周海亮 何清湖 周青 周興 李波男 譚新華

〔摘要〕 男性不育癥是臨床常見男性疾病之一，發(fā)病因素多，病情復(fù)雜，而在治療上頗為困難，治療周期較長。譚新華教授熟諳中醫(yī)經(jīng)典，受張景岳治療男科疾病學(xué)術(shù)思想影響，并在“陽化氣，陰成形”理論指導(dǎo)下，認為男性不育癥與陰陽失衡密切相關(guān)，且常兼雜其他病證。譚教授治療男性不育癥，辨證上工于陰陽，明辨虛實;辨病上細察病因，謹守病機;施治上量方化裁，功簡藥專?？傮w療效堪佳，以此文并結(jié)合案例試析譚教授臨證經(jīng)驗。

〔關(guān)鍵詞〕 男性不育癥;陰陽;譚新華

〔中圖分類號〕R256.56? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.10.013

Brief Analysis on TAN Xinhua's Experience in Treating Male Infertility from the

Theory of Yin-Yang

ZHOU Hailiang1， HE Qinghu1*， ZHOU Qing2， ZHOU Xing2， LI Bonan1， TAN Xinhua2

（1.College of Integrated Chinese and Western Medicines， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Male infertility is one of the most common male diseases in clinic， with many pathogenic factors， complicated conditions and long treatment cycle. Professor TAN Xinhua is familiar with classics in Chinese medicine， influenced by ZHANG Jingyue's academic thought of treating male diseases. Under the guidance of the theory of "Yang transforming into Qi， while Yin constituting form"， he believes that male infertility is closely related to the imbalance between Yin and Yang and often mixed with other diseases and syndromes. On syndrome differentiation， Professor TAN pays close attention to Yin-Yang when treating male infertility， and clearly differentiates its deficiency and excess; on disease differentiation， he has an insight into the cause of disease， and abides by the pathogenesis carefully; on the treatment， his prescriptions are formulated according to actual circumstances， with simple functions and special medicines. The overall efficacy is good. This paper tries to analyze Professor TAN's clinical experience combined with cases.

〔Keywords〕 male infertility; Yin-Yang; TAN Xinhua

夫婦婚后同居1年以上，有正常規(guī)律的性生活，未采用任何避孕措施，由于男方原因，造成女方不能受孕，或能使女方受孕但不能成功分娩者稱為男性不育癥，是由一種或多種疾病因素、理化因素及不良生活方式影響生殖系統(tǒng)各環(huán)節(jié)導(dǎo)致的一種病證[1]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“無子”“不嗣”范疇。

譚新華教授，湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師、湖南省名中醫(yī)、國家首批、第三批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，從事中醫(yī)臨床與教學(xué)工作60余年，經(jīng)驗豐富，擅長于外科及男性疑難雜病如男性不育癥、陽痿、早泄、前列腺炎、遺精等診治，精于臨證，辨病與辨證相結(jié)合，強調(diào)整體觀念，臨床療效顯著，并形成了自己的臨床經(jīng)驗與學(xué)術(shù)思想，筆者幸得機緣，跟診譚教授，受益匪淺，現(xiàn)將譚老師治療男性不育癥臨床經(jīng)驗與學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 工于陰陽，明辨虛實

《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本，本于陰陽”，“善診者，察色按脈，先別陰陽”，確立陰陽對立統(tǒng)一關(guān)系，并且使陰陽理論與醫(yī)療實踐應(yīng)用相結(jié)合，《素問·生氣通天論》：“陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂;陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通”，揭示了陰陽關(guān)系反映在人體病理方面的相互制約與對立，并以陰陽消長來形象地反映疾病的變化發(fā)展態(tài)勢[2]。《靈樞·天年》謂“以母為基，以父為楯”，“先天之精”是稟受于父母的生殖之精，決定先天體質(zhì)基礎(chǔ)及特點，《靈樞·壽夭剛?cè)帷分^： “人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，譚新華教授認為“種子求嗣類似農(nóng)家稼穡”，健康飽滿的種子才能孕育健康的生命，弱精秕糠焉能孕育生子，故男性不育者以腎陰陽虛衰多見。張景岳[3]認為調(diào)和陰陽為治療男性疾病之根本方法，在《類經(jīng)》中明確提出了“水火命門”學(xué)說，認為太極來源于無極，動為靜始，靜為動初，動而生陽，靜而生陰，動極為靜，靜極而動，二者不斷變化，形成陰陽兩儀，而又陰中有陽，陽中有陰。如此這般變化無窮，維持萬物生生不息;“腎與命門，本同一氣，治火治水，多同腎氣”，如命門火衰，腎陰陽失調(diào)，男子生殖器官失于溫養(yǎng)，生殖機能低下，故無子。目前臨床上普遍認為男性不育癥病位在腎，累及心、肝、脾，腎虛是本，肝郁、血瘀、濕熱為標[4]，譚新華教授認為本病屬于虛實夾雜證，即八綱辨證以陰陽為總綱，虛證屬陰偏勝證，實證屬陽偏勝證;因虛致實者當扶正以固本，鼓邪外出，因?qū)嵵绿撜弋斕搶嵓骖?，祛邪的同時補虛固本，避免傷正。譚教授臨證洞察虛實，明辨陰陽，遣方用藥，陰陽相濟，而生化無窮，《景岳全書·新方八陣》有論述“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮;善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭。”所謂“陽化氣，陰成形”，陽主動而升散，促進萬物氣化而生長，陰主靜而凝聚，促進萬物孕育而成形，陰陽平衡萬物方能生息不斷，孕育生新[5]，如《醫(yī)貫砭·陰陽論》言：“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化?！?/p>

2 細察病因，謹守病機

中醫(yī)古籍中對男性不育癥病因病機亦有相關(guān)論述，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“男子脈浮弱而濇，為無子，精氣清冷?！闭J為本病屬虛勞之證，腎陽偏衰不能溫煦，精失溫養(yǎng)，故陰不能成形。先天腎精有腎陰與腎陽之分，若先天不足，或后天失養(yǎng)，或虛勞病萎之后，均可造成腎陰陽失調(diào)，從而導(dǎo)致不育癥?！夺t(yī)述·求嗣》如是述：“濕多則精不純”，“氣郁者，肝氣抑塞，則懷抱憂愁，何能種玉藍田、毓麟蘭室？”，濕為陰邪，重濁趨下，易襲陰位，臨床多見寒濕，亦可濕郁化熱轉(zhuǎn)化為濕熱，濕邪易阻礙氣機，困遏脾陽，脾陽虧虛，后天運化失常，則腎先天之精難續(xù)，故致不育;郁者情致不舒也，肝郁氣機不暢，則失疏泄，即筋脈瘀阻，致腎精不能充養(yǎng)，陰器失用，此類病機不育者往往會合并性功能障礙一同出現(xiàn)?！端貑枴ぬ煸o大論》言：“君火以明，相火以位”，君相安位，心陽盛則命火旺，若心腎陰陽失衡，則水火不濟，精虧神逸;岳甫嘉《妙一齋醫(yī)學(xué)正印種子編》言：“種子者貴乎腎水之充足，尤貴乎心火之安寧，乃今之艱嗣者，皆責(zé)乎腎水之不足，而不咎乎心火之不寧，何也？腎精之妄泄，由乎心火所逼而然，蓋心為君火，腎為相火，而相火奉行君火之命令焉，是以無子者，雖病在腎，而責(zé)本在于心”。腎水應(yīng)上濟于心火，心火宜下交于腎水，如此則心腎相交，水火既濟，心神安寧，腎精寧謐，施泄有時，才能種子毓麟[6]。

譚教授遍閱名醫(yī)古籍，總結(jié)醫(yī)家經(jīng)驗，結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗，從中醫(yī)學(xué)角度將不育癥病因病機高度概括為“陰陽失衡、脾腎虛衰、五臟失調(diào)”。《諸病源候論·妊娠候》曰：“經(jīng)云：陰搏陽別，謂之有子。此是氣血和調(diào)，陽施陰化也?！弊T老師認為陰陽平衡，氣血乃調(diào)，則陽化氣陰成形，人體之陰陽是物質(zhì)變化的先決條件，進而推動精血化生，填充生殖之精發(fā)揮正常生殖功能;腎為先天之本，藏先天之精，主生長發(fā)育與生殖，為后天提供活力資助，脾為后天之本，主運水谷精微，為氣血生化之源充養(yǎng)先天，若脾腎虛衰則腎精不足，氣血生化無源，則無以化氣成形、孕育生子;腎陰、腎陽為五臟陰陽之本，腎陰陽失衡則五臟氣血陰陽失調(diào);因此男性不育癥與五臟相關(guān)，其中脾腎為主;本病病性為虛實夾雜，本虛為主，《素問·調(diào)經(jīng)論》：“邪之生也，或生于陰，或生于陽”，脾腎虧虛，五臟陰陽失調(diào)，則標實毒邪內(nèi)生，如濕熱、痰濁、血瘀等，聚于下焦，毒害生殖機能。

譚新華教授治病求證不泥古，善于借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)如生殖系彩超、精液生化檢測等，衷中參西，整體審察，四診合參，將男性不育癥病因分為器質(zhì)性改變不育、功能性不育、先天缺陷性不育、特發(fā)性不育四個方面。（1）器質(zhì)性改變致不育。如中重度精索靜脈曲張、后天獲得性生殖器損傷等;（2）先天缺陷性不育。先天發(fā)育異常和睪丸位置異常，如先天性無睪癥、隱睪、先天性睪丸發(fā)育不全癥、基因缺陷不育癥等;（3）功能性不育?？捎盟幬镏委熁謴?fù)生育功能的病癥如性功能障礙、男性附性腺感染、內(nèi)分泌失調(diào)等;（4）特發(fā)性不育。病因不明：包括特發(fā)性少精子癥、特發(fā)性弱精子癥、特發(fā)性畸形精子癥、特發(fā)性無精子癥。譚教授時常告誡學(xué)生，要帶著辯證思維學(xué)習(xí)中醫(yī)，揚長避短，應(yīng)該善于借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，對非藥物可行性疾病及時進行診治，以免貽誤病機。

3 量方化裁，功簡藥專

譚新華教授精醫(yī)道求古訓(xùn)，精準辨證，抓住疾病靶點裁方用藥;根據(jù)男性不育癥病機特點，以陰陽同治、脾腎為本、兼顧五臟為治則，以補虛為主，疏肝健脾理氣、行氣活血祛瘀、清熱解毒利濕為輔。譚教授臨床治療男性不育癥采用補腎益精法，主要藥物有熟地黃、山茱萸、巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子、菟絲子等藥物加減，根據(jù)不同兼證加入專藥：（1）腎陰虛證，治以填精益髓、滋陰補腎，加入龜甲膠、鹿角膠合五子衍宗丸加減，此組方為純補血肉有情之品，補腎精、真陰之不足，補陰方中加入溫陽藥，而有“陽中求陰”之義;（2）腎陽虛證，治以溫補腎陽、填精益髓，加入鹿角膠、肉桂、附子、淫羊藿、仙茅合五子衍宗丸加減，此組方特點為益火之源，以培腎陽，加入補陰藥與補陽藥相兼為用，即“陽得陰助，生化無窮”陰中求陽之義;（3）肝郁氣滯證，治以疏肝解郁，理氣養(yǎng)血健脾，加入柴胡、白芍、茯苓、白術(shù)、當歸、香附、郁金、合歡花等疏肝健脾理氣藥，肝木為病，易傳于脾，加強疏肝理氣的作用，可使肝郁得疏，脾弱得復(fù)，肝脾同調(diào)，氣血兼顧;（4）血脈瘀阻證，治以活血通竅，加入橘核、桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參、穿山甲等，活血化瘀、通竅生精以助育;（5）濕熱下注證，治以清熱利濕解毒，加入龍膽草、澤瀉、梔子、茵陳、萆薢、魚腥草、當歸、大血藤、茯苓、白術(shù)等，本方清利并行，補中有泄，分清化濁，標本同治，分清利濕之中寓有滋陰養(yǎng)血之功，共奏清熱利濕，滋陰生精助育之功。譚教授工于辨證，謹守病機，不拘于一方一藥，靈活用藥，療效確切。

4 案例舉隅

賀某，男，34歲，2018年 7 月6日初診。夫妻結(jié)婚1年余，同居，未避孕，女方一直未孕。在外院查精液常規(guī)：液化時間30 min，PR 24.5%，NP 6.2%，總活率為30.7%。目前癥狀：時常右耳耳鳴，下身怕冷，精液呈果凍狀，房事時間稍短，早泄，體型偏胖，一般情況尚可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緩。辨證為腎陽虛、腎精不足證。證型分析：右耳耳鳴為腎精不足的表現(xiàn)，精液呈果凍狀，再結(jié)合舌脈象，為腎陽虛衰，腎室虛寒之證，腎主封藏，陽虛而精關(guān)不固，故而早泄。治以溫腎壯陽，填精益髓。處方：肉蓯蓉10 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，山藥15 g，黨參10 g，杜仲20 g，茯苓15 g，菟絲子10 g，沙苑子10 g，淫羊藿20 g，巴戟天10 g，女貞子15 g，甘草6 g，枸杞子10 g，白術(shù)10 g，山楂10 g，六神曲6 g。30劑，水煎服，囑：一月后復(fù)查精液。2018年8月7日二診，服上藥后，耳鳴消失，精液外觀形態(tài)正常，仍有輕度早泄，未訴特殊不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩;精液常規(guī)檢查：量2.3 mL，液化時間30 min完全液化，活動率a級26%，b級30%，總活率63.5%，精液質(zhì)量基本達標。原方加減，繼服以鞏固療效，處方：熟地黃10 g，山茱萸10 g，山藥15 g，黨參10 g，五味子10 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，茯苓15 g，菟絲子10 g，沙苑子10 g，淫羊藿20 g，巴戟天10 g，金櫻子30 g，芡實20 g，甘草6 g，枸杞子10 g，白術(shù)10 g，山楂10 g，六神曲6 g。15劑，水煎服。一個月后告知女方已懷孕。

按：《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸岸四I氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……。”“腎虛”是男性不育癥的病理基礎(chǔ)，“補腎”從古至今都是中醫(yī)治療男性不育癥的重要方法[7]。本案患者以腎精不足、精氣清冷之下身畏冷、精液呈果凍狀、脈沉緩、精子活率低見癥，又有早泄之癥，因而婚后1年余未孕。治當補虛填精，方中以熟地黃為君藥，繼用茯苓、白術(shù)、黨參補脾益氣，培補后天，加入淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉以溫腎壯陽，再加入枸杞子、山茱萸、山藥、菟絲子、沙苑子以滋陰補腎固精，金櫻子、芡實、煅龍骨、煅牡蠣益腎固精，收斂固澀，加入山楂、六神曲健脾消食寓有降脂減肥之義。全方陰陽同治，補陽為主，加入補陰藥，陰中求陽，補腎強精，故能有子。

參考文獻

[1] 周? 青，何清湖，周? 興，等.譚新華工作室無子（男性不育癥）中醫(yī)診療方案[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，35（3）：41-43.

[2] 孫可興，張曉芒.略論《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽理論的邏輯思維方法[J].河南師范大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2014，41（5）：44-49.

[3] 韓? 忠，賓東華，何清湖.試析張景岳男科學(xué)術(shù)思想[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，23（15）：15-17.

[4] 周春宇，馬凰富，王? 彬，等.男性不育癥中醫(yī)辨治思路[J].中醫(yī)雜志，2016，57（13）：1105-1108.

[5] 李波男，何清湖，周? 青，等.譚新華教授治療精液不液化臨證經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，38（10）：1143-1145.

[6] 宣志華，王? 彬，李曰慶.試論《妙一齋醫(yī)學(xué)正印種子編》不育癥心腎同治學(xué)術(shù)思想[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5（11）：821-822.

[7] 李海松，徐庭華，王? 彬，等.補腎法治療男性不育癥臨床研究述評[J].河南中醫(yī)，2013，33（3）：394-398.