摘 ?要：隨著醫(yī)療保險制度覆蓋面越來越廣，傳統(tǒng)人工審核結(jié)算模式顯然很難滿足現(xiàn)代醫(yī)療保險管理的發(fā)展需求。而在當前信息時代背景下，信息技術(shù)已經(jīng)滲透進社會的各個領(lǐng)域中，醫(yī)療領(lǐng)域也不例外。在醫(yī)療報銷系統(tǒng)中合理的應(yīng)用信息系統(tǒng)，不僅僅能夠很好地解決財務(wù)報銷人員的工作復(fù)雜性以及勞動強度，同時還能夠促使醫(yī)療報銷管理制度更加的規(guī)范和醫(yī)療報銷制度進一步的改革?；诖?，本文主要針對信息系統(tǒng)在醫(yī)療報銷系統(tǒng)中的應(yīng)用進行了詳細的分析，希望能夠?qū)ο嚓P(guān)人員有所幫助。

關(guān)鍵詞：信息系統(tǒng);醫(yī)療報銷系統(tǒng);信息管理

中圖分類號：R197.324 ? ? 文獻標識碼：A 文章編號：2096-4706（2019）16-0124-03

Abstract：With the increasing coverage of medical insurance system，the traditional manual auditing and settlement model is obviously difficult to meet the development needs of modern medical insurance management. In the context of the current information age，information technology has penetrated into all areas of society，medical field is no exception. Reasonable application of information system in medical reimbursement system can not only solve the work complexity and labor intensity of financial reimbursement personnel，but also promote more standardization of medical reimbursement management system and further reform of medical reimbursement system. Based on this，this paper mainly makes a detailed analysis of the application of information system in medical reimbursement system， hoping to help the relevant personnel.

Keywords：information system;medical reimbursement system;information management

0 ?引 ?言

對于我國經(jīng)濟體制改革來說，醫(yī)療報銷系統(tǒng)的完善和改革是其中非常重要的組成部分。隨著醫(yī)保制度越來越完善，各種便民和惠民政策不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)和百姓都得到了非常大的便利。不過同時也帶了一系列的問題，一些不法分子利用這些便利欺詐騙保。而這其中最為主要的原因就是醫(yī)療報銷系統(tǒng)不夠完善，而合理的應(yīng)用信息系統(tǒng)就能夠很好地解決這些問題，最終達成社會醫(yī)療公平的目的。

1 ?當前醫(yī)療報銷系統(tǒng)中主要存在的問題分析

就當前情況來看，醫(yī)療報銷系統(tǒng)是我國非常重要的一部分，是為補償我國公民因疾病風險所遭受的經(jīng)濟損失而建立的一種社會保險制度。通過個人繳費與用人單位進行醫(yī)療保險基金的建立，參保人員患病就診產(chǎn)生各種醫(yī)療費用之后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦單位給予相應(yīng)的經(jīng)濟補償，最終達成減輕或者是直接避免勞動者因治療和患病等所引發(fā)的各種經(jīng)濟風險。

職工醫(yī)療費會經(jīng)歷參保人員墊付費用、所在單位申報一直到最后的醫(yī)療機構(gòu)清算這一過程，而住院醫(yī)療費主要就是應(yīng)用參保人員出院結(jié)算、整體費用上傳以及人工審核支付模式。這種模式存在著很多明顯的問題，例如：支付標準不一致、效率低以及工作壓力大等。就當前情況而言，我國醫(yī)保實行屬地管理，并且根據(jù)地區(qū)進行制度的建立[1]。各個地區(qū)結(jié)合保費收入的情況來進行分級分類報銷比例、報銷目錄等的確定。隨著人口流動性越來越大，人們越來越關(guān)注異地醫(yī)保報銷這一問題，在參保地看病不僅僅非常的方便，并且報銷比例也十分的高。而在非參保地，報銷水平差距非常的大，甚至還會出現(xiàn)不能夠報銷的問題。

據(jù)相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象表現(xiàn)出多樣化的特點，并且方法也越來越具有隱秘性。定點醫(yī)療機構(gòu)一般都會應(yīng)用外包科室、項目替換等方式收取額外的費用，而參保人員違規(guī)的方法主要有跨院重復(fù)開藥以及借社保卡等。

2 ?信息系統(tǒng)在醫(yī)療報銷系統(tǒng)中應(yīng)用意義

建立一套適合醫(yī)療保險制度改革的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險體系管理技術(shù)的現(xiàn)代化科學(xué)化是我國醫(yī)療保險改革的最終目標。近年來，各地頻現(xiàn)騙取醫(yī)療保險基金、編造醫(yī)療文書等問題，而這也體現(xiàn)出一些地方和單位在結(jié)算方式、審核監(jiān)督等方面存在著問題。而在醫(yī)療報銷系統(tǒng)中合理的應(yīng)用信息系統(tǒng)則是能夠很好地解決這些問題，具體表現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 ?堵塞重復(fù)報銷、參保漏洞

在醫(yī)療報銷系統(tǒng)中合理的應(yīng)用信息系統(tǒng)，不僅僅能夠很好地規(guī)范和統(tǒng)一參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入路徑以及標準，同時還能夠促使“一人一卡一號”的有效實現(xiàn)[2]。在這種情況下，重復(fù)補貼、參保以及報銷等問題都能夠得到很好的解決，同時還能夠避免業(yè)務(wù)交叉、政出多門等各種不良競爭局面的形成。除此之外，信息網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一還有助于資源共享的實現(xiàn)，并且還能夠在很大程度上避免重復(fù)建設(shè)問題的發(fā)生。

2.2 ?增強服務(wù)可及性

將原有居民醫(yī)保和職工醫(yī)保施行信息管理，進而有效地實現(xiàn)資源共享和互聯(lián)互通，同時這樣還有助于促使網(wǎng)絡(luò)更好地進行延伸。統(tǒng)一執(zhí)行診療服務(wù)項目、支付標準以及基本醫(yī)療保險藥品目錄等;統(tǒng)一結(jié)算服務(wù)，參保人員持醫(yī)?？ㄔ谙嚓P(guān)機構(gòu)購藥就醫(yī)時，只要將自己自付的費用結(jié)清就可以，其他部分則是由定點服務(wù)單位和經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行結(jié)算?？偟膩碚f，應(yīng)用信息系統(tǒng)在醫(yī)療報銷系統(tǒng)中的合理的應(yīng)用，能夠使得參保人員繳費后享受一站式的服務(wù)，報銷不需要再來回地跑。

2.3 ?打破戶籍限制，達成共贏的良好局面

合理地進行信息整合，還能夠很好地打破戶籍管理的限制，將基本的醫(yī)療保險當作是一種公共的產(chǎn)品提供給全民，有效地滿足各種層次人員的醫(yī)療需求[3]。而待遇水平實現(xiàn)了從身份朝著籌資標準方向的轉(zhuǎn)變，參保檔次的轉(zhuǎn)換也變得更加的靈活，最大程度上兼顧合理性、公平性等，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障人人公平享有的目的。除此之外，信息系統(tǒng)的應(yīng)用，還能夠很好的調(diào)動人們的參保積極性，實現(xiàn)從之前的制度全覆蓋朝著人員全覆蓋的方向跨越式發(fā)展。同時，人們的滿意度也有很大程度上的提升，醫(yī)院服務(wù)水平和基金經(jīng)辦管理單位的能力顯著的增強，對于社會的和諧穩(wěn)定有著很大的幫助。

總的來說，參保人員的醫(yī)療費報銷變得越來越方便，從之前的幾個月變成現(xiàn)在的幾分鐘。就職工醫(yī)保門診慢性病來說，之前都是需要職工憑定點醫(yī)院的處方和發(fā)票，首先交由醫(yī)藥監(jiān)督管理部門進行審核，然后職工拿著審核的結(jié)算單報銷。而合理應(yīng)用信息系統(tǒng)，則能夠?qū)崿F(xiàn)實時報銷，這樣不僅能夠極大地簡化手續(xù)，減輕職工費用墊付的壓力，同時還能夠在很大程度上避免用假報銷單騙取醫(yī)保的情況發(fā)生。大病保險網(wǎng)上結(jié)算的實施極大地簡化了醫(yī)療費用的報銷手續(xù)，并且對于醫(yī)保經(jīng)辦效率的提升也有著很大的促進作用，參保人員的大病保險結(jié)算可以直接在網(wǎng)絡(luò)上進行報銷，免去了參保人員之前的來回奔波之苦。參保人就醫(yī)購藥所產(chǎn)生的費用，如果超過了起付的標準，那系統(tǒng)便會自動地識別，并且直接上傳至保險公司經(jīng)辦機構(gòu)和結(jié)算平臺，進行嚴格的審核調(diào)查。如果符合結(jié)算的標準，那便能夠在網(wǎng)上進行即時的報銷結(jié)算。這樣便能夠很好地轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)人工審核結(jié)算模式，促使工作效率進一步的提升，避免出現(xiàn)重復(fù)跑腿以及報銷不及時的情況發(fā)生。

3 ?信息系統(tǒng)在醫(yī)療報銷系統(tǒng)中的應(yīng)用分析

3.1 ?信息技術(shù)是整個管理活動和業(yè)務(wù)活動的紐帶

西蒙提出：“沒有信息溝通那便沒有組織?！睆慕M織信息處理觀點來看，其本質(zhì)就是一個信息處理的交流溝通系統(tǒng)，構(gòu)建的主要目的就是為了完成相應(yīng)的任務(wù)[4]。而在醫(yī)療報銷系統(tǒng)中合理的應(yīng)用信息系統(tǒng)則能夠很好地改善組織成員之間的信息處理機制，其主要就是通過影響組織成員的行為以及組織特性，然后達成完善組織績效的目的。通過信息系統(tǒng)的上傳下達，醫(yī)療報銷系統(tǒng)中的各個管理環(huán)節(jié)和層次相互貫通，使得各個環(huán)節(jié)和層次的活動更加的協(xié)調(diào)。總的來說，一個準確、靈敏以及四通八達的信息網(wǎng)，是實現(xiàn)科學(xué)有效管理和增強各個部門之間協(xié)作的重要保證。

醫(yī)療報銷系統(tǒng)涉及到經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員以及定點醫(yī)療機構(gòu)等，其存在著人員復(fù)雜、相關(guān)信息量大以及覆蓋面廣等特點。在傳統(tǒng)流程中，因為缺乏將整個醫(yī)療業(yè)務(wù)銜接起來的銜接技術(shù)，進而使得整個信息流表現(xiàn)出分散的特點，組織成員很難充分的掌握和了解整個業(yè)務(wù)過程的信息，充滿著封閉性和機械性。醫(yī)療報銷業(yè)務(wù)流程主要是以參保人員的康健需求為手點，在組織內(nèi)部設(shè)計決策、監(jiān)督控制等服務(wù)業(yè)務(wù)和管理活動。而信息技術(shù)很好地打破了傳統(tǒng)慣例，并且還促使并行工程思想的有效行程。在這種背景下，各種業(yè)務(wù)不需要再嚴格地根據(jù)部門工作崗位和時序來完成，而是能夠同步合作完成，通過和相關(guān)部門的實時聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)療報銷系統(tǒng)組織實現(xiàn)從任務(wù)智能型向工作流程型的方向轉(zhuǎn)變。可以這樣說，通過現(xiàn)代化的管理技術(shù)能夠有效地組織利用醫(yī)療報銷系統(tǒng)中的各種松散資源，構(gòu)建一種基于信息交換的完善系統(tǒng)，轉(zhuǎn)變之前以業(yè)務(wù)量、資金流待定信息量所造成的效率低以及工作任務(wù)重等不良情況，而合理的應(yīng)用信息系統(tǒng)，能夠帶動資金流和業(yè)務(wù)量更加高效的運行，促使參保人員醫(yī)療報銷流程更加的簡便，減少經(jīng)濟和時間成本。

3.2 ?信息技術(shù)是控制和組織管理過程的重要依據(jù)

信息技術(shù)的應(yīng)用方便了與組織活動和實踐信息相關(guān)的檢索和記錄，并且還使得通過規(guī)范化來控制過程和行為變得更加的簡便。在這一過程中，我們還得清楚地認識到，信息系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用在一定程度上約束了組織成員的行為方式，使得他們能夠更好地為組織目標的實現(xiàn)努力，促使組織更進一步的發(fā)展。除此之外，這樣還有助于在管理實踐中將各種先進的控制管理技術(shù)的作用充分地發(fā)揮出來，為醫(yī)療報銷系統(tǒng)的數(shù)量化和科學(xué)化提供了有力的保證，并且還能夠促使其管理水平的進一步提升，醫(yī)療制度的更加完善。

3.3 ?信息技術(shù)是計劃和決策的核心

科學(xué)的計劃和決策必須把全面反映客觀過程的信息資料當作是重要依據(jù)。以信息為基礎(chǔ)的醫(yī)療報銷系統(tǒng)能夠使得理論上的控制和組織過程變成事實上的環(huán)節(jié)控制，進而幫助相關(guān)人員更加全面的監(jiān)控成本、服務(wù)質(zhì)量以及工作效率等方面[5]。除此之外，不斷地完善醫(yī)療報銷系統(tǒng)也能夠促使信息化進一步的發(fā)展。首先信息共享性和開放性的管理要求能夠加速信息化技術(shù)更新;其次公平、公正以及公開的管理理念能夠促使信息化進一步的發(fā)展。

4 ?結(jié) ?論

綜上所述，在醫(yī)療報銷系統(tǒng)中合理的應(yīng)用信息系統(tǒng)，能夠更好地實現(xiàn)相關(guān)政府部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)以及銀行等有效的連接，并且還有助于以社保信息系統(tǒng)為中心的公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立，提升醫(yī)保服務(wù)管理水平。參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)購藥、看病等都能夠應(yīng)用信息系統(tǒng)進行現(xiàn)場結(jié)算，這樣對于參保人來說非常的方便，并且還能夠在很大程度上減少社會成本。

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作者簡介：田華燕（1984.12-），女，漢族，湖北鐘祥人，系統(tǒng)管理員，助理工程師，本科，研究方向：信息技術(shù)在以后醫(yī)療報銷中的應(yīng)用。