1? 案例

1.1 簡要案情

某男，64歲，2018年7月2日因交通事故受傷，昏迷倒地，即刻被送至當?shù)蒯t(yī)院就診。入院查體：BP154/94mmHg，神志清楚，查體合作，頭顱外形正常，有壓痛，無腫塊，有外傷，無瘢痕，四肢肌力、肌張力正常。頭顱CT示：左側額部少量硬膜外血腫，左側頂葉少量腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血。出院診斷：創(chuàng)傷性硬膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，局灶性大腦挫傷伴血腫，左側鼻骨骨折，多處軟組織挫傷，高血壓?。?級，很高危）。2019年1月19日因“右側肢體無力17小時”再次入院，查體：BP175/117mmHg，神志清，精神可，查體合作，左眼失明，右側瞳孔圓，光反應靈敏，口齒不清，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，右上肢肌力2級，右下肢肌力3-級，左側肢體肌力5級，肌張力正常;CT示：左側基底節(jié)區(qū)腦出血約16ml。出院診斷：腦出血，高血壓，高脂血癥。

1.2 法醫(yī)學檢驗

2019年11月10日法醫(yī)學檢查：神志清，精神可，拄拐進入法醫(yī)室，對答切題，檢驗合作，體表未見明顯外傷性瘢痕，頭顱無畸形，額紋對稱，伸舌稍右偏，眼球運動可，口角無歪斜，張口無受限，右上肢肌力4級，右下肢肌力5-級，左側肢體肌力5級，右上肢肌張力偏高，余肢體肌張力正常，末梢感覺、血運可，生理反射存在，病理反射未引出。閱2018年7月2日影像片示左額部硬膜外血腫，左額頂葉腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血;閱2019年1月20日影像片示左側基底節(jié)-放射冠區(qū)腦出血、兩側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞、腦白質(zhì)脫髓鞘改變;閱2019年11月7日影像片示顱內(nèi)出血已吸收，左側基底節(jié)區(qū)見低密度影，局部軟化灶形成。

1.3 鑒定意見

無法認定被鑒定人某男2019年1月19日基底節(jié)區(qū)腦出血與本次交通事故之間存在因果關系。

2? 討? 論

腦實質(zhì)內(nèi)的出血稱腦出血，引起腦出血的原因很多，臨床上常常概括為包括自發(fā)性腦出血和外傷性腦出血[1]。自發(fā)性腦出血指因非外傷性由自身疾病原因等引起的腦內(nèi)出血[2]。病因常見有高血壓、動脈粥樣硬化、腦血管畸形及腦血管瘤等。其中高血壓是最常見的危險因素，自發(fā)性腦出血與高血壓密切相關[3]。Manning.L等[4]研究發(fā)現(xiàn)，控制血壓是治療自發(fā)性腦出血的重要措施。自發(fā)性腦出血出血發(fā)生的部位和形態(tài)上與外傷性腦內(nèi)出血均有一定差異。如高血壓和動脈粥樣硬化的情況下，腦內(nèi)出血一般發(fā)生于大腦基底節(jié)區(qū)域，常一側單發(fā)，邊界清楚，臨床癥狀為偏癱多見，常見于中年以上有高血壓病史者[5]。就本案例而言，被鑒定人本次交通事故之后出現(xiàn)兩次腦內(nèi)出血。2018年7月2日本次外傷后出現(xiàn)創(chuàng)傷性硬膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，局灶性大腦挫傷伴血腫，但無劇烈嘔吐、昏迷、瞳孔反應、偏癱等腦受壓癥狀體征。2019年1月19日再次發(fā)生腦出血入院，查體見頭暈、頭昏，無明顯頭痛、左眼失明、右側瞳孔圓、口齒不清、右側鼻唇溝淺、伸舌右偏、右上肢肌力2級、右下肢肌力3-級、左側肢體肌力5級、肌張力正常，符合基底節(jié)出血（多為自身疾?。┑呐R床癥狀表現(xiàn);被鑒定人年齡61歲，既往有高血壓?。?級，很高危）病史，第二次就診期間血壓明顯升高，且閱2019年1月20日影像片見左側基底節(jié)-放射冠區(qū)腦出血、兩側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞、腦白質(zhì)脫髓鞘改變，提示其自身存在容易引起基底節(jié)出血的病理基礎。另被鑒定人2019年1月19發(fā)生的第二次腦出血與第一次外傷后腦出血時間間隔6月余，兩次腦出血之間無法明確關聯(lián)性。故綜合分析認為，無法認定被鑒定人2019年1月19日基底節(jié)區(qū)腦出血與本次外傷之間存在因果關系，因此無法確定其四肢肌力減退與本次外傷有關。

腦出血是法醫(yī)鑒定中較為常見的案件類型，認定腦出血是否為外傷所致成為法醫(yī)鑒定該類損傷案件中的首要工作，我們法醫(yī)工作者要全面而細致的檢查，必要的時候聘請相關專家一起討論，分析損傷與外傷、疾病的關系，從而客觀、準確評定損傷或傷殘程度。

參考文獻

[1]GOOD D C.Cerebrovascular Disease [M]//Rd，Walker H K，Hall W D，Hurst J W.Clinical Methods：The History，Physical，and Laboratory Examinations.Boston;Butterworths Butterworth Publishers，a division of Reed Publishing.1990.

[2]HOSTETTLER I C，SEIFFGE D J，WERRING D J.Intracerebral hemorrhage：an update on diagnosis and treatment[J].Expert Rev Neurother，2019，19（7）：679-694.

[3]MARTINI S R，F(xiàn)LAHERTY M L，BROWN W M，et al.Risk factors for intracerebral hemorrhage differ according to hemorrhage location[J].Neurology，2012，79（23）：2275-82.

[4]MANNING L，ROBINSON T G，ANDERSON C S.Control of blood pressure in hypertensive neurological emergencies[J].Curr Hypertens Rep，2014，16（6）：436.

[5]KUMRAL E，EVYAPAN D，BALKIR K.Acute caudate vascular lesions[J].Stroke，1999，30（1）：100-8.

作者簡介：

文香云（1992—），女，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)鑒定工作.