摘要：當(dāng)前，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)力日益增強(qiáng)，這直接帶來(lái)了社會(huì)生活服務(wù)方面的變化，使得我國(guó)的醫(yī)療體系不斷得到完善，社會(huì)保障制度也趨于健全。其中，病歷是醫(yī)院各項(xiàng)信息的記錄源頭。同時(shí)，這對(duì)于治療工作以及對(duì)患者后期的費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)時(shí)，都是具有重要意義的。因此我們可以看出，病歷的管理十分關(guān)鍵，其管理水平高低，能夠直接關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的服務(wù)質(zhì)量。在病歷的管理當(dāng)中，醫(yī)保病歷審核是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，不過(guò)，我國(guó)目前在這個(gè)方面還存在著非常多的問(wèn)題，需要采取一定的措施進(jìn)行解決?；诖?，本文對(duì)此發(fā)表了相關(guān)的見(jiàn)解。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保病歷;問(wèn)題;應(yīng)對(duì)策略

一、引言

目前，我國(guó)的法律在不斷進(jìn)行著更新和完善。在這樣的環(huán)境下，我國(guó)的人民對(duì)于自身的健康問(wèn)題越來(lái)越重視，所以，醫(yī)院的病歷已經(jīng)不僅僅在提供患者信息、提供科研信息方面發(fā)揮著作用，它也是相關(guān)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)的一個(gè)指標(biāo)，是一個(gè)直接進(jìn)行考察的依據(jù)?；诖?，進(jìn)行好這方面的工作可以減少醫(yī)院存在違規(guī)行為的可能性。可見(jiàn)，做好醫(yī)保病歷審核工作，這是非常有必要的。但是，就我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)保病歷審核來(lái)說(shuō)，仍然存在著諸多的問(wèn)題。面對(duì)這些問(wèn)題，我們不能置之不理，一定要采取合理的措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)。本文就是對(duì)醫(yī)保病歷審核中存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析，并提出了幾項(xiàng)應(yīng)對(duì)策略，對(duì)于提高醫(yī)保病例審核質(zhì)量來(lái)說(shuō)，本文所探究的內(nèi)容十分有意義。

二、醫(yī)院病歷審核中存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)院對(duì)相關(guān)工作人員的培訓(xùn)存在不規(guī)范

醫(yī)保病歷審核當(dāng)中存在的一個(gè)重要問(wèn)題就是工作人員學(xué)習(xí)不夠到位的問(wèn)題，也很容易影響工作的質(zhì)量。首先，醫(yī)院在對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，并未對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容進(jìn)行全面、系統(tǒng)的培訓(xùn)，工作人員對(duì)于一些引用新技術(shù)所進(jìn)行的手術(shù)項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)情況了解的不清楚，對(duì)于不能后期報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目，難以提前向患者進(jìn)行必要的說(shuō)明，這有可能激發(fā)患者的不滿(mǎn)情緒，難以有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)有作用。其次，醫(yī)院對(duì)工作人員的工作態(tài)度的培訓(xùn)存在一定的不規(guī)范，使得工作人員在對(duì)患者說(shuō)明清單的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，沒(méi)有用好的態(tài)度去回答患者的提問(wèn)，服務(wù)態(tài)度還有待提高，容易在實(shí)際工作中增加醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的可能性。由于醫(yī)院對(duì)此方面的認(rèn)識(shí)與重視度有所欠缺，也出現(xiàn)一些工作人員自己都不清楚藥物的價(jià)格和各項(xiàng)費(fèi)用來(lái)源的情況，不能讓患者放心對(duì)其使用，也在一定程度上增加了患者進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的難度。

（二）醫(yī)院自身對(duì)病歷審核認(rèn)識(shí)不到位

部分醫(yī)院在對(duì)病歷檔案進(jìn)行管理的過(guò)程當(dāng)中，實(shí)際上缺乏一定的技術(shù)手段，只是采取了一些最簡(jiǎn)單且最基本的方法來(lái)進(jìn)行管理。從我國(guó)當(dāng)前的病人就診程序來(lái)看，基本上都是走一個(gè)相對(duì)同定的流程，先是進(jìn)行掛號(hào)，之后可以拿到一本病歷診療手冊(cè)，這本手冊(cè)在醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)的病案記錄之后，由患者帶走。但是，醫(yī)院是不留有相關(guān)的病歷記錄的，也基本不會(huì)進(jìn)行備份工作。如果有部分醫(yī)院進(jìn)行了這項(xiàng)備份工作，也只是保有了這些基礎(chǔ)性的醫(yī)療信息，沒(méi)有進(jìn)行有效的后期管理，使得醫(yī)院的病歷審核工作缺乏一定的系統(tǒng)性，很可能致使醫(yī)院的診療信息丟失。一般而言，患者在進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)，需要將病歷等交于醫(yī)保部門(mén)，在對(duì)病歷信息審核無(wú)誤后才可以進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，但是，如果在醫(yī)院方面對(duì)病歷的相關(guān)信息重視度不夠，沒(méi)有進(jìn)行有效的存檔處理，將會(huì)為患者帶來(lái)一定的不便。

（三）護(hù)理記錄與費(fèi)用明細(xì)之問(wèn)具有信息差異

護(hù)理記錄是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)信息的重要工具，在大多數(shù)的醫(yī)院中，護(hù)理記錄工作的質(zhì)量不高，還存在一定的需要改進(jìn)的問(wèn)題。同時(shí)，制度方面存在的空缺以及醫(yī)療人員本身的個(gè)人能力的限制，容易在護(hù)理記錄中產(chǎn)生一些問(wèn)題，使得護(hù)理記錄反映的內(nèi)容較為模糊，其中的內(nèi)容信息不全，缺乏應(yīng)有的真實(shí)可靠性，甚至還可能出現(xiàn)問(wèn)斷操作與持續(xù)操作之問(wèn)的混淆，對(duì)指證性操作具有一定的不利影響，不僅對(duì)醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生一定的消極影響，而且經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)護(hù)理記錄難以與費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)，二者之問(wèn)的信息具有一定的差異性，為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)一定的不便。在患者住院的過(guò)程中，也經(jīng)常存在計(jì)費(fèi)沒(méi)有時(shí)問(wèn)限制的問(wèn)題，違背了醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定。除此之外，有些醫(yī)生通過(guò)電腦看到輔助檢查的結(jié)果后，沒(méi)有及時(shí)的進(jìn)行處理，也未能及時(shí)將輔助檢查的紙質(zhì)結(jié)果歸入病歷中，這種行為很大程度上導(dǎo)致紙質(zhì)病歷的缺漏，造成有收費(fèi)而無(wú)檢查的結(jié)果，有時(shí)在患者后期進(jìn)行醫(yī)療清單核對(duì)的過(guò)程當(dāng)中，會(huì)引起許多不必要的誤會(huì)，使得病歷審核的效用大大下降，失去了本來(lái)的意義。尤其是基層的衛(wèi)生院對(duì)于某些病情的判斷，醫(yī)療工作人員只是根據(jù)自己的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行判斷，沒(méi)有進(jìn)行準(zhǔn)確的把握，這樣做出的判斷往往和實(shí)際情況是不相符的，在告知患者的時(shí)候，也可能會(huì)發(fā)生很大的偏差，這就是所謂的信息反映錯(cuò)誤，在患者進(jìn)行信息核對(duì)的時(shí)候，可能會(huì)產(chǎn)生很大的困惑。

（四）醫(yī)囑制度落實(shí)不規(guī)范

除此之外，醫(yī)保病歷審核還存在著醫(yī)囑制度落實(shí)不規(guī)范的情況，病歷與醫(yī)囑也會(huì)存在的不同，這種情況有時(shí)候是醫(yī)生的疏忽造成的，有時(shí)候也存在套繳醫(yī)?；鸬膯?wèn)題以及小病大治、串換藥品等，這些行為實(shí)際上是非常不道德的，目的就是為了非法獲得醫(yī)?；?，不過(guò)這些都會(huì)導(dǎo)致病程與病情有所偏差，上傳藥品數(shù)量與醫(yī)囑的開(kāi)停存在著嚴(yán)重的問(wèn)題，一定程度上會(huì)造成患者的困惑，給醫(yī)保-作人員病歷審核帶來(lái)不便，將會(huì)影響到醫(yī)療工作人員在患者心目當(dāng)中的地位，使得醫(yī)患之問(wèn)的信任缺失。

三、加強(qiáng)醫(yī)院病歷審核的應(yīng)對(duì)策略

（一）轉(zhuǎn)變觀念，提高病歷審核意識(shí)

面對(duì)當(dāng)前病歷審核當(dāng)中存在的觀念不清，對(duì)于檢查項(xiàng)目不了解的狀況，每個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)狀況是怎么樣的，后期能否進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)，究其原因是出于態(tài)度上不夠重視。所以，作為一廠-作人員必須要轉(zhuǎn)變自己原來(lái)不重視病歷審核的觀念，增強(qiáng)病歷審核的意識(shí)，致力于提高檢查審核病歷登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性，如：姓名、年齡、性別、入院時(shí)問(wèn)等，對(duì)這些信息必須要有清晰的掌握，還要查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)問(wèn)等全不全，審核病程的延續(xù)性，疾病診斷前后要一致，防止出現(xiàn)前后不一的情況，以免引發(fā)患者的疑問(wèn)和不信任的心理，同時(shí)在診治時(shí)要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化的特點(diǎn)，有無(wú)亂用藥，不合理用藥，不合理檢查，重復(fù)檢查等，審核病程，醫(yī)囑，清單的一致性，不能出現(xiàn)無(wú)醫(yī)囑用藥，檢查無(wú)報(bào)告單等。

（二）建立健全病歷檔案審核和管理機(jī)制

醫(yī)院的病歷檔案審核和管理工作必須與醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)當(dāng)保持一致性，應(yīng)該著力于建立醫(yī)院的專(zhuān)門(mén)性病歷檔案管理制度。這主要是因?yàn)?，制度層面的約束是一個(gè)非常關(guān)鍵的舉措，對(duì)于其他措施能夠起到一種保障性的作用。在制度設(shè)立之后，就應(yīng)該在制度的約束之下，推進(jìn)病歷檔案信息管理工作。除此之外，應(yīng)該建立健全醫(yī)院病歷檔案管理機(jī)構(gòu)，相關(guān)人員應(yīng)該以制度作為依托，對(duì)每個(gè)工作人員進(jìn)行相關(guān)的工作安排，關(guān)注好每個(gè)人的職責(zé)是什么，應(yīng)該管理哪方面的工作，這些內(nèi)容均需要有明確的劃分。另外，這種方式可以使得每個(gè)工作人員都清楚自己的工作任務(wù)，不會(huì)發(fā)生工作方面的重疊，出現(xiàn)部分工作沒(méi)有人員來(lái)開(kāi)展的情況。

（三）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，完善檔案管理人員考評(píng)機(jī)制

要想開(kāi)展好醫(yī)護(hù)人員病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范工作，就需要對(duì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展相關(guān)的學(xué)習(xí)活動(dòng)。對(duì)他們開(kāi)展培訓(xùn)，使得他們的能力能夠不斷提升，而且，不會(huì)只是限制在一個(gè)狹窄的范圍中，而能在工作的過(guò)程中，不斷提高自己的專(zhuān)業(yè)的能力和水平。另外，還應(yīng)該將醫(yī)院中負(fù)責(zé)病歷檔案管理人員的培養(yǎng)工作納入醫(yī)院的人才隊(duì)伍建設(shè)計(jì)劃中，定期組織檔案管理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，不僅要注重他們的工作能力的培養(yǎng)，還必須要具備良好的道德品質(zhì)和優(yōu)良的服務(wù)態(tài)度，這樣才能更好地為我國(guó)的群眾服務(wù)?；诖?，還需要強(qiáng)化醫(yī)院檔案管理人才的引進(jìn)工作，使得醫(yī)院的人才資源能夠不斷豐富，這對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療工作的整個(gè)過(guò)程來(lái)說(shuō)，都具有重要的意義。

（四）認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)規(guī)范的要求

在進(jìn)行病歷檔案管理的過(guò)程當(dāng)中，我們要結(jié)合相關(guān)文件的規(guī)定來(lái)開(kāi)展工作。比如：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求病歷書(shū)寫(xiě)要具有真實(shí)性，對(duì)于患者的任何治療處置均需要體現(xiàn)在實(shí)際的過(guò)程之中，絕對(duì)不能夠有弄虛作假的成分，要注重真實(shí)性。在《藥品目錄》的規(guī)定當(dāng)中，也要求醫(yī)生的用藥必須是合理的且精準(zhǔn)的，要保證劑量的合理性。同時(shí)，對(duì)于藥物的服用時(shí)問(wèn)也要有所把握，不能超過(guò)規(guī)定時(shí)問(wèn)，也不能使得時(shí)問(wèn)過(guò)短。在給患者用藥的過(guò)程當(dāng)中，一定要保證藥劑適合患者，而不是出于更高的收費(fèi)項(xiàng)目，按照相關(guān)的規(guī)定來(lái)開(kāi)展工作?？傊?，對(duì)于各項(xiàng)規(guī)定都應(yīng)該做到具體的落實(shí)，只有這樣才能夠帶給患者更好的醫(yī)療體驗(yàn)，推動(dòng)我國(guó)病歷檔案管理工作的進(jìn)一步發(fā)展。

四、結(jié)束語(yǔ)

通過(guò)以上的分析我們可以得出，在醫(yī)保病歷審核環(huán)節(jié)之中，依舊存在著非常多的問(wèn)題，既有制度方面的不健全，同時(shí)，人們的觀念也受到了極大程度的影響?，F(xiàn)階段，我們應(yīng)該充分意識(shí)到這種情況，應(yīng)該對(duì)此采取一些合理的措施來(lái)改善當(dāng)前存在的一系列問(wèn)題。比如：強(qiáng)化人們的思想認(rèn)知、設(shè)立更加完善的醫(yī)保病歷審核制度等等，這有利于推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保病歷審核當(dāng)中的難題逐漸得以破解，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)保病歷審核工作朝著更加合理化的方向上發(fā)展，帶動(dòng)我國(guó)的醫(yī)療保障體系逐步完善和發(fā)展。

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作者簡(jiǎn)介：

解玲玲，山西省聞喜縣醫(yī)療保障局，山西運(yùn)城。