本，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是為了應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)重的失能老人生活不能自理現(xiàn)象。該保險(xiǎn)不應(yīng)僅針對(duì)出現(xiàn)失能現(xiàn)象的老人，還應(yīng)加入預(yù)防的功能?？山梃b日本政府推出的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)中的預(yù)防服務(wù)，在老人出現(xiàn)失能情況前加強(qiáng)護(hù)理，可降低老人的失能率，提高長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)質(zhì)量。另一方面，日趨增長(zhǎng)的“候鳥式養(yǎng)老”、“隨遷式養(yǎng)老”等現(xiàn)象，都意味著老年人的人口流動(dòng)性呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，異地給付不可避免。如一味堅(jiān)持屬地化實(shí)物給付，可能影響異地老人享受該項(xiàng)保險(xiǎn)福利，故而應(yīng)重視現(xiàn)金給付的開發(fā)，完善給付體系。