郗歐 焦富英 馬進(jìn) 張東 李麗麗 劉桑 姚亮

摘要? 目的：觀察頭皮針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后輕度認(rèn)知障礙患者血管內(nèi)皮功能及腦血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：選取2011年3月至2017年3月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治并確診為腦卒中（缺血性腦梗死與腦出血）后合并輕度認(rèn)知障礙的患者100例，按照入選的先后順序分為觀察組與對(duì)照組，每組50例，對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療與康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予頭皮針治療，連續(xù)治療3個(gè)月。治療前與治療過(guò)程中（2周、1個(gè)月、3個(gè)月）比較2組腦循環(huán)參數(shù)[經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）測(cè)量雙側(cè)椎動(dòng)脈（VA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）阻力指數(shù)（RI）]、血管內(nèi)皮功能[血清一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）]的變化。結(jié)果：治療后2組的雙側(cè)VA、MCA、ACA的RI均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;治療過(guò)程中（2周、1個(gè)月、3個(gè)月）2組的血清NO均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），治療后2組的血清ET-1均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論：頭皮針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能通過(guò)改善腦卒中后合并輕度認(rèn)知障礙患者的血管內(nèi)皮功能而調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)。

關(guān)鍵詞? 頭皮針;康復(fù)訓(xùn)練;腦卒中;恢復(fù)期;血流動(dòng)力學(xué);血管內(nèi)皮功能;認(rèn)知障礙;阻力指數(shù)

Effects of Scalp Acupuncture Combined with Rehabilitation Training on the Changes of Cerebral Hemodynamics and Vascular Endothelial Function in Patients with Post-stroke Mild Cognitive Impairment

Xi Ou， Jiao Fuying， Ma Jin， Zhang Dong， Li Lili， Liu Sang， Yao Liang

（Department of Neurology， The Second Affiliated Hospital to Liaoning University of Chinese Medicine， Shenyang 110034， China）

Abstract Objective： To investigate the effects of scalp acupuncture combined with rehabilitation training on the changes of cerebral hemodynamics （bilateral resistance index （RI） in vertebral artery （VA）， arteria cerebri media （MAC）， and arteria cerebri anterior （ACA）） and vascular endothelial function （nitrogen oxide （NO） and endothelin-1 （ET-1）） in patients with post-stroke mild cognitive impairment.? Methods： A total of 90 patients with post-stroke mild cognitive impairment were selected， and were randomly divided into the observation group （ n =50） and the control group （ n =50）. Patients in control group were given conventional drug therapy and rehabilitation training， and the observation group was given scalp acupuncture on this basic. Each group was treated 3 months. Data was compared before and after treatment （2 weeks， 1 month， 3 months） in cerebral hemodynamics （bilateral RI in VA， MAC， and ACA）， which was detected by Transcranial Doppler （TCD）; Data was compared before and after treatment （2 weeks， 1 month， 3 months） in vascular endothelial function （NO， ET-1）.? Results： During the 3-month treatment， the cerebral hemodynamics （bilateral RI in VA， MAC， and ACA） detected by the transcranial doppler （TCD） were lower than pretherapy， and had statistical significance （ P <0.05）， and the RI in the observation group were lower than control group， and had statistical significance （ P <0.05）; the concentration of NO were higher than pretherapy， and had statistical significance （ P <0.05）， and the NO in the observation group were higher than control group， and had statistical significance （ P <0.05）; the concentration of ET-1 was lower than pretherapy， and had statistical significance （ P <0.05）， and the ET-1 in the observation group were lower than control group， and had statistical significance （ P <0.05）.? Conclusion： A 3-momth treatment of scalp acupuncture combined with rehabilitation training can improve the cerebral hemodynamics through improving the vascular endothelial function.

Key Words? Scalp acupuncture; Rehabilitation training; Stroke; Convalescence; Cerebral hemodynamics; Vascular endothelial function; Neurological function; Cognitive impairment; Resistivity index

中圖分類號(hào)：R245 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2019.02.048

隨著我國(guó)人口老齡化的日益嚴(yán)重，心腦血管疾病的發(fā)病率逐年升高，認(rèn)知障礙是腦血管疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥，大大降低了患者的生命質(zhì)量。腦血管性認(rèn)知障礙指的是沒(méi)有達(dá)到血管性癡呆，僅僅是出現(xiàn)了認(rèn)知障礙，因此臨床上要早期診斷早期治療，避免腦血管性認(rèn)知障礙向腦血管性癡呆轉(zhuǎn)變[1]。目前針對(duì)該病的治療，西醫(yī)療法效果較差，而采取中醫(yī)療則取得了較好的臨床療效， 其中針灸與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合中藥治療是常見(jiàn)的治療方案，既往報(bào)道顯示取得了較好的臨床療效，能很好的改善患者的認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)功能[2]。但既往關(guān)于該治療方案對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響及其作用機(jī)制方面的研究卻未有報(bào)道，因此我科室收集了該類患者并采取聯(lián)合治療方案（康復(fù)療法+傳統(tǒng)中藥+頭皮針），觀察該方案對(duì)患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)及血管內(nèi)皮功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2017年3月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收集的腦卒中（缺血性腦梗死與腦出血）后合并輕度認(rèn)知障礙患者100例，最后完成臨床研究且獲得研究數(shù)據(jù)可靠的患者74例，其中對(duì)照組34例，觀察組40例，2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（ P >0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本臨床研究經(jīng)過(guò)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：2015（KT）-011-02（FS）]，所有參加研究的醫(yī)護(hù)人員及其患者本人（包括其家屬）均對(duì)本次研究有著充分的了解，告知患者本人及其家屬一切可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，所有參與人員（患者本人、患者家屬、醫(yī)護(hù)人員）均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 頭顱CT或MRI證實(shí)存在腦卒中，且存在的認(rèn)知功能輕度障礙的診斷符合Rockwood等[3]研究結(jié)論，標(biāo)準(zhǔn)具體如下：1）存在出血或缺血性腦卒中影像學(xué)表現(xiàn);2）存在進(jìn)展性（波浪型）認(rèn)知功能損傷;3）存在記憶力損傷（輕度）;4）能維持正常的日?；顒?dòng)能力;5）認(rèn)知障礙程度低于《精神障礙的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（由美國(guó)精神病學(xué)會(huì)修訂）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。臨床表現(xiàn)：1）定向力（地點(diǎn)、信息、人物、時(shí)間）下降;2）注意力與邏輯分析能力及其計(jì)算力下降;3）語(yǔ)言表達(dá)及其識(shí)別力（圖形、顏色及其人臉）降低。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查（結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師?？撇轶w及其病史的詢問(wèn)）確診;2）患者病情穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥（糖尿病、腎病等）;3）發(fā)病6個(gè)月內(nèi)（病程≥6個(gè)月）未經(jīng)過(guò)正規(guī)康復(fù)治療;4）意識(shí)清楚，能維持正常的視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)分辨力;5）蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）評(píng)分<26分，臨床癡呆量表（CDR）評(píng)分0～0.5分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）既往發(fā)生過(guò)腦卒中;2）合并糖尿病與痛風(fēng);3）既往發(fā)生過(guò)腦外傷;4）存在其他神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕　柎暮Ｄ。┘捌渌T導(dǎo)產(chǎn)生認(rèn)知障礙的疾?。谞钕俟δ艿拖碌龋?5）存在較嚴(yán)重的抑郁傾向而不能完成心理學(xué)測(cè)量;6）近1個(gè)月內(nèi)服用影響認(rèn)知能力的藥物;7）依從性差。

1.5 治療方法 對(duì)照組為康復(fù)治療+常規(guī)藥物治療：1）康復(fù)治療方案[5]：主要由注意力訓(xùn)練（通過(guò)視覺(jué)游戲、視覺(jué)跟蹤游戲等實(shí)現(xiàn)）、計(jì)算力訓(xùn)練（主要通過(guò)模擬買菜、超市購(gòu)物、飯店點(diǎn)菜等活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)）、記憶力訓(xùn)練（主要通過(guò)數(shù)字背誦、詩(shī)詞背誦等來(lái)實(shí)現(xiàn)）、失用癥訓(xùn)練（主要通過(guò)跨越中線訓(xùn)練法來(lái)實(shí)現(xiàn)）。2）藥物治療方案（具體藥物因患者具體情況而制定）：口服阿司匹林、他汀類藥物、葉酸及尼莫地平片。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予頭皮針治療，頭針采取分區(qū)叢刺長(zhǎng)留針?lè)╗6]，針刺部位在頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)、項(xiàng)區(qū)、顳區(qū)、項(xiàng)區(qū)（每個(gè)區(qū)間具體位置參見(jiàn)文獻(xiàn)[6]）。用毫針（直徑0.30 mm×40 mm）在上述穴位處向前或向后透刺，針體與皮膚呈15°至帽狀腱膜下（深度20 mm），針后捻轉(zhuǎn)（200次/min，持續(xù)1 min），每個(gè)針留置時(shí)間為6 h（留置期間每15 min捻轉(zhuǎn)1次，重復(fù)2次），每天進(jìn)行1次上述操作。每周電話隨訪1次，每2周門診隨訪1次。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 治療前和治療過(guò)程中（2周、1個(gè)月、3個(gè)月）用經(jīng)顱彩特多普勒超聲 （Transcranial Doppler，TCD）檢測(cè)雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈（Vertebral Artery，VA）、大腦中動(dòng)脈（Arteria Cerebri Media，MAC）、大腦前動(dòng)脈（Arteria Cerebri Anterior，ACA）的阻力指數(shù)（Resistance Index，RI），按照如下方法進(jìn)行操作[7]：患者需保持安靜狀態(tài)，然后用TCD檢測(cè)儀（探頭為2 MHz，美國(guó)LOGIQ公司提供），檢查者站立于患者的右側(cè)，將探頭置于動(dòng)脈相應(yīng)位置處找到相應(yīng)的動(dòng)脈，檢測(cè)并記錄動(dòng)脈的相應(yīng)指標(biāo)（血流速度、方向、頻譜形態(tài)）后根據(jù)下面公式計(jì)算出RI。血管異常判定標(biāo)準(zhǔn)：血流速度超出同年齡組均值±1.96標(biāo)準(zhǔn)差;雙側(cè)同名血管血流速度不對(duì)稱（流速相差>20%），計(jì)算出收縮期最高血流速度（Peak Systolic Velocity，PSV）、舒張末期最低血流速度（Peak End Diastolic，PED），根據(jù)公式RI=（PSV-PED）/PSV。

1.6.2 血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo) 采用全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司提供的型號(hào)為HITACHI7600），檢測(cè)（試劑盒為東甌生物科技公司提供）外周血清一氧化氮（NO）;用放免分析儀（貝克曼公司提供）檢測(cè)內(nèi)皮素-1（ET-1）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（? ±s ）表示，采用 t 檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較采取重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用四格表檢驗(yàn)法（χ2法）;以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組完成臨床研究情況

100例患者，每組均為50例，其中對(duì)照組有4例（8.00%）患者治療期間因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因放棄治療，5人（10.00%）失訪，依從性較差而排出觀察組7例（14.00%），最后有34例符合臨床分析要求;觀察組治療期間3例（6.00%）因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因拒絕接受治療，6例（12.00%）失訪，依從性較差而排出觀察組1例（2.00%），最后有40例符合臨床分析要求。

2.2 2組中腦動(dòng)脈（VA、MCA、ACA）RI比較

治療前2組雙側(cè)VA、MCA、ACA的RI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），治療后2組的雙側(cè)VA、MCA、ACA的RI均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組外周血清NO與ET-1比較

治療前2組的外周血清NO與ET-1比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），治療2周、1個(gè)月、3個(gè)月2組血清NO均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），治療后2組的血清ET-1均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

我國(guó)是一個(gè)腦卒中高發(fā)（每年250/10萬(wàn)人口）的國(guó)家，其中有50% ～70%的患者有一定的殘疾，給國(guó)家及其家庭帶來(lái)了較重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[8]。該病的治療非常困難，因此應(yīng)采取綜合治療（中西醫(yī)結(jié)合），發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)以達(dá)到更好的治療效果，讓患者早日回歸社會(huì)是治療的核心點(diǎn)所在。

在中醫(yī)領(lǐng)域，腦卒中被歸結(jié)為中風(fēng)范疇，歷代中醫(yī)藥學(xué)家都對(duì)其進(jìn)行了深入研究，普遍認(rèn)為該病是本虛標(biāo)實(shí)、下虛上實(shí)，病位在腦，而病因?yàn)榱埃L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火），該病起病較急且病情變化較快，因此治療時(shí)間窗較短。因中醫(yī)理論認(rèn)為手足六陽(yáng)經(jīng)皆上行于頭部，且早在《素問(wèn)·脈要精微論》中說(shuō)到“頭者，精明之府”，并認(rèn)為“五臟六腑之精氣皆上注于頭”[9]，因此針刺頭皮部位的穴位符合古典醫(yī)學(xué)理論。謝蓓菁等[9]研究表明，通過(guò)頭穴針刺法能很好的改善腦血流（改善痙攣狀態(tài)），使血液重新分配，增加腦血流量，進(jìn)而糾正腦細(xì)胞能量供應(yīng)，從而促進(jìn)肢體功能、言語(yǔ)功能、認(rèn)知功能的恢復(fù)。研究表明康復(fù)訓(xùn)練是目前公認(rèn)的治療腦卒中后遺癥的主要手段[5]。

既往研究表明，ET-1是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的活性多肽類物質(zhì)，能促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生及其發(fā)生痙攣，血管內(nèi)皮損傷及其細(xì)胞缺氧的情況下，其濃度升高，NO是一種血管舒張因子，同時(shí)具有抗血小板的功能（防治血栓形成），對(duì)抗自由基及其穩(wěn)定溶酶體膜的功效，2種物質(zhì)都是內(nèi)皮損傷及其內(nèi)皮功能的標(biāo)志物，內(nèi)皮細(xì)胞功能降低其NO水平，而ET-1水平升高[10]。本臨床研究顯示，治療前2組的外周血清NO與ET-1比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），治療過(guò)程中（2周、1個(gè)月、3個(gè)月）2組的血清NO均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），治療后2組的血清ET-1均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），說(shuō)明2種治療方案均能改善血管內(nèi)皮功能，而聯(lián)合治療效果更佳。張憲忠等[11]研究顯示，在基礎(chǔ)藥物治療的基礎(chǔ)上加用復(fù)方蓯蓉益智膠囊能很好的改善血管內(nèi)皮功能，本臨床研究結(jié)果與其相似。RI是常用的評(píng)價(jià)血流狀態(tài)的指標(biāo)，RI長(zhǎng)期處于高值狀態(tài)易發(fā)生血管痙攣，而加重缺血、缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞損傷加重[12]。本臨床研究顯示，治療前2組的雙側(cè)VA、MCA、ACA的RI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），治療后2組的雙側(cè)VA、MCA、ACA的RI均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），說(shuō)明2種治療方案均能很好的改善腦血管痙攣狀態(tài)，其聯(lián)合治療效果更好，及具體作用機(jī)制可能與改善血管內(nèi)皮功能有關(guān)。

本研究證實(shí)，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療能很好的改善腦卒中患者的腦血供（通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能來(lái)實(shí)現(xiàn)的），但是我們并未對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的分子水平（凋亡、免疫等角度）進(jìn)行研究，這些將在今后進(jìn)一步探索。此外本研究?jī)H僅針對(duì)輕度認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行了研究，研究范圍較窄，我們將在今后進(jìn)一步探索，以增加對(duì)該治療方案的研究深度。致殘（后遺癥）的患者給家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要存在運(yùn)動(dòng)功能障、認(rèn)知障礙等，這些均大大降低了患者的生命質(zhì)量[13]，故如何改善患者生命質(zhì)量是今后努力的方向。

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