張瑜 胡慧

摘 要：膳食攝入與老年人認知功能障礙的發(fā)生關(guān)系密切，本文就飲食及營養(yǎng)狀況與老年人認知功能障礙關(guān)聯(lián)的研究進行綜述，以期為改善認知障礙老年患者的生活質(zhì)量和構(gòu)建更符合中國居民生活習慣的精細化飲食健康管理計劃提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：飲食;營養(yǎng);老年人;認知功能障礙

我國現(xiàn)已完全進入老齡化社會，老年癡呆成為嚴重危害老年人健康的慢性病之一，因其高患病率和高致殘率而被研究者廣泛關(guān)注。其中，輕度認知損害（mild cognitive impairment，MCI）被認為是癡呆的臨床前或早期階段，且癥狀表現(xiàn)尚未達到癡呆的診斷標準[1]，此階段為延緩疾病進展的干預和治療提供了“時間窗”。老年人認知功能的影響因素包括病理、遺傳、環(huán)境和生活習慣等，而生活習慣中的飲食攝入是近年來的熱點研究領(lǐng)域之一，眾多流行病學證據(jù)表明，飲食與認知功能相關(guān)，健康的飲食行為是認知功能的保護性因素[2]。為了改善認知障礙老年患者的生活質(zhì)量，并構(gòu)建更符合中國居民生活習慣的精細化飲食健康管理計劃，本文就飲食及營養(yǎng)狀況與老年人認知功能障礙相關(guān)性的研究內(nèi)容和方法作一綜述。

1 膳食因素與認知功能障礙的關(guān)系

1.1 食物類別

Dong等[3]研究發(fā)現(xiàn)，認知功能正常的中國老年人比MCI老年人食用魚的頻率更高，每周至少食用1次海產(chǎn)品能減少65歲以上MCI的患病人數(shù)，但在55～64歲的人群中并沒有發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)關(guān)系[4]。在不同地區(qū)的研究中，關(guān)于魚和海產(chǎn)品與認知功能相關(guān)性的結(jié)論仍是具有爭議的。世界衛(wèi)生組織建議每天攝入大于400g的水果或蔬菜能夠降低47%的認知損害風險，水果有利于命名能力和注意力，蔬菜有利于定向能力[3]，但未過度強調(diào)單一食物的作用，尤其對于高齡老人來說，素食主義者患認知障礙的風險增加了近4倍[5]。堅果富含ω-3和ω-6多不飽和脂肪酸（PUFA）、單不飽和脂肪酸（MUFA）、維生素和礦物質(zhì)。每月食用1～3次核桃的人通常有更好的認知表現(xiàn)，堅果攝入有助于延遲回憶能力[3]，但其攝入量的多少與認知損害程度無關(guān)[6]。一項巴西研究表明，飲用咖啡的老年人有更好的記憶表現(xiàn)[7]，中國老年人的研究中未發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)論[3]。雞蛋含有大量的維生素A、B6、B12等，但因其蛋黃含有較多的膽固醇而常被認為是不健康的食物，不同認知功能老年人的雞蛋攝入無明顯差異[3]。過量攝入豆腐與老年人患癡呆癥的風險增加相關(guān)，一種名為Tempe的發(fā)酵大豆制品可能有助于提高記憶力，相關(guān)的隨機對照干預研究正在進行中[8]。一項前瞻性隊列研究結(jié)果顯示，谷物攝入不足與較高的炎癥標志物水平相關(guān)聯(lián)，因而加速高齡老人的認知衰退[9]。攝入適量的紅肉能增加飽腹感，補充身體必需的營養(yǎng)素，降低高齡老人癡呆的患病風險[5]。

1.2 營養(yǎng)素

1.2.1 ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFAs） PUFA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要結(jié)構(gòu)組成之一，含有PUFA的飲食可影響大腦部分基因的表達，ω-3等長鏈 PUFAs的缺乏會導致認知功能衰退[10]。對平均年齡71歲的MCI老年人進行6個月的臨床隨機試驗發(fā)現(xiàn)，補充ω-3 PUFAs可改善研究參與者的認知功能[11]，其機制可能是ω-3 PUFAs能廣泛影響脂類代謝，降低患心血管病的風險，因而可減少癡呆的發(fā)病危險;另外，炎癥也被認為是阿爾茨海默?。ˋD）的發(fā)病機制之一，ω-3 PUFAs中的抗炎特征可抑制人體促炎細胞因子的產(chǎn)生[12]。

1.2.2 維生素 研究發(fā)現(xiàn)，老年人的認知功能與維生素的缺乏有關(guān)，如一項8周的安慰劑隨機對照研究顯示，通過補充多種維生素增強了有認知能力下降風險老年男性的情境識別記憶能力，而情境識別記憶往往是認知衰退、MCI和AD發(fā)展過程中首先受損的認知功能[13]。其中，具有抗氧化性的維生素 C 、E能夠防止脂質(zhì)過氧化，增強抗氧化酶活性，從而預防AD的發(fā)生[12]。有研究將AD 患者隨機分成3組，分別予以為期10周的維生素 E（500 mg）、維生素 C（200 mg）及安慰劑干預后，治療組的自由基明顯減少且認知功能得到改善[14]。關(guān)于維生素B12、B6及葉酸的研究很多，缺乏這些營養(yǎng)素會導致與認知功能密切相關(guān)的同型半胱氨酸水平升高[15]。B族維生素也涉及健康神經(jīng)元所必需的核酸和髓磷脂的產(chǎn)生和維持[13]，但也有部分大劑量的研究得出了相反的結(jié)論。因此，補充B族維生素應(yīng)該注意適量攝入，其對于認知功能的長期效果仍然需要深入的研究。維生素A可能通過參與β淀粉樣纖維的穩(wěn)定化而影響認知功能。老年人普遍缺乏維生素D，維生素D被認為是鈣和磷代謝所需的激素前體[13]，未來可能作為AD的生物標志物而被進一步研究。

1.2.3 礦物質(zhì) 礦物質(zhì)參與神經(jīng)元的基因表達和神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)元分泌，與認知功能損害具有較強關(guān)聯(lián)。老年認知功能障礙的發(fā)生常常伴隨“微量元素的穩(wěn)態(tài)失衡”，如AD患者血清鐵、銅、鋅元素水平較低，而鋁元素水平較高[16]。日本研究者還發(fā)現(xiàn)，鈣、鎂、鉀元素對認知功能有保護作用。其中，鋅元素與認知功能及抑郁關(guān)系密切，這可能與鋅離子在AD淀粉樣肽沉積中的作用有關(guān)，具體的作用機制仍然具有爭議性。

1.2.4 宏量營養(yǎng)素 高碳水化合物和高熱量攝入可能是增加老年人MCI患病風險的關(guān)鍵飲食因素之一[17]，大量攝入碳水化合物所導致的炎癥因子會加快腦細胞的死亡，從而影響正常的大腦功能;以高熱量攝入為特征的西方飲食往往導致肥胖等問題，例如，高齡肥胖老人代謝不佳所致的2型糖尿病與認知功能障礙的發(fā)生率相關(guān)[18]。Bingjie Ding等[19]對661名65歲以上的中國老年人進行基線調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高脂肪供能、蛋白質(zhì)和低碳水化合物供能的膳食習慣可能與認知功能下降有關(guān)，建議參考中國居民膳食寶塔推薦攝入量（RNI）對個體需要攝入水平的相關(guān)規(guī)范，在合理膳食的基礎(chǔ)上探索有益于認知功能的飲食特征。

1.3 飲食模式

飲食模式即為“以多種形式結(jié)合的、人們在實際生活中所食用的食物成分的組合”[16]，認知功能相關(guān)的飲食模式研究能夠綜合評價食物間的協(xié)同作用，更容易被大眾理解并參照實施。目前飲食模式研究中使用的方法主要有兩大類：先驗法和后驗法。先驗法是建立飲食評價標準或飲食評價指數(shù)（如健康飲食指數(shù)、飲食炎癥指數(shù)等）來評價研究參與者的飲食狀況;后驗法是基于現(xiàn)有研究參與者的飲食攝入資料歸納其飲食模式，并研究飲食模式與目標疾病間的相關(guān)關(guān)系，飲食模式的提取方法主要包括因子分析、聚類分析和降秩回歸。其中，降秩回歸是結(jié)合已有的知識事先確定與疾病密切相關(guān)的反應(yīng)變量，再探索能最大程度地解釋反應(yīng)變量的飲食模式的研究方法，它是飲食與疾病間作用的路徑分析。飲食模式的命名有兩種方式：依據(jù)飲食模式主要組成食物進行直接命名（如蔬菜模式、酒肉類模式等）和根據(jù)飲食模式中食物的特點命名（如健康飲食模式、西方化飲食模式、全面飲食模式、傳統(tǒng)飲食模式等）。

1.3.1 地中海飲食 近年來，地中海飲食受到了廣泛的關(guān)注，該飲食模式主張大量攝入水果、蔬菜、魚、面包、全谷物、薯類、豆類、堅果，適當?shù)臄z入奶制品、雞蛋和葡萄酒，少量攝入紅肉[11]，其主要的脂肪來源為橄欖油。較多的證據(jù)表明，相對于補充特定的營養(yǎng)素，地中海飲食模式更能保護認知功能[20]，一項包括43項臨床試驗的Meta分析顯示，對地中海飲食的高依從性與癡呆風險較低相關(guān)[11]。另外，中國前瞻性隊列研究顯示，以小麥為基礎(chǔ)的多樣化飲食者與堅持地中海飲食的最高分位數(shù)組老年人一樣，他們的認知功能下降速度較慢[21]。地中海飲食因富含抗氧化劑而被廣泛認為有利于改善心血管功能，但其改善神經(jīng)元活動的具體生物學機制尚不明確，現(xiàn)研究者提出了包括增強神經(jīng)細胞間的信號傳遞、增強血管活性、抗炎和抗氧化在內(nèi)的機制假說。另外，目前與地中海飲食相關(guān)的影像學指標的研究十分缺乏。

1.3.2 DASH飲食（飲食途徑阻止高血壓） DASH飲食是20年前由美國發(fā)起的一項高血壓防治計劃中發(fā)展而來的飲食模式，該飲食模式能夠有效保護老年人的心血管功能。與地中海飲食相比，DASH飲食強調(diào)增加水果、低脂乳制品、蔬菜、魚、堅果、全谷物和家禽的攝入，減少食用紅肉、甜食和含糖飲料[11]，因而含有更多的膳食纖維和礦物質(zhì)。流行病學研究表明，高血壓等慢性病與血管性癡呆的患病風險相關(guān)，DASH飲食模式也可能影響認知功能。國外有研究者通過食物頻率問卷對參與者的飲食進行評估，DASH飲食模式得分的最高三分位數(shù)組與AD的發(fā)病率下降有關(guān)[22]。

1.3.3 MIND飲食（地中海-DASH飲食延遲神經(jīng)退行性改變） MIND飲食是DASH飲食和地中海飲食的結(jié)合，其以推薦食用全谷物、綠葉菜及其他蔬菜、家禽、豆類、堅果、紅酒和橄欖油，同時限制紅肉、油炸食品、黃油、奶酪及甜食為特點[23]。一項長達7年的隨訪研究顯示，MIND飲食依從性高的老年人認知能力下降速度較慢。Jacka等[24]經(jīng)過4年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)了健康“謹慎”飲食模式（與DASH飲食類似）與認知功能相關(guān)的影像學依據(jù)，遵循健康飲食的老年人與不健康飲食老年人的海馬體積相差203 mm3，相當于在整個研究期間，不健康飲食老年人左側(cè)海馬體積平均下降了62%，這也在一定程度上證實了橫斷面研究的結(jié)論。

2 營養(yǎng)與認知功能障礙的關(guān)系

法國健康婦女倡議項目通過人體測量指標衡量參與者的營養(yǎng)狀況，結(jié)果表明，良好的營養(yǎng)狀況對女性認知功能有益[25]。王嬋娟等[26]使用微型營養(yǎng)評估量表探討了AD患者的營養(yǎng)狀況及與其認知功能之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)AD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，且與認知功能相互影響。一項關(guān)于MCI老年人營養(yǎng)狀況的埃及研究顯示，MCI老年人和認知正常老年人的營養(yǎng)風險存在顯著差異，營養(yǎng)狀況較好的老年人認知評估得分更高，在調(diào)整相關(guān)影響變量后，MCI患病風險仍然與營養(yǎng)狀況相關(guān)[27]。癡呆與營養(yǎng)狀態(tài)之間的相互作用非常復雜，尚未完全清楚[28]，但適當?shù)娘嬍澈瓦M食方式可以保持良好的營養(yǎng)狀況。經(jīng)濟水平、慢性疼痛、口腔健康狀況和抑郁癥等因素被認為與老年人的營養(yǎng)狀況相關(guān)[29]，咀嚼困難在老年癡呆癥患者中很常見，而其對認知功能的影響不如營養(yǎng)狀況[30]。

3 與認知功能障礙和飲食相關(guān)的其他因素

一項研究使用成像技術(shù)觀察了咀嚼對腦血流的影響，并發(fā)現(xiàn)額葉皮質(zhì)在咀嚼過程中變得更加活躍，這可能是因為咀嚼能刺激額葉皮層腦血流而影響老年人的執(zhí)行功能[31]。MCI合并抑郁者在視空間和執(zhí)行能力、注意、記憶、延遲回憶等方面的評分低于無抑郁癥狀者[32]。ω-3 PUFAs、葉酸、其他維生素、礦物質(zhì)、水果和蔬菜等有利于減輕抑郁癥狀，日本古河營養(yǎng)與健康研究結(jié)果顯示，以大量攝入蔬菜、蘑菇、海藻、大豆制品、綠茶、土豆、水果和帶骨頭的小魚和少量大米為特征的膳食模式與抑郁癥狀患病風險降低相關(guān)。而獨居老年人更容易發(fā)生抑郁癥狀等心理問題，從而影響其飲食行為[33]。

另外，基于自我報告的飲食數(shù)據(jù)可能會受到許多因素的影響，如年齡和文化程度等[21]，關(guān)于認知障礙者數(shù)據(jù)采集的完整性研究很少，可進一步探索相關(guān)因素并尋求解決方法。

4 結(jié)論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到的“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”的古典營養(yǎng)學觀念對于認知障礙的飲食保健仍具有指導意義[34-35]，但中國幅員遼闊，且飲食風俗和文化各不相同，具體規(guī)范的營養(yǎng)狀況評估及干預標準還未建立。精細和本土化的健康管理方案對于提高認知功能障礙老年人的生活質(zhì)量、減輕家庭和社會的負擔及實現(xiàn)成功老齡化都具有極其重要的價值。

目前國內(nèi)外對認知功能障礙老年人的飲食研究進行了有益的探索，現(xiàn)已有大量的證據(jù)支持飲食及營養(yǎng)狀況的改變能夠維持良好的認知健康、情緒、免疫功能和血管狀況，雖然改變的越早效果越好，但任何年齡階段的健康促進行為都可能會延長個體的健康壽命[36]?？偟膩碚f，我們提倡合理均衡飲食，減少碳水化合物和脂肪的供能比例，適量補充維生素和礦物質(zhì)，這可能是防止或改善認知功能障礙的最佳選擇[16]。

老年人的認知衰退是一個高度復雜的過程，雖然大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果支撐飲食營養(yǎng)與認知功能相關(guān)的結(jié)論，但它們影響認知衰退的生物學機制尚不明確[37]。未來還需要縱向研究和多模式飲食干預研究進一步觀察并闡明其影響機制。值得注意的是，在設(shè)計有關(guān)認知功能障礙的飲食干預方案時，需要以充足的統(tǒng)計學依據(jù)和較高級別的研究結(jié)果為支撐[38]。從現(xiàn)有研究可以看出，飲食習慣對認知功能的影響不僅通過與多種心血管風險因素相關(guān)，還與多種心臟代謝風險因素反應(yīng)、炎癥改變、脂肪細胞代謝及體重調(diào)節(jié)等互相關(guān)聯(lián)。因此，為了最佳的飲食干預效果，對于認知功能障礙的防治應(yīng)該尋求多模式替代策略，而不是僅僅停留在總卡路里攝入或單一血管危險因素等這些途徑[21]。

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Abstract：Dietary intake is closely related to the occurrence of cognitive impairment in the elderly.This paper reviewed the related research on the relationship among diet，nutritional status and cognitive impairment of the elderly，in order to improve the quality of life of elderly patients with cognitive impairment and building a detailed dietary health management plan with the living habits of Chinese residents.

Keywords：diet;nutrition;the elderly;cognitive impairment

（責任編輯 李婷婷）