楊和兵

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌;淋巴漏護(hù)理

甲狀腺癌是頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤，治療方式以手術(shù)為主，但常需要淋巴結(jié)清掃，由于頸部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，術(shù)中難免會(huì)損傷到鄰近器官和（或）器官，術(shù)后有呼吸困難、喉返神經(jīng)和受傷神經(jīng)的損傷、甲狀旁腺功能不足等并發(fā)癥的發(fā)生，偶也會(huì)出現(xiàn)淋巴漏的發(fā)生。甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏的處理方式可采取保守治療，若效果不佳也可采取手術(shù)處理。我科2019年7月22日行甲狀腺癌根治術(shù)后并發(fā)淋巴漏的1例患者，經(jīng)行術(shù)區(qū)“8”字繃帶局部加壓包扎固定、充分引流，指導(dǎo)飲食、補(bǔ)鈣、加強(qiáng)換藥及心理護(hù)理后治愈淋巴漏?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)匯報(bào)如下。

1、臨床資料

1.1臨床診斷患者因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)5天”入院。既往有“清開(kāi)靈注射液”藥物過(guò)敏史。2019年07月11日我院甲狀腺彩超示：甲狀腺右側(cè)葉下極及峽部偏右實(shí)體不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)一甲狀腺Ca可能（TI-RADS5類(lèi)）2019年07月11日我院超聲引導(dǎo)下甲狀腺右側(cè)葉下極及峽部右實(shí)體不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢術(shù);超聲引導(dǎo)下左側(cè)頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢術(shù)。2019年07月12日我院穿刺細(xì)胞學(xué)病檢示：（左側(cè)頸部淋巴結(jié)）超聲引導(dǎo)穿刺：見(jiàn)片狀及乳頭排列的腫瘤細(xì)胞，送檢細(xì)胞形態(tài)符合甲狀腺乳頭癌;（甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)）超聲引導(dǎo)穿刺：傾向甲狀腺乳頭狀癌。門(mén)診以甲狀腺癌收入我科。

1.2手術(shù)方式完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，評(píng)估病情，無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌，于20129年7月22日在全麻下行甲狀腺右葉及峽部切除+術(shù)中冰凍，后改甲狀腺癌根治術(shù)（左葉全切）右側(cè)第1I、III、IV、V、VI組淋巴清掃，左側(cè)第1II、IV、VI組淋巴結(jié)清掃;頸部負(fù)壓引流術(shù)?；颊哂谛g(shù)后第二天出現(xiàn)淋巴漏及低鈣血癥等癥狀。

2、護(hù)理

2.1病情觀察

2.1.1保持呼吸道通暢。術(shù)后給心電監(jiān)護(hù)吸氧，保證患者指脈氧>96%，觀察患者頸部有無(wú)腫脹，術(shù)后發(fā)生淋巴漏時(shí)注意觀察病人呼吸音、呼吸節(jié)律、頻率，若出現(xiàn)痰液阻塞，應(yīng)及時(shí)吸痰以保呼吸道的通暢。遵醫(yī)囑給霧化治療預(yù)防和治療肺部感染、化痰，床旁備氣管切開(kāi)包。

2.1.2觀察發(fā)音、吞咽、手足麻木、抽搐情況。與患者交談，觀察有無(wú)聲嘶、失聲等情況，囑患者進(jìn)飲約1小湯匙礦泉水或涼開(kāi)水，觀察有無(wú)進(jìn)飲嗆咳，若有異常因立即報(bào)告醫(yī)生，術(shù)后遵醫(yī)囑檢查電解質(zhì)及甲狀旁腺功能。

2.2切口引流的護(hù)理

2.2.1切口充分引流是外科治療的原則之一。術(shù)后負(fù)壓引流即可排液又能促使淋巴管閉塞，是預(yù)防淋巴漏的有效方法，同時(shí)每日大夜班要準(zhǔn)確記錄引流量、顏色以及性狀，注意傾倒引流液時(shí)不可憑空猜測(cè)應(yīng)使用量杯進(jìn)行計(jì)量，或用注射器抽吸。引流管放置的時(shí)根據(jù)引流量及切口的愈合情況而定，實(shí)行個(gè)體化原則。

2.2.2術(shù)后預(yù)防切口感染術(shù)后切口感染可增加淋巴漏的發(fā)生率，術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫Q8h，為了預(yù)防切口感染，醫(yī)生更換傷口輔料時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，實(shí)習(xí)生換藥必須有帶教老師在場(chǎng)指導(dǎo)，保證輔料干燥，同時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素，最后做引流液培養(yǎng)達(dá)到無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

2.2.3術(shù)區(qū)“8”字繃帶包扎。局部包扎處理，松緊為一橫指適宜，但要保證繃帶加壓固定穩(wěn)定、有效、無(wú)移位，在包扎期間要注意觀察皮瓣皮溫、色澤，觀察有無(wú)淋巴回流障礙等癥狀出現(xiàn)，同時(shí)要定期松解繃帶，促進(jìn)血液的回流，防止因加壓包扎而導(dǎo)致壓力性損傷及皮瓣壞死的發(fā)生。

2.3心理護(hù)理由于患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏，導(dǎo)致談癌色變。心情緊張，情緒低落，夜間睡意差。因此我們對(duì)患者進(jìn)行了健康教育：①和患者及家屬講解甲狀腺癌惡性程度低，分化高預(yù)后效果佳，為病人和親屬減輕心理負(fù)擔(dān)。②講解術(shù)后淋巴漏是甲狀腺癌術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，并不是病情惡化或加重的表現(xiàn)，通過(guò)積極的治療是能夠控制和治愈的③鼓勵(lì)患者與其他病友交談，使病人能樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4飲食指導(dǎo)術(shù)后4-6小時(shí)麻醉清醒后無(wú)惡心嘔吐的患者可進(jìn)食溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，出現(xiàn)惡心、嘔吐患者遵醫(yī)囑給鹽酸甲氧氯普胺注射液1ml肌注，嚴(yán)重嘔吐的患者囑暫禁食。發(fā)生淋巴漏的患者禁脂類(lèi)飲食，并向患者說(shuō)明不可隨意添加脂類(lèi)食物的重要性。但因適當(dāng)補(bǔ)充適量蛋白，為促進(jìn)傷口愈合提供營(yíng)養(yǎng)支持。

2.5活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后生命征平穩(wěn)患者積極鼓勵(lì)下床活動(dòng)，以減少深靜脈血栓、肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，休息時(shí)可采取半臥位，以利于引流。

3、對(duì)癥治療方案

3.1神經(jīng)損傷有神經(jīng)損傷的患者遵醫(yī)囑使用注射用腺苷鈷胺或注射用甲鈷胺肌注，作為輔助治療。

3.2甲狀旁腺功能因甲狀腺癌手術(shù)易傷甲狀旁腺，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了面部、口周手足麻木，血鈣濃度2.02mmol/L，遵醫(yī)囑給10%葡萄糖100ml+10%葡萄糖酸鈣20ml靜滴Bid。緩解麻木癥狀，加以口服補(bǔ)鈣，以維持正常血鈣濃度。

3.3甲狀腺功能減退遵醫(yī)囑規(guī)律服用優(yōu)甲樂(lè)，交代用藥注意事項(xiàng)，特別強(qiáng)調(diào)患者不可自行增減藥量。

4、術(shù)后回訪術(shù)后1周、2周、1月電話回訪及來(lái)院復(fù)查，患者傷口愈合恢復(fù)良好，沒(méi)有出現(xiàn)聲嘶、頸部積液、積氣，面部手足口周麻木等癥狀的發(fā)生。

總結(jié)：術(shù)后淋巴漏經(jīng)過(guò)仔細(xì)病情觀察、充分做好負(fù)壓引流的護(hù)理、術(shù)區(qū)“8”字繃帶包扎處理、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)以及輔助的對(duì)癥支持治療和認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施后治愈淋巴漏，愈合恢復(fù)良好，無(wú)感染發(fā)生。