黃海寧

摘要：目的：探討在血透室規(guī)范化培訓(xùn)中開展專人帶教安全與?？婆嘤?xùn)的效果。方法 選取安徽省某三級甲等醫(yī)院2018年、2019年到血透室輪轉(zhuǎn)的規(guī)培護(hù)士進(jìn)行2個(gè)月專人帶教安全與專科培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括素質(zhì)要求、基礎(chǔ)帶教、專科帶教三大類。前期培訓(xùn)分成二個(gè)月，每個(gè)月分成4周，分別

專人帶教。通過周三例會提問（記錄成績）、自我評價(jià)表、周記、帶教老師評分表對培訓(xùn)效果進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果 培訓(xùn)后規(guī)培護(hù)士自我評分與帶教老師評分較培訓(xùn)前提高（P<0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。自我評價(jià)表與周記均顯示培訓(xùn)提高了個(gè)人對血透?？浦R的快速掌握和理解.結(jié)論血透室規(guī)培護(hù)士安全與?？婆嘤?xùn)更能規(guī)范血透?？浦R，為醫(yī)院人才培訓(xùn)計(jì)劃中專科的培訓(xùn)提供高質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的后備力量打下堅(jiān)固的基礎(chǔ)，可有效減少新人入科后基礎(chǔ)差致各類不良事件的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇安徽省某三級甲等醫(yī)院2018年、2019年到血透室輪轉(zhuǎn)的規(guī)培護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證，入職1年以內(nèi)，入職時(shí)為應(yīng)屆畢業(yè)生;②在未來的12個(gè)月沒有離職的打算。排除的標(biāo)準(zhǔn)：①已取得血透?？婆嘤?xùn)證書的護(hù)士②因事請假多次的。告知研究對象研究目的，研究對象自愿參加本研究。

1.2研究方法

1.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容的構(gòu)建

1.2.1.1 調(diào)查學(xué)習(xí)需求

血液凈化是一門年輕的、?？菩詮?qiáng)的專業(yè)，加之終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）病因復(fù)雜、發(fā)病人數(shù)不斷增加及血液凈化新技術(shù)的發(fā)展，對從事血液凈化工作的護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)要求也越看越高，規(guī)范化血液凈化?？谱o(hù)士培訓(xùn)對滿足ESRD患者多層次、多樣化的健康需求顯得尤為重要?！?】培訓(xùn)前，通過談話、查看以前輪轉(zhuǎn)科室的相互反饋，了解輪轉(zhuǎn)護(hù)士對血透有關(guān)的學(xué)習(xí)需求和愿望。主要針對血透的理論、操作、安全（護(hù)理安全、院感安全）三大方面。

1.2.1.2 確立培訓(xùn)目標(biāo)

培訓(xùn)以2個(gè)月后單獨(dú)操作，掌握基礎(chǔ)血透理論，為發(fā)生不良事件為主要目標(biāo)。同時(shí)提高護(hù)士優(yōu)質(zhì)服務(wù)素質(zhì)，確?；颊甙踩?，為血透病人提供滿意的護(hù)理質(zhì)量。具體表現(xiàn)：熟練掌握血液凈化各項(xiàng)操作技能、能及時(shí)準(zhǔn)確處理好血透中常見的機(jī)器報(bào)警、了解血液透析常見的急慢性并發(fā)癥發(fā)生原因，掌握緊急處理方法、增強(qiáng)無菌觀念和消毒隔離意識、提高協(xié)調(diào)配合以及處理緊急問題的能力。

1.2.1.3 護(hù)士長與總帶教老師設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容

分2個(gè)月，每個(gè)月分4周，從第一周至第八周循序漸進(jìn)，實(shí)施護(hù)士長、總帶教老師、分管帶教老師三級帶教模式，從入科宣教、開機(jī)自檢、院感知識、腎衰發(fā)病原因、應(yīng)急預(yù)案、化驗(yàn)檢查、動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管操作等方面理論與實(shí)踐結(jié)合，最后理論與操作考核。

1.2.2培訓(xùn)的實(shí)施

1.2.2.1確定培訓(xùn)師資及培訓(xùn)時(shí)間

培訓(xùn)師資為我科高年資護(hù)士，均為主管護(hù)師及以上，共9名。納入標(biāo)準(zhǔn)為從事護(hù)理工作時(shí)間≥10年;主管護(hù)師職稱，在血液凈化中心工作≥4年;承擔(dān)帶教任務(wù)≥2年;有豐富的血液凈化護(hù)理經(jīng)驗(yàn)3年及以上的護(hù)士長2名。培訓(xùn)時(shí)間安排在輪轉(zhuǎn)護(hù)士入科后，由護(hù)士長介紹總體概況，分配各自帶教老師，要求2個(gè)月內(nèi)完成培訓(xùn)。

1.2.2.2

集中理論上課，分組實(shí)踐。根據(jù)護(hù)理部分配，每次約2-4人，每名安排1名帶教老師，跟班上。授課前老師根據(jù)帶教計(jì)劃，結(jié)合學(xué)生個(gè)性，結(jié)合臨床血液凈化工作所需的知識和技能需要，同時(shí)帶教處理工作中遇到的普通和特殊案例、注意事項(xiàng)，最好的辦法是詳細(xì)的解說一切，尤其在剛開始的時(shí)候。這樣做勝過粗略地講一遍而后讓他們自己在錯誤中摸索?！?】授課中充分利用信息技術(shù)等現(xiàn)代化教學(xué)手段，引入專科知識演講、情景模擬、體驗(yàn)教學(xué)、和周三例會全體學(xué)習(xí)演練及師生共同討論等互動方式。建立微信群及時(shí)解決輪轉(zhuǎn)護(hù)士反饋的疑難問題，不斷的修正和完善培訓(xùn)課程，避免教與學(xué)脫節(jié)。

1.2.2.3培訓(xùn)的具體實(shí)施過程（附表1）

主題1（一）入科總概況。1、入科宣教：科室布局、人員介紹、血液凈化中心工作制度及其他基本管理制度，崗位職責(zé)、工作流程，并安排帶教老師。要求儀表端莊，著裝整潔，具有良好的職業(yè)道德，性格穩(wěn)定，關(guān)愛病人。具有高度的責(zé)任感和主人翁精神和慎獨(dú)修養(yǎng)，工作積極主動，勤勉踏實(shí)。遵守本中心勞動紀(jì)律及各項(xiàng)規(guī)章制度，服從工作安排，不得擅自調(diào)班或提出不合理要求。2、開機(jī)自檢、血路管安裝及密閉式預(yù)沖（操作）。3、院感知識學(xué)習(xí)（血透室消毒隔離制度、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處理流程）（PPT）。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，掌握消毒隔離技術(shù)，正確處置各種醫(yī)療廢物，防止院內(nèi)感染。4、洗手（操作）。

（二）基本理論與基礎(chǔ)護(hù)理操作。1、腎衰的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及治療方法（PPT）。2、血液透析基本原理（PPT）3、血透中的監(jiān)測內(nèi)容、生命體征測量技術(shù)（操作）、吸氧（操作）

主題2初步了解透析相關(guān)數(shù)據(jù)、處理及操作

1、了解透析治療參數(shù)的設(shè)置，認(rèn)真執(zhí)行查對制度，杜絕差錯事故的發(fā)生。掌握上機(jī)下機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)流程（操作）。2、常見機(jī)器報(bào)警的原因及處理（PPT）。3、心電監(jiān)護(hù)（操作）。4、血透護(hù)理記錄單的正確書寫。4、掌握各種類型血液凈化機(jī)器的正規(guī)操作常規(guī)及流程，機(jī)器的消毒沖洗及保養(yǎng)。5、水處理系統(tǒng)的原理、保養(yǎng)及消毒

主題3熟練血透應(yīng)急預(yù)案及獨(dú)立操作考核，評估學(xué)習(xí)效果

1、了解并實(shí)踐血透相關(guān)應(yīng)急預(yù)案（低血壓、低血糖、失衡綜合征、空氣栓塞）（PPT）。2、血糖監(jiān)測（操作）。3、操作考核：進(jìn)行獨(dú)立血路管安裝及密閉式預(yù)沖、洗手。

主題4掌握透析特殊化驗(yàn)、用藥、內(nèi)瘺與導(dǎo)管護(hù)理等

1、掌握血透常用化驗(yàn)檢查（血常規(guī)、血肌酐、尿素氮、血電解質(zhì)）的結(jié)果及臨床意義。

2、標(biāo)本采集法（操作）

3、掌握常見透析中用藥種類、作用機(jī)制及用藥常規(guī)（PPT）。掌握抗凝劑的作用特點(diǎn)及常見并發(fā)癥。

4、掌握患者透析中輸血及血制品規(guī)范。

5、密閉式靜脈輸血技術(shù)（操作）

6、自體動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理與使用（PPT）

7、自體動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)（操作）

8、中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理與使用（PPT）

9、深靜脈置管病人上下機(jī)配合要點(diǎn)

10、做好患者的健康教育及心理護(hù)理。

1.2.3評價(jià)工具

1.2.3.1血液凈化中心輪轉(zhuǎn)護(hù)士需求培訓(xùn)評估調(diào)查表

參照上海市梁新蕊、蘇紅、張玲娟所做的血液凈化護(hù)士崗位培訓(xùn)需求的調(diào)查研究內(nèi)容做成調(diào)查表，共14題，100分。60分及以下為與計(jì)劃不相符，需立即修正計(jì)劃;80分及以上為計(jì)劃符合要求，可在培訓(xùn)過程中稍作調(diào)整;100分為計(jì)劃完全貼合實(shí)際。

1.2.3.2血液凈化中心理論與操作考核成績表

60分及以下為不合格，護(hù)士長與帶教老師找出原因并立即向護(hù)理部反饋進(jìn)行調(diào)整;80分及以上為掌握較好，但需改進(jìn);100分為完全合格。

1.2.3.3帶教老師對培訓(xùn)效果評價(jià)表

由研究者自行設(shè)計(jì)，此表將各項(xiàng)知識的掌握情況分為3類：“掌握非常好”為5分，“掌握一般”為3分，“掌握較差”為1分，總分為100分。100-90分為優(yōu)秀，89-80分為良好，79分以下為不及格。發(fā)放給各帶教老師打分。

1.2.3.4培訓(xùn)內(nèi)容掌握情況自我評價(jià)表

每階段結(jié)束詢問培訓(xùn)者學(xué)習(xí)效果，和帶教老師進(jìn)行反饋。根據(jù)打分低的項(xiàng)目進(jìn)行加強(qiáng)帶教。

1.2.3.5輪轉(zhuǎn)護(hù)士小結(jié)與周記

主要根據(jù)院部要求寫的周記：①學(xué)到哪些新知識，收獲和感受②反思做的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，有何啟示③學(xué)到知識后如何改進(jìn)和應(yīng)用。帶教老師和護(hù)士長檢查周記，對所記內(nèi)容進(jìn)行分析、指導(dǎo)并調(diào)整以后的帶教內(nèi)容。對其中的疑惑或困惑，予及時(shí)解答。

1.2.4資料收集方法

由護(hù)士長和總帶教老師共同制定并發(fā)放量表，每階段定時(shí)發(fā)放和收取并評出分?jǐn)?shù)。分別對20名輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放問卷20份，回收問卷20份，有效應(yīng)答率100%。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行雙人錄入核對，以保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述。培訓(xùn)前后資料比較采用t檢驗(yàn)和x檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1研究對象的一般資料

共20名輪轉(zhuǎn)護(hù)士參加培訓(xùn)，大、中專學(xué)歷的護(hù)士共17名，本科學(xué)歷3名，年齡平均25歲。20名護(hù)士均完成培訓(xùn)，無缺席，參訓(xùn)率100%。

2.2培訓(xùn)前后帶教老師對各自帶教學(xué)生培訓(xùn)效果的評價(jià)打分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（附表2）

2.3培訓(xùn)前后輪轉(zhuǎn)護(hù)士對?？评碚摵筒僮髦R掌握程度的比較，通過考卷和現(xiàn)場考操作的分?jǐn)?shù)比較，高于培訓(xùn)前（P<0.001）。（附表3）

2.4培訓(xùn)前后輪轉(zhuǎn)護(hù)士?？浦R培訓(xùn)需求評價(jià)比較（附表4）

結(jié)果顯示，輪轉(zhuǎn)護(hù)士在2個(gè)月帶教后基礎(chǔ)?？浦R掌握較好，培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)實(shí)施目的基本完成，總得分高與培訓(xùn)前（P<0.001）。

2.5培訓(xùn)后輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容掌握情況自我評價(jià)表得分

培訓(xùn)后，輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容掌握情況自我評價(jià)表得分90-100分17人（），80-89分3名（）。

2.6輪轉(zhuǎn)護(hù)士小結(jié)與周記

培訓(xùn)后，在入科總概況、基本理論與基礎(chǔ)護(hù)理操作方面98%已掌握（19人），在初步了解透析相關(guān)數(shù)據(jù)、處理及操作方面80%已掌握（16人），在熟練血透應(yīng)急預(yù)案及獨(dú)立操作考核方面78%已掌握（15人），在掌握透析特殊化驗(yàn)、用藥、內(nèi)瘺與導(dǎo)管護(hù)理等方面60%已掌握（12人）。18人輪轉(zhuǎn)護(hù)士認(rèn)為經(jīng)過培訓(xùn)，對血透知識原本覺得太專業(yè)、局限，隔行如隔山的感覺，培訓(xùn)后對病情觀察、血路預(yù)沖、上下機(jī)、內(nèi)瘺與導(dǎo)管護(hù)士均有了深度認(rèn)識，尤其在看到老師處理應(yīng)急如穿刺血腫、低血壓、首次使用綜合征、凝血等方面，學(xué)到了臨床相別的應(yīng)急能力。

3討論

3.1有計(jì)劃血透?？婆嘤?xùn)有效提高了輪轉(zhuǎn)護(hù)士專科知識水平。按需培訓(xùn)提高了護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性和參與性。培訓(xùn)需求分析直接影響著培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)、實(shí)施和效果評估【3】。本科室?guī)Ы汤蠋熇脴I(yè)余或空閑時(shí)間采用講課、親自示范等形式，雙簽名留存。

3.2培訓(xùn)時(shí)間的合理安排有效提升了輪轉(zhuǎn)護(hù)士正式上崗前的安全護(hù)理基礎(chǔ)

隨著醫(yī)保政策的普及，人們對健康的需求質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量要求越來越高，從國內(nèi)已有的文獻(xiàn)總結(jié)出，對于要求嚴(yán)格的血液凈化專科護(hù)士，他們的培訓(xùn)基地各自的培訓(xùn)時(shí)間不同。血液凈化專科護(hù)士培訓(xùn)時(shí)間有2個(gè)月【4】、3個(gè)月【5】、6個(gè)月【6】和1年【7】。通過觀察輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)考試及培訓(xùn)結(jié)束工作中安全與不安全行為比較，出錯率大大下降，帶教老師評價(jià)滿意。

3.3有計(jì)劃血透?？婆嘤?xùn)有效加強(qiáng)了輪轉(zhuǎn)護(hù)士將來定科所面臨的例如院感消毒隔離意識、不良事件防范意識、責(zé)任意識、慎獨(dú)精神（血透病人大多為老病人，也同時(shí)監(jiān)督護(hù)士的工作有無疏漏）等。

4 結(jié)論

科室有計(jì)劃進(jìn)行血透?？婆嘤?xùn)輪轉(zhuǎn)護(hù)士，從4個(gè)主題進(jìn)行深入。專人帶教，形式多樣，為醫(yī)院崗前培訓(xùn)在血透?？品矫娲蛳吕喂袒A(chǔ)，有利于全院護(hù)理人力資源的調(diào)配。近年來血透感染事件頻發(fā)，我科尤加強(qiáng)隔離控制，輪轉(zhuǎn)護(hù)士通過2個(gè)月耳濡目染，無形中對手衛(wèi)生、病人與病人之間、污染與清潔之間等有了深刻的認(rèn)識。血透室病人是特殊群體，老病人居多，了解一般環(huán)境及每個(gè)護(hù)士，面對陌生人時(shí)甚至有“欺生”現(xiàn)象，輪轉(zhuǎn)護(hù)士從血透室學(xué)習(xí)后，通過與血透病人朝夕規(guī)律相處，提高了溝通能力和處事情商，將來面對突發(fā)事件有了成熟、從容的心態(tài)。

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