孫敏 邢啟凡 李竇紅 施帆帆 周玲 李育紅 耿文忠 楊國卉 曹國麗 崔濤 王京昆 朱兆云

摘要? 目的：考察痛舒膠囊治療由過度使用造成的軟組織損傷的安全性和有效性。方法：選取2016年4月至2016年12月楚雄州中醫(yī)醫(yī)院門診收治的由過度使用軟組織損傷患者54例，根據(jù)是否使用痛舒膠囊分為對照組（ n =26）和觀察組（ n =28），分別在72 h、7 d、14 d及21 d觀察患者癥狀，運(yùn)用疼痛強(qiáng)度計分（VAS評分）、患者總體印象量表（PGIC）和及總疼痛強(qiáng)度差（SPID）評價其疼痛緩解程度，進(jìn)而進(jìn)行有效性和安全性評價。結(jié)果：對照組和觀察組在用藥后72 h、7 d、14 d及21 d VAS、PGIC、SPID的評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），且2組受試者給藥后72 h、7 d、14 d及21 d d有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。在用藥安全方面，發(fā)生了2例不良事件，為胃部不適。結(jié)論：痛舒膠囊治療過度使用造成的軟組織損傷安全有效。

關(guān)鍵詞? 痛舒膠囊;軟組織損傷;雙盲;安慰劑對照;疼痛;有效性;安全性;臨床觀察

Clinical Observation on Tongshu Capsules in the Treatment of 54 Patients with Soft Tissue Injury Caused by Overuse

Sun Min1，Xing Qifang1，Li Douhong1，Shi Fanfan1，Zhou Ling2，Li Yuhong2，Geng Wenzhong2，Yang Guohui2，Cao Guoli1，Cui Tao1，Wang Jingkun1，Zhu Zhaoyun1

（1 Yunnan Institute of Materia Medica，Kunming 650111，China; 2.Chuxiong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chuxiong 675000，China）

Abstract Objective： To evaluate the safety and efficacy of Tongshu Capsules in the treatment of soft tissue injury caused by overuse. Methods： A double-blind，placebo-controlled method was used.According to whether Tongshu Capsule was used or not，the patients were divided into control group （ n =26） and observation group （ n =28）.VAS，PGIC and SPID were used to evaluate the degree of pain relief at 72（±2） hours，7（±2） days，14 （±2） days，and 21（±2） days after the medication so as to evaluate the efficacy and safety. Results： The differences of VAS，PGIC and SPID between observation group and control group had statistical significance at 72（±2） hours，7 （±2） days，14 （±2） days，21（±2） days after the medication，and the differences of effective rate also had statistical significance at 7（±2） days，14 （±2） days，21（±2） days after the medication.In the aspect of safety，there appeared 2 cases of adverse reactions of stomach discomfort. Conclusion： It is safe and effective to use Tongshu Capsules in the treatment of soft tissue injury caused by overuse.

Key Words? Tongshu Capsules; Soft tissue injury; Double-blind; Placebo-controlled; Pain; Efficacy; Safety; Clinical observation

中圖分類號：R289.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2019.02.034

軟組織損傷是指各種外來暴力直接或間接作用于機(jī)體，導(dǎo)致機(jī)體皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱韌帶、骨膜、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊等部位的損傷，發(fā)生一系列病理變化[1]。臨床表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛、腫脹、發(fā)紺瘀斑、肢體活動功能障礙等。如果機(jī)體長期處于某種姿勢，肌肉持續(xù)收縮，即便停止工作后數(shù)小時或更長時間內(nèi)仍不能恢復(fù)舒張狀態(tài)，這種情況可稱為過度使用[2]。典型的過度使用造成身體軟組織損傷的疾病有腰肌勞損、頸椎病、肩周炎、網(wǎng)球肘、棘上韌帶損傷、狹窄性腱鞘炎等。此類疾病的病理生理基礎(chǔ)為軟組織的慢性勞損產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)[3]，引起肌腱的痙攣、瘢痕形成和粘連，導(dǎo)致局部供血障礙，組織缺血缺氧而產(chǎn)生疼痛，組織學(xué)上的改變?yōu)檠仔约?xì)胞的浸潤和纖維化。美國亦將此類疾病稱為肌肉骨骼疾?。∕usculoskeletal Disorders，MSDs）。由于此類疾病的病因?qū)W及人體工程學(xué)研究揭示其與工作的重復(fù)性及強(qiáng)度有較大關(guān)系[4]，因而WHO更傾向于稱其為工作相關(guān)肌肉骨骼疾病（Work Related Musculoskeletal Disorders，WMSDs）。本研究考察痛舒膠囊治療由過度使用造成的軟組織損傷的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2016年12月楚雄州中醫(yī)醫(yī)院門診收治的由過度使用造成的軟組織損傷的病例54例，根據(jù)是否使用痛舒膠囊分為對照組（ n =26）和觀察組（ n =28）。對照組中男9例，女17例，年齡23～68歲，平均年齡（49.35±11.88）歲;身高152～185 cm，平均身高（164.12±8.71）cm，體質(zhì)量45～76 kg，平均體質(zhì)量（58.62±8.20）kg，病程半個月至2年，平均病程（8±8.16）個月。觀察組中男6例，女22例，年齡22～74歲，平均年齡（47.75±13.64）歲;身高152～175 cm，平均身高（162.50±5.83）cm，體質(zhì)量42～75 kg，平均體質(zhì)量（57.43±9.38）kg，病程半個月至2年，平均病程（8±7.45）個月。2組受試者除使用規(guī)定治療方法外，未使用應(yīng)急藥物布洛芬。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。本研究取得楚雄州中醫(yī)醫(yī)院倫理審查委員批準(zhǔn)及監(jiān)督（倫理審批號：[2016]倫審字003號）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會編制2007年出版的《臨床診療指南疼痛學(xué)分冊》對軟組織損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合外傷史，受傷部位的癥狀體征，及X線檢查診斷[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡在18～75歲;2）視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分≥3分;3）符合過度使用造成的軟組織損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);4）自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）骨骼損傷;2）與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)的慢性疼痛;3）目前或過去3個月內(nèi)有明顯的出血性疾病，影響凝血功能藥物的服用者;4）與全身性炎性反應(yīng)、糖尿病、神經(jīng)病變、缺血、免疫和腫瘤相關(guān)的疼痛;5）妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女，哺乳期婦女;6）有研究者認(rèn)為使用該治療后會增加患者風(fēng)險的其他疾?。ㄈ绺?、腎、血液、內(nèi)分泌紊亂）;7）對本研究藥物已知成分過敏者;8）精神上或法律上的殘疾患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;2）納入后發(fā)現(xiàn)符合排除標(biāo)準(zhǔn)者;3）試驗中，依從性差患者;4）試驗中，使用了方案規(guī)定的禁止使用的、有可能影響試驗藥物療效評價的藥物;5）不能合作者，包括不按計劃完成隨訪等;6）受試者使用了應(yīng)急用藥。

1.6 治療方法 觀察組：痛舒膠囊（云南白藥集團(tuán)股份有限，批號：SMA1501），口服，4粒/次，3次/d。服藥14 d，隨訪7 d。對照組：痛舒膠囊模擬劑（云南白藥集團(tuán)股份有限公司，批號：SMA1502），口服，4粒/次，3次/d。服藥14 d，隨訪7 d。在研究期間，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者負(fù)責(zé)向患者提供心理輔導(dǎo)，緩解患者的緊張和恐懼;鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，但是需要真實地將恢復(fù)情況反映在患者總體印象量表（Patient Global Improvement of Change，PGIC）中。合并治療方面，除允許使用應(yīng)急藥品（布洛芬），禁止使用其他鎮(zhèn)痛治療，包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、類固醇注射、非甾體抗炎藥，針灸，冰敷、熱敷和其他任何有鎮(zhèn)痛作用的措施;受試者教育時需要告知患者出現(xiàn)無法忍受的疼痛時，允許使用布洛芬作為應(yīng)急藥物，除不能耐受的疼痛外，盡可能要求患者少使用布洛芬;如果受試者結(jié)束試驗，但疾病尚未痊愈仍需要治療，可以經(jīng)研究者評價，接受其他鎮(zhèn)痛治療。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 療效評價指標(biāo) 本研究的療效評價通過疼痛緩解程度來考察。疼痛根據(jù)臨床研究方法、測量和疼痛評估的倡議（The Initiative on Methods，Measurement，and Pain Assessment in Clinical Studies，IMMPACT）采用VAS評分、PGIC和總疼痛強(qiáng)度差（Sum of Pain Intensity Difference，SPID）來評價。VAS評分使用0～10以內(nèi)的數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重。PGIC由患者評估自開始治療以來，與疼痛相關(guān)的活動受限、癥狀、感覺和生命質(zhì)量改善的情況，共分為7級：1級無改變（或更差）;2級與原來情況相似，基本沒有改變;3級較原來略好，但改變不明顯，基本感覺不到;4級有一定好轉(zhuǎn)，但改變差異不大;5級中度好轉(zhuǎn)，改變輕微，但可感受到;6級好轉(zhuǎn)，有明顯的改善，改變差異有意義;7級好多了，有明顯改善。SPID即患者用藥前疼痛強(qiáng)度與用藥后每個觀察時間點的疼痛強(qiáng)度之差值，分別除以相應(yīng)觀察時間之值的總和。試驗中主要記錄用藥后72 h、7 d、14 d及21 d的療效指標(biāo)。注意：療效指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集過程由經(jīng)培訓(xùn)的研究者指導(dǎo)受試者完成。

1.7.2 安全性評價 不良事件及嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)VAS評分較基線變化率將療效分為痊愈、顯效、有效、無效，將痊愈、顯效、有效劃為有效，無效劃為無效。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料以 （ ±s） 表示，采用 t 檢驗或秩和檢驗，等級資料采用秩和檢驗，分類資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組有效性比較

2.1.1 2組主要療效比較? 2組治療后各時間點VAS評分較治療前均有所下降，觀察組下降較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），且觀察組SPID評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。2組各用藥時間點PGIC分級情況的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），觀察組疼痛緩解較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表1、表2。

2.1.2 2組次要療效終點比較 2組受試者在用藥后7 d、14 d及21 d緩解疼痛的有效率觀察組緩解疼痛高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

2.2 2組安全性比較

觀察組共有2例患者發(fā)生不良事件，均為胃部不舒服。無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。2組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。見表4。

3 討論

過度使用引起的軟組織損傷是一種常見多發(fā)病[6]，流行病學(xué)研究顯示[7]，世界上至少有20%人口飽受該損傷折磨，隨著人群健康需求的不斷提高和中國老年人口的增加，該疾病負(fù)擔(dān)將會進(jìn)一步增加。據(jù)一項2006年的調(diào)查顯示[8]，美國全年因腰背痛造成的損失達(dá)到1 000億美元，其中三分之二是因腰背痛喪失勞動力造成的經(jīng)濟(jì)損失。該損傷所致的疼痛呈現(xiàn)長期持續(xù)、活動后加重的特點，可稱為慢性疼痛，被比喻為“不死癌癥”[9]。由此可見，軟組織損傷造成的骨骼肌肉系統(tǒng)的疼痛雖不是致命的重大疾病，卻嚴(yán)重影響了人民健康水平和生命質(zhì)量，給患者帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，過度使用造成的軟組織損傷的發(fā)病機(jī)制尚未定論，學(xué)術(shù)界對其發(fā)病機(jī)制有不同看法，有傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的風(fēng)寒濕痹證學(xué)說[10]、筋出槽學(xué)說[11-12]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性炎性反應(yīng)學(xué)說[13]、閘門控制學(xué)說[14-15]、重復(fù)性微損傷學(xué)說、動態(tài)平衡失調(diào)學(xué)說[16]等。常見的治療方法有：1）微創(chuàng)治療[17]，其中又包括神經(jīng)阻滯療法、針刀療法、O2-O3療法、椎間盤減壓術(shù)等;2）物理療法[18]，其中又包括超聲波及超聲透藥療法、體外沖擊波療法、聚焦超聲治療和運(yùn)動療法;3）藥物治療，西藥主要為非類固醇類消炎藥、阿片類藥物、抗抑郁藥及α2受體激動劑。西藥的一些不良反應(yīng)在某種程度上阻礙了其臨床應(yīng)用。中醫(yī)中藥通過調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，治療慢性軟組織損傷疼痛有其獨(dú)到的優(yōu)勢，已有應(yīng)用中藥外治法促進(jìn)此類疾病康復(fù)的報道[19-21]。還有例如川花膏、舒筋活血散、消痛寧、復(fù)方西紅花膏等也較常用，獨(dú)一味膠囊和三七傷藥片通過臨床試驗證明其主要用于消腫、抑菌[22]。臨床觀察證明虎杖傷痛酊具有消炎鎮(zhèn)痛，活血散瘀，改善微循環(huán)的作用[23]。十味五藤散（穴敷貼）能使經(jīng)脈相互貫通，共振陽經(jīng)之氣，而激發(fā)藥物溫經(jīng)散寒，行氣通絡(luò)的作用[24]。

痛舒膠囊是由云南省藥物研究所自主研發(fā)的具有自主知識產(chǎn)權(quán)的已上市的中藥，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20025478。其組方源于云南省民間應(yīng)用的祖?zhèn)髅胤剑褂脷v史較長，療效確切，無特殊不良反應(yīng)。以七葉蓮、三七為主藥，七葉蓮性甘溫、味苦，入肺、腎、肝、脾四經(jīng)，具有行氣止痛，活血消腫，壯筋骨等功效，用于風(fēng)濕疼痛，跌打損傷，外傷出血;三七具有散瘀止血，消腫定痛之功效，兩者具有祛風(fēng)除濕，活血化瘀之功而起主要治療作用。配伍燈盞細(xì)辛、玉葡萄根、重樓、梔子等藥，具有“化瘀止血，消腫鎮(zhèn)痛”的功效[25-26]，該類藥物在改變血液流變學(xué)、血小板功能、血流動力學(xué)、抗凝血等方面有一定的功效[27]，應(yīng)用于跌打損傷、風(fēng)濕腫痛，肩周炎等，也有報道配合牽引治療腰椎間盤突出[28-29]，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證明了其具有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎消腫、降低血液黏度及改善微循環(huán)的作用。

本試驗結(jié)果顯示：口服給藥后7 d、14 d及21 d觀察組疼痛緩解的有效率均顯著高于對照組，說明痛舒膠囊對過度使用造成的軟組織損傷所致的疼痛具有明顯的療效，54例受試者中用藥后僅有2例不良事件發(fā)生，均為胃部不適，考慮為膠囊劑常見的不良反應(yīng)[30]，進(jìn)一步證實了痛舒膠囊治療過度使用造成的軟組織損傷的安全性和有效性。

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