徐武平 徐學(xué)東 孫馳平

高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離(macular hole retinal detachment，MHRD)是臨床上比較常見的引起視力喪失的嚴(yán)重眼病之一,針對該病的診療近年來越來越受到廣大臨床眼科醫(yī)師的關(guān)注。研究認(rèn)為，高度近視MHRD的發(fā)生發(fā)展除了與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜(internal limiting membrane，ILM)上增生細(xì)胞的收縮以及玻璃體的收縮有關(guān)[1]外，同時(shí)還與視網(wǎng)膜色素上皮及脈絡(luò)膜萎縮、后鞏膜葡萄腫等因素有關(guān)。以往主要通過玻璃體切割聯(lián)合ILM剝除、玻璃體內(nèi)注氣或注油等手段進(jìn)行治療，但手術(shù)后視功能、黃斑裂孔閉合率及視網(wǎng)膜復(fù)位率等仍有待進(jìn)一步提高。目前玻璃體切割聯(lián)合ILM填塞手術(shù)已經(jīng)成為治療高度近視MHRD的技術(shù)熱點(diǎn)，臨床報(bào)道[2-3]認(rèn)為其可以顯著提高高度近視MHRD的治療效果，但對于手術(shù)后視功能提高的作用仍存在爭議。因此，本研究對2015年5月至2018年1月在我院實(shí)施玻璃體切割聯(lián)合ILM填塞術(shù)治療的高度近視MHRD患者共18例18眼的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年5月至2018年1月在我院住院進(jìn)行手術(shù)治療的高度近視MHRD患者共18例(18眼)為研究對象，其中男4例(4眼)，女14例(14眼)；年齡42～65歲，平均52.6歲；屈光度-7.00～-13.50 D，平均-9.25 D；眼軸長度 26.51～32.25(28.92±1.64)mm。病程為1周～3個(gè)月，平均35 d。裂孔直徑≤250 μm者6眼,>250～400 μm者8眼,>400 μm者4眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 既往有高度近視史，平均等效球鏡度數(shù)≥-6.00 D，眼軸長度≥26 mm;(2)眼底、OCT、眼B超檢查證實(shí)為MHRD患者(圖1)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼部外傷史或手術(shù)史;(2)合并有其他眼底病變造成的牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并黃斑裂孔；(3)合并脈絡(luò)膜脫離；(4)眼底其他部位有裂孔伴視網(wǎng)膜脫離。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

圖1 MHRD術(shù)前圖。A:黃斑中心凹處視網(wǎng)膜缺損伴有視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層及視網(wǎng)膜色素上皮層分離，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層邊緣厚度增加；B:黃斑中心凹處視網(wǎng)膜缺損伴有視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層及視網(wǎng)膜色素上皮層分離，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層皺褶、邊緣增厚，伴有光反射下降及視網(wǎng)膜內(nèi)水腫；C:黃斑中心凹處視網(wǎng)膜缺損伴有視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層及視網(wǎng)膜色素上皮層分離，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層邊緣增厚上翹

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前眼部檢查所有患者均進(jìn)行術(shù)前裸眼視力以及最佳矯正視力檢查，并以最小分辨角對數(shù)(logMAR)視力記錄。同時(shí)行眼壓、眼部A超和B超、眼底照相、黃斑OCT、直接與間接檢驗(yàn)鏡下眼底檢查。

1.2.2 手術(shù)方法所有患者均行玻璃體切割聯(lián)合ILM填塞手術(shù)。手術(shù)均由同一主任醫(yī)師完成。具體手術(shù)過程：患者取仰臥位，消毒鋪巾，20 g·L-1利多卡因+7.5 g·L-1布比卡因作球周麻醉，開瞼器開瞼,8眼合并白內(nèi)障者先行白內(nèi)障超聲乳化摘出手術(shù)。做23G標(biāo)準(zhǔn)閉合式睫狀體平坦部玻璃體切割三通道，灌注管置于顳下方，依次在平鏡、斜鏡、柱鏡下切除玻璃體，基底部玻璃體以鞏膜頂壓法配合切除，曲安奈德輔助清除玻璃體后皮質(zhì)膜；使用笛針盡量吸除視網(wǎng)膜下液，注入少量重水壓平視網(wǎng)膜并遮蓋黃斑裂孔；使用1 g·L-1吲哚菁綠輔助染色I(xiàn)LM，眼內(nèi)鑷自顳下裂孔邊緣約1個(gè)視盤直徑(disk diameter，DD)處ILM上掀起一小片瓣膜，向外環(huán)狀剝除至黃斑上下血管弓范圍內(nèi)，殘留裂孔邊緣約1 DD范圍孤島狀I(lǐng)LM，向心性方向剝離至裂孔邊緣，保留寬蒂，切割頭低吸力修剪后將其反折填塞至裂孔中,再次行氣液交換，玻璃體內(nèi)注入C3F8氣體8眼，注入硅油10眼。硅油填充者于術(shù)后3～6個(gè)月取出硅油。

1.2.3 術(shù)后處理及觀察術(shù)后患者取俯臥位14～21 d，抗生素預(yù)防感染，糖皮質(zhì)激素、散瞳等對癥治療。分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月觀察各組患者最佳矯正視力、黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位及并發(fā)癥發(fā)生情況。黃斑裂孔療效判定標(biāo)準(zhǔn):OCT檢查示裂孔兩端未貼合并且仍舊翹起，仍存有視網(wǎng)膜下液表明未愈合；裂孔兩端雖貼合于視網(wǎng)膜色素上皮層，但兩端之間仍有距離，視為W形愈合，為Ⅱ類愈合；裂孔兩端貼合在視網(wǎng)膜色素上皮層并且兩端接合在一起，視為I類愈合，其中，根據(jù)中心凹處有無組織，分為U形愈合和V形愈合。

2 結(jié)果

2.1 解剖復(fù)位術(shù)后6個(gè)月共有17眼(94.44%)一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位，1眼經(jīng)再次手術(shù)后仍存在局限性視網(wǎng)膜脫離，患者未進(jìn)行再次手術(shù)治療。OCT隨訪顯示，黃斑裂孔I類U形愈合3眼(16.67%)，I類V形愈合9眼(50.00%)，Ⅱ類W形愈合5眼(27.78%)，未愈合1眼(5.56%)。各類黃斑裂孔愈合圖見圖2。

圖2 各類黃斑裂孔愈合圖。A：I類U形愈合：裂孔閉合，黃斑中心凹恢復(fù)大致正常形態(tài)；B：I類V形愈合：裂孔兩端貼合在視網(wǎng)膜色素上皮層并且兩端接合在一起，黃斑中心凹處形態(tài)異常，橢圓體帶和外界膜缺失；C：Ⅱ類W形愈合：裂孔兩端雖貼合于視網(wǎng)膜色素上皮層，但兩端之間仍有距離

2.2 最佳矯正視力所有患者手術(shù)后最佳矯正視力均較術(shù)前有不同程度改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中未聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月最佳矯正視力分別與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.16、5.22、6.01，均為P<0.05)；聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月最佳矯正視力分別與術(shù)前相比，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.08、8.94、9.20，均為P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后患眼最佳矯正視力視力情況

組別最佳矯正視力/logMAR術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月F值P值未聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)組1.91±0.241.66±0.251.24±0.311.17±0.2926.250.000聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)組2.06±0.351.75±0.371.06±0.340.96±0.2752.670.000

2.3 術(shù)后并發(fā)癥2眼(11.11%)術(shù)后一過性眼壓升高，使用降眼壓藥物1周后恢復(fù)正常。1眼(5.56%)術(shù)后出現(xiàn)前房房水閃輝，經(jīng)局部藥物治療后恢復(fù)正常。1眼(5.56%)因患者術(shù)后俯臥位置不當(dāng)出現(xiàn)人工晶狀體瞳孔區(qū)夾持，糾正位置后恢復(fù)。未行白內(nèi)障手術(shù)者術(shù)后2眼(11.11%)出現(xiàn)晶狀體后囊羽毛狀混濁，未予治療，后自行吸收。

3 討論

高度近視MHRD大多同時(shí)存在黃斑區(qū)脈絡(luò)膜萎縮、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層變薄以及視網(wǎng)膜色素上皮層萎縮等一系列不可逆的解剖病理變化，這些改變影響了其神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞或視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的增生活性，因此，高度近視黃斑裂孔的愈合幾率相對于特發(fā)性或外傷性黃斑裂孔要低一些，尤其是后極部脈絡(luò)膜以及視網(wǎng)膜色素上皮存在明顯萎縮的所謂“白孔”患者，術(shù)后愈合幾率更低。本研究中有1眼為“白孔”，術(shù)后裂孔未愈合。目前對于高度近視MHRD的發(fā)病機(jī)制仍有一定的爭議，最主要的觀點(diǎn)是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前后方向及切線方向受到牽拉，加上高度近視本身存在的解剖病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜色素上皮層萎縮、后鞏膜葡萄腫等所造成。有研究認(rèn)為[4-5]，由于ILM與黃斑中心凹區(qū)以及葡萄腫擴(kuò)張的部位緊密粘連，造成了高度近視眼患者局部視網(wǎng)膜僵硬，鞏膜向后方擴(kuò)展時(shí)，ILM對視網(wǎng)膜表面可產(chǎn)生一定的離心力；當(dāng)剝除黃斑區(qū)的ILM時(shí)可以解除黃斑區(qū)切線方向的牽拉力，此時(shí)將黃斑前殘留的玻璃體徹底清除干凈，有利于黃斑裂孔的愈合以及視網(wǎng)膜的復(fù)位，因此，玻璃體切割聯(lián)合ILM剝除以及眼內(nèi)填充物的利用是治療該病的主流手術(shù)方式之一。國外報(bào)道，高度近視MHRD行玻璃體切割聯(lián)合ILM剝除術(shù)后黃斑裂孔閉合成功率為50%～70%[6-7]。Li等[8]、Yu等[9]報(bào)道，雖然玻璃體切割聯(lián)合ILM剝除者的視網(wǎng)膜復(fù)位率以及視功能恢復(fù)情況優(yōu)于未行ILM剝除者，但裂孔閉合以及視力提高狀況仍不令人滿意。因此，仍需尋找更有效的方法以進(jìn)一步提高手術(shù)效果。

近年來，玻璃體切割結(jié)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋或者填塞成為治療MHRD的技術(shù)熱點(diǎn)。國外學(xué)者報(bào)道通過ILM覆蓋或填塞手術(shù)可以有效促進(jìn)慢性或難治性黃斑裂孔的閉合，視網(wǎng)膜復(fù)位率可達(dá)100%[10-12]。本研究黃斑裂孔閉合率、視網(wǎng)膜復(fù)位率為94.44%，與以往研究結(jié)果基本一致。ILM填塞術(shù)中操作的特點(diǎn)在于保留的ILM全部填塞入裂孔中而非僅僅覆蓋，其穩(wěn)定性更好，能更好地降低后續(xù)操作中瓣膜脫落的可能性。ILM填塞術(shù)能夠提高裂孔封閉率的關(guān)鍵機(jī)制在于將松解的ILM填塞于黃斑裂孔下，在黃斑裂孔表面為膠質(zhì)細(xì)胞提供了類似基底膜的支架結(jié)構(gòu)，更有效地促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增生，不但可以更好地促進(jìn)黃斑裂孔中組織的填充引起裂孔閉合，而且更可以促進(jìn)重新形成光感受器細(xì)胞構(gòu)架，最終促進(jìn)視力提高[13]。手術(shù)中黃斑區(qū)注入少量重水一方面遮蓋黃斑裂孔，防止染色劑進(jìn)入視網(wǎng)膜下后影響手術(shù)操作并對視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒性；另一方面可以減少裂孔周圍ILM被染色，盡量將少染色的ILM填塞進(jìn)裂孔。脫離視網(wǎng)膜不均勻的表面輪廓、視網(wǎng)膜下液的快速流動(dòng)和聚集以及玻璃體內(nèi)的液體湍流等很容易導(dǎo)致翻轉(zhuǎn)ILM在氣液交換操作過程中完全游離脫落，因此我們在手術(shù)過程中需要注意以下幾點(diǎn)：(1)手術(shù)操作過程中器械進(jìn)出應(yīng)盡量緩慢，避免眼壓波動(dòng)較大[14]；(2)盡量在低負(fù)壓狀態(tài)下使用玻璃體切割頭修剪ILM；(3)盡量在視盤表面進(jìn)行不完全氣液交換，避免翻轉(zhuǎn)ILM脫離裂孔邊緣的可能，即使黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下殘留少許液體，術(shù)后也會(huì)逐漸自行吸收。

高度近視患者雖然會(huì)比較早地出現(xiàn)玻璃體液化伴隨玻璃體后脫離形成，但玻璃體后脫離通常并不充分，故而高度近視MHRD患者即使在手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在較為明顯的玻璃體后脫離指征，如Weiss環(huán)的出現(xiàn)，但仍然會(huì)發(fā)現(xiàn)有玻璃體的殘留[15]，因此，術(shù)中應(yīng)借助曲安奈德染色后盡可能切除干凈玻璃體。高度近視黃斑裂孔手術(shù)需要十分精細(xì)的黃斑區(qū)操作技術(shù)，這些黃斑區(qū)的精細(xì)操作技術(shù)是促進(jìn)黃斑裂孔閉合的關(guān)鍵，一旦術(shù)中混濁晶狀體遮擋視野，則會(huì)影響手術(shù)者的判斷、觀察以及手術(shù)操作，最終導(dǎo)致手術(shù)成功率降低。同時(shí)由于玻璃體切割手術(shù)使眼內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，會(huì)造成晶狀體混濁，并加速進(jìn)展，影響術(shù)后眼底觀察。因此我們對于晶狀體混濁的患者在進(jìn)行眼后段手術(shù)時(shí)，考慮聯(lián)合行晶狀體摘出手術(shù)，一方面能提供更清晰的術(shù)中眼內(nèi)視野，提高手術(shù)成功率；另一方面也能避免因白內(nèi)障發(fā)展造成遠(yuǎn)期視力下降而再次手術(shù)，本研究中有8例合并有白內(nèi)障患者聯(lián)合實(shí)施了白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，但實(shí)施聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)同時(shí)我們也需綜合考慮患者術(shù)后屈光參差的問題。高度近視MHRD患者視功能預(yù)后與許多因素有關(guān)，除了上述的解剖變異之外，還與黃斑裂孔發(fā)生的時(shí)間、視網(wǎng)膜脫離時(shí)間以及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮程度等相關(guān)。本研究中18眼術(shù)后最佳矯正視力均獲得了不同程度的提高，但未檢測視功能的其他指標(biāo)，需要在今后進(jìn)行更多的探索研究。

我們認(rèn)為玻璃體切割聯(lián)合ILM填塞治療高度近視MHRD具有較好的手術(shù)效果。但本研究還存在樣本量較小等不足之處，結(jié)論和相關(guān)機(jī)制仍需大樣本、多中心的研究加以證實(shí)。