周俊英 左軍杰 陳彬 呂建莉

摘要? 目的：觀察電針百會(huì)、神庭對卒中后輕度認(rèn)知功能障礙的臨床療效，并探討其相關(guān)機(jī)制。方法：選取2017年1月至2018年1月濮陽市人民醫(yī)院收治的卒中后遺癥伴輕度認(rèn)知障礙患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例，對照組予以西藥和康復(fù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加以電針百會(huì)、神庭兩穴治療，分別在治療4周后，觀察2組的臨床療效及相關(guān)指標(biāo)的變化。結(jié)果：治療4周后，對照組治療總有效率為80.00%，觀察組治療總有效率為91.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。2組簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MOCA）、FIM評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），同時(shí)其血清白細(xì)胞介素（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論：電針百會(huì)、神庭可以明顯的改善卒中后輕度認(rèn)知功能障礙患者的臨床癥狀，且使用方便，療效切確。

關(guān)鍵詞? 百會(huì);神庭;針刺;電針;卒中后遺癥;認(rèn)知功能障礙;療效;機(jī)制

Effects of Electroacupuncture at Baihui （GV20） and Shenting （GV24） on Mild Cognitive Impairment after Stroke

Zhou Junying，Zuo Junjie，Chen Bin，Lyu Jianli

（Neurology Department，Puyang City People′s Hospital，Puyang 457000，China）

Abstract Objective： To observe the clinical efficacy of electroacupuncture at Baihui （GV20） and Shenting （GV24） in the treatment of mild cognitive impairment after stroke，and to explore the related mechanism.? Methods： A total of 120 cases of apoplectic sequelae with mild cognitive impairment were randomly selected，which were admitted to the department of acupuncture and moxibustion of Puyang City People′s Hospital from January 2017 to January 2018. The cases were randomly divided into observation group and control group according to random number table method. The control group was treated with western medicine and received rehabilitation treatment. The observation group was treated with electroacupuncture in Baihui （GV20） and Shenting （GV24）. After 4 weeks of treatment，the clinical efficacy and related indexes of the 2 groups were observed.? Results： After 4 weeks of treatment，the total effective rate of treatment in the control group was 80%，the total effective rate of the observation group was 91.67%. The scores of MMSE，MoCa and FIM in the 2 groups were improved （ P <0.05），and the observation group was better than the control group （ P <0.05），while the serum IL-6 and TNF-α levels were significantly lower （ P <0.05），and the observation group was obviously better than the control group （ P <0.05）.? Conclusion： Electroacupuncture of Baihui and Shenting can obviously improve the clinical symptoms of patients with mild cognitive impairment after apoplexy，and can be easily applied，and the curative effect is accurate. It is worth popularizing.

Key Words? Baihui （GV20）; Shenting （GV24）; Acupuncture; Electroacupuncture; Sequela of apoplexy; Cognitive dysfunction; Curative effect; Mechanism

中圖分類號(hào)：R245 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2019.02.050

卒中后認(rèn)知功能障礙又名腦血管性癡呆（Vascular Dementia，VD），為腦血管疾病引起的記憶、認(rèn)知、行為等一系列認(rèn)知障礙綜合征。而輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）則為介于正常大腦老化以及癡呆之間的狀態(tài)，患者在臨床上常伴隨記憶力下降及輕度的認(rèn)知功能障礙。隨著人口老齡化的加劇，MCI的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，在我國MCI的發(fā)病率約為2%，而卒中患者的發(fā)病率更是普通老年患者的10倍以上[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%以上的卒中患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，而30%左右的患者最終導(dǎo)致VD，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3-4]。在長期的臨床治療及研究中發(fā)現(xiàn)[5]，MCI階段是VD進(jìn)展過程中的黃金治療期，其MCI患者病情在一定程度上是可逆的，但由于本病的具體發(fā)病機(jī)制仍無法具體解釋，現(xiàn)階段對MCI尚未有一個(gè)特異性的治療方案，目前的治療可在一定程度上控制或緩解疾病的進(jìn)展，如營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)、運(yùn)動(dòng)、作業(yè)及心理療法等[6-7]，但仍存在一定程度的限制。隨著研究的深入，運(yùn)用針刺這一祖國傳統(tǒng)特色治療方法對卒中后MCI進(jìn)行治療，受到越來越多國內(nèi)外學(xué)者的重視。本研究通過使用電針百會(huì)、神庭對卒中后輕度認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行干預(yù)治療，取得了較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月在濮陽市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的卒中后遺癥伴輕度認(rèn)知障礙的患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中男36例，女24例，年齡50～70歲，平均年齡（61.44±8.77）歲，平均病程（5.42±1.87）個(gè)月，腦梗死34例，腦出血26例;文盲12例，小學(xué)19例，初中14例，高中11例，大學(xué)4例;對照組中男38例，女22例，年齡51～70歲，平均年齡（62.04±8.69）歲，平均病程（5.37±1.98）個(gè)月，腦梗死32例，腦出血28例;文盲10例，小學(xué)20例，初中15例，高中12例，大學(xué)3例。2組患者在性別、年齡、病程、病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)的《中國腦血管病防治指南》進(jìn)行卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定，同時(shí)認(rèn)知功能障礙診斷符合美國精神病學(xué)會(huì)《精神病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);2）50歲≤年齡≤70歲;3）全面衰退量表（Global Deterioration Scale，GDS）1-3級(jí)，臨床癡呆量表（CDR）分值0.5，簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）至少16分者;4）患者自愿加入本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）其他疾病導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙者;2）合并其他臟器功能嚴(yán)重?fù)p害或嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損者;3）合并有精神類疾患無法配合評估者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）近1個(gè)月內(nèi)或治療期間擅自使用其他藥物或治療方法影響療效評定者;2）治療期間出現(xiàn)藥物過敏或嚴(yán)重的不良反應(yīng)者;3）要求退出者。

1.6 治療方法

對照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)藥物治療+認(rèn)知功能訓(xùn)練：藥物治療方案參照《中國腦血管病防治指南》[8]，根據(jù)患者具體病情的差異制定個(gè)性化藥物治療方案，包括控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂，抗凝，改善循環(huán)等，在藥物治療的同時(shí)輔助以認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，包括記憶力訓(xùn)練，智力訓(xùn)練，言語訓(xùn)練，觀察、分類及計(jì)算能力訓(xùn)練等。在訓(xùn)練過程中，根據(jù)患者認(rèn)知缺陷的進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容和難度，鞏固訓(xùn)練效果，共進(jìn)行4周治療。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，使用華佗牌一次性無菌針灸針（0.25 mm×25 mm），常規(guī)消毒后，沿督脈方向以15～30°斜刺入百會(huì)（DU20）、神庭（DU24）兩穴（定位標(biāo)準(zhǔn)以《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》為準(zhǔn)），進(jìn)針深度0.5～0.8寸，并接以電針（華佗牌SDZ-Ⅱ型）進(jìn)行刺激，頻率選擇低頻疏密波，持續(xù)時(shí)間30 min。次/d，每周治療6 d，2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)為認(rèn)知功能評定;用生活能力評估功能獨(dú)立性評測量表評估自我照顧能力、移動(dòng)能力、括約肌控制力、運(yùn)動(dòng)能力、交流能力、社會(huì)認(rèn)知功能;臨床療效評定。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 認(rèn)知功能評定使用MMSE及MOCA量表 簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），是目前應(yīng)用較為廣泛的一種臨床認(rèn)知障礙功能檢查的量表，作為認(rèn)知功能障礙的初步檢查方法之一，具有簡單、方便、效度較高等優(yōu)勢。MMSE量表由20個(gè)問題合計(jì)30個(gè)小項(xiàng)組成，測試內(nèi)容涵蓋患者的認(rèn)知、記憶、言語、運(yùn)用和視空間技能等，總分共30分。文盲小于17分、小學(xué)小于20分、中學(xué)以上小于24分則為可認(rèn)為癡呆。

1.8.2 蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MOCA） 由加拿大學(xué)者Nasreddine在MMSE的基礎(chǔ)上，針對其不足進(jìn)行修訂的量表，對認(rèn)知功能障礙的敏感性和特異性均優(yōu)于MMSE。MOCA的評估包括記憶力、注意力、定向力、語言能力、命名能力、視空間執(zhí)行能力、抽象思維、延遲記憶等8方面，滿分為30分。大于26分為正常，18～26分為輕度認(rèn)知功能障礙，中度障礙為10～17分，小于10分者為重度障礙患者。受試者受教育水平為高中以下時(shí)，可將總分加1分。

1.8.3 生活能力評估功能獨(dú)立性評測量表 （FIM）是在1987年紐約州立大學(xué)Carl Granger基于UDSMRSM的數(shù)據(jù)和基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成，量表分為7級(jí)6類18項(xiàng)，評估內(nèi)容包括自我照顧能力、移動(dòng)能力、括約肌控制力、運(yùn)動(dòng)能力、交流能力、社會(huì)認(rèn)知功能。量表簡單易行，可以綜合反映患者的功能、病情輕重及獨(dú)立生活能力，同時(shí)可對各階段治療的效果進(jìn)行評估，有助于預(yù)測患者康復(fù)的預(yù)后及出院目的，從而選擇針對性的治療方案，減少住院時(shí)間和節(jié)約花費(fèi)，同時(shí)可對治療方案的有效性進(jìn)行驗(yàn)證?？偡止灿?jì)126分。

1.8.4 血液指標(biāo)檢測 在治療前后，分別抽取2組清晨空腹血液5 mL，放置后進(jìn)行離心（3 000 r/min）15 min，取血清待檢。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）對2組血清中白細(xì)胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平進(jìn)行檢測，相關(guān)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。IL-6及TNF-α人ELISA檢測試劑盒均購置于上海吉泰依科賽生物科技有限公司。

1.8.4 臨床療效評定 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的內(nèi)容進(jìn)行制定。痊愈：臨床癥狀消失或明顯改善，量表改善度≥95%;顯效：臨床癥狀改善，75%≤量表改善度<95%;好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所減輕，30%≤量表改善度<75%;無效：臨床癥狀無變化，量表改善度<30%。量表改善度=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中計(jì)量資料以（? ±s ）表示，組間比較符合正態(tài)分布時(shí)用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)。以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較：在治療4周后，對照組治療總有效率為80.0%，觀察組治療總有效率為91.67%，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表1。

2.2 2組認(rèn)知功能評定比較 在治療前和治療后，2組的MMSE和MoCa評分均較治療前得到提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表2。

2.3 2組生活能力比較 2組在治療后的FIM評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見圖1。

2.4 2組血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)比較 治療后，2組的血清IL-6及TNF-α水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

3 討論

卒中后輕度認(rèn)知功能障礙在中醫(yī)學(xué)中未有具體的病名，但根據(jù)其癥狀體征，可將其歸于“健忘”“善忘”“呆證”的范疇[9]。對此類病證，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就相關(guān)的記載，如《靈樞·大惑論》中云：“人之善忘者，何氣使然。岐伯曰：上氣不足，下氣有余……故善忘也”?！短绞セ莘健分幸灿杏涊d：“健忘者，……所過之事，轉(zhuǎn)盼遺忘”。并認(rèn)為本病的發(fā)生，與腦的關(guān)系十分密切，如清·林佩琴《類證治裁》對此進(jìn)行相關(guān)論述：“健忘者，陡然忘之，……而腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記性所憑也”。對本病的病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，主要以腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)為主[10]。《靈樞》中曰：“腦為髓之?！薄霸裰?，神明出焉”。腎主骨而生髓，卒中后的患者多年老體弱，腎精虧虛，不能滋養(yǎng)腦髓，而致心神失養(yǎng)出現(xiàn)健忘、智力減退諸證。因此其治療中醫(yī)主要以補(bǔ)腎填精益髓，豁痰醒腦開竅為主。針灸療法則是中醫(yī)諸多治療方法中最具特色的一種治療方法?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》中有云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”。說明了頭部為人體諸經(jīng)絡(luò)氣血匯聚之處，刺激頭部的穴位，可有效地激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，以達(dá)到治療疾病的目的。研究顯示，卒中后的患者在頭針治療后，腦部的血流量明顯增加，血液循環(huán)明顯改善，腦部損傷病灶血供明顯增多，使處于缺血損傷中的腦組織得到恢復(fù)，從而保存、激發(fā)、改善腦部的功能，以改善患者的臨床癥狀[11]。孫聿泰[12]在使用電針結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療梗死后血管性認(rèn)知障礙患者，認(rèn)為電針是一種更有效、簡便、安全的治療方案。本研究使用的百會(huì)、神庭，是治療卒中后功能障礙的常用穴位[13]。百會(huì)、神庭二穴屬督脈，督脈為奇經(jīng)八脈之首，與任脈相連總領(lǐng)一身之陽，為“陽脈之?！?，且督脈“起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”，從其位置及功能說明了督脈與心、腎、大腦密切相關(guān)。百會(huì)位于巔頂，為百脈之所會(huì)，神庭為督脈與足陽明、足太陽經(jīng)之會(huì)穴，故針刺百會(huì)及神庭二穴，可振奮陽氣，調(diào)節(jié)一身陰陽氣血，從而起到通調(diào)督脈，行氣活血，填精益髓之功效，加以電針則更能通過激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)的電生理特性，從而起到加強(qiáng)改善腦部血液代謝循環(huán)，改善大腦功能障礙的作用。本研究結(jié)果也顯示，在百會(huì)、神庭電針治療后，患者的MMSE、MOCA和FIM評分得到明顯提高，說明患者的認(rèn)知功能和生活能力得到明顯提升。

目前對于卒中后MCI的詳細(xì)機(jī)制仍未完全研究清楚，但現(xiàn)有研究證實(shí)，在腦卒中發(fā)生后，由在各種因素引起的氧自由基損傷、細(xì)胞凋亡及神經(jīng)毒性的作用下，致腦組織發(fā)生損傷、壞死，從而使相應(yīng)的功能區(qū)域出現(xiàn)損傷，軸突的運(yùn)輸發(fā)生損害，使信息傳遞異常而導(dǎo)致認(rèn)知功能出現(xiàn)下降或障礙，最終使患者的日常生活能力受到嚴(yán)重影響，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[14]。有部分研究認(rèn)為，腦中神經(jīng)細(xì)胞以及神經(jīng)遞質(zhì)遭受破壞，與腦組織損傷后發(fā)生的炎性反應(yīng)，應(yīng)激性引起體內(nèi)炎性反應(yīng)遞質(zhì)的表達(dá)增高，使丘腦-垂體-腎上腺軸過度激活，釋放神經(jīng)毒性物質(zhì)有關(guān)[15]。在神經(jīng)元受損后，血管內(nèi)皮細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞等會(huì)釋放諸多炎性反應(yīng)遞質(zhì)，如IL-6、TNF-α，使腦神經(jīng)細(xì)胞間的黏附作用進(jìn)一步加強(qiáng)從而出現(xiàn)凋亡;同時(shí)IL-6與TNF-α還通過促使P-淀粉樣蛋白的沉積，膽堿酯酶活性增加，煙堿分解得到增強(qiáng)，膽堿乙?；傅幕钚允艿揭种?，從而導(dǎo)致腦組織受損，神經(jīng)受到破壞，認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙[16]。而這一過程隨著神經(jīng)損傷的嚴(yán)重而逐步加劇，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，認(rèn)知功能和狀態(tài)就越差，到了晚期受損的部位恢復(fù)是不可逆的，因此在早期介入治療至關(guān)重要。而針刺則可以通過調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)，改善腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制炎性反應(yīng)和神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，從而增加腦部受損區(qū)域的灌注量，達(dá)到修復(fù)受損細(xì)胞神經(jīng)功能，改善患者的認(rèn)知功能的目的。本研究也發(fā)現(xiàn)，在電針百會(huì)、神庭穴后，患者體內(nèi)血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)IL-6、TNF-α的表達(dá)較治療前明顯減低（ P <0.05），同時(shí)其認(rèn)知功能也得到明顯改善，從一定程度上可以表明血清中IL-6、TNF-α水平的下降，患者體內(nèi)炎性反應(yīng)降低，則患者的認(rèn)知功能可得到明顯改善。

綜上所述，電針百會(huì)、神庭可以明顯改善卒中后輕度認(rèn)知功能障礙患者的臨床癥狀，改善患者的獨(dú)立生活能力，這一機(jī)制可能與患者體內(nèi)血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平降低有關(guān)。

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