唐敏慧 段春梅

摘要：通過我科收治的一名表現(xiàn)為受壓臀部高度腫脹的可疑深層組織損傷性壓瘡患者用芒硝外敷取得明顯好轉(zhuǎn)的體會，提高大家對此類壓瘡的認識與護理。以芒硝外敷加全程整體護理干預(yù)措施。臀部腫脹明顯消退，壓瘡未進一步發(fā)展。

關(guān)鍵詞：可疑深層組織損傷;芒硝外敷;護理

2007年美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP）將壓瘡（Pu）分期在傳統(tǒng)的四期基礎(chǔ)上增加可疑深部組織損傷期和不明確分期。NPUAP2007的壓瘡分期中對可疑深層組織損傷的概述：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或冰冷。需要注意的是在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測、鑒別，深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織壞死。

可疑深部組織損傷期壓瘡久治難愈，影響著患者的健康狀況及生活質(zhì)量。現(xiàn)對我科收治的一名可疑深層組織損傷性壓瘡患者用芒硝外敷取得明顯療效的護理體會報告如下。

1.臨床資料

患者、杞洪芬，女、47歲，因3小時前行走時突然出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，伴失語、意識喪失，惡心、嘔吐，大小便失禁，于2013年07月03日10：20以“1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。2、高血壓3級，極高危組?！笔兆〖痹\外科。7月5日第二次在局麻下行軟通道穿刺引流術(shù)、7月6日病情加重轉(zhuǎn)入我科，入科后護士交接時發(fā)現(xiàn)左側(cè)臀部皮膚發(fā)紅、壓之不褪色，面積7×8cm，皮下有硬結(jié)，骶尾偏左有條索狀皮膚呈紫紅色，左側(cè)腰背部散在大小不等的水泡，8小時后該部位逐漸腫脹擴散至整個左側(cè)臀部至大腿根部，皮膚顏色較正常皮膚蒼白，且高度腫脹，面積約12×18cm，皮下組織發(fā)硬觸之如額頭。右側(cè)臀部皮膚組織正常。為排除血腫可能，行CT檢查示：臀大肌水腫。請普外科專家會診排出了皮膚軟組織感染。經(jīng)過篩查，護理會診，最終定為可疑深層組織損傷。

2、護理

發(fā)現(xiàn)該類皮膚受損后，責(zé)任護士采用了中藥芒硝外敷和全程整體護理干預(yù)措施，具體護理干預(yù)如下：

2.1、采取中藥芒硝敷臀達到消腫、散瘀的作用。

芒硝別名硫酸鈉，是硫酸鹽類礦物芒硝經(jīng)加工精制而成的結(jié)晶體?！侗静菥V目》有著功能與主治：瀉熱通便，潤燥軟堅，清火消腫。其主要原理是利用其高滲壓吸水效應(yīng)產(chǎn)生消腫止痛的作用。

①、由于該類皮膚較容易發(fā)生感染，一旦感染將加重皮膚損傷，嚴重還可導(dǎo)致全身感染，因此外敷前首先用安爾碘進行皮膚消毒，

②、安爾碘干燥后將芒硝結(jié)晶體研碎成粉末均勻平鋪在雙層紗布（方紗大小根據(jù)腫脹部位大小來制作）夾層中，紗布內(nèi)層直接接觸損傷部位，外層為防止芒硝粉末外漏用保鮮模覆蓋。覆蓋后用3M膠帶固定，均勻覆蓋于腫脹部位，再用3M膠帶固定在皮膚上即可。

③、芒硝更換時間為12小時，根據(jù)創(chuàng)面情況可延長至24小時更換。

2.2、正確翻身

翻身是預(yù)防壓瘡最有效的方法。Q1-2h平臥、右側(cè)臥位，損傷部位禁止再受壓。側(cè)臥時使用三角斜坡翻身枕，該患者體形消瘦，角度約30°即可，以降低剪切力對皮膚的損傷。半臥位時，同時屈髖30°，在膝下放軟枕，可防止身體下滑并擴大身體支持面。

2.3、使用氣墊床或海綿墊。氣墊床可使長期臥床病人皮膚體壓分散，降低局部壓力，可以使發(fā)生壓瘡的幾率降低很多。

2.4、保持床單元干凈、干燥、整潔。翻身時禁止拖、拉拽，減少摩擦力，防止皮膚破損。

2.5、營養(yǎng)支持

經(jīng)鼻飼管給予營養(yǎng)乳劑1500m1持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)泵泵入或經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)。

2.6、不建議在受壓發(fā)紅的部位按摩，按摩會加重局部缺氧，導(dǎo)致組織水腫、變形，加重壓瘡。

2.7、積極治療原發(fā)病、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：遵醫(yī)囑給脫水降低顱內(nèi)壓、預(yù)防性使用抗生素、平衡水、電解質(zhì)等對癥支持治療。

3、結(jié)果

該例患者經(jīng)過上述處理24小時后患者臀部腫脹明顯減輕，皮下硬結(jié)變軟，48小時后發(fā)紅部位顏色明顯消退，3天后發(fā)紅部位顏色隱隱可見，整個臀部輕度腫脹、皮下組織變軟，且皮膚顏色無異常改變。由于該患者疾病預(yù)后及經(jīng)濟困難，家屬放棄治療自動出院，出院時患者左側(cè)臀部腫脹已明顯消退，與右側(cè)臀部比較已無明顯異常。

4、討論

本病例中患者臀部因受力面積大、時間之久造成深層組織損傷，表現(xiàn)為：皮膚完整、局部發(fā)紅，但皮下組織水腫、硬結(jié)。由于此類壓瘡不易識別，與皮膚軟組織感染、軟組織挫傷，肌肉血腫有類相似的臨床表現(xiàn)，故應(yīng)注意排查鑒別。

5、體會

壓瘡是重癥病人易發(fā)且高發(fā)的并發(fā)癥，一直是基礎(chǔ)護理工作中的重中之重，是評價護理工作的重要指標，是護理學(xué)領(lǐng)域的熱點及難題。它不僅降低病人的生存質(zhì)量，而且巨大的消耗醫(yī)藥、護理費用，及人力資源，嚴重者可引起敗血癥導(dǎo)致患者死亡。但臨床護理工作中此類壓瘡卻較難鑒別，所以我們要能正確識別爭取早期積極處理，防止皮下組織壞死造成護理事故。

總之，雖然存在不可避免的壓瘡發(fā)生;但大部分壓瘡是可以避免的，護理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡?，F(xiàn)代護理的發(fā)展方向一一“防治結(jié)合，預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段，預(yù)防勝于治療！