粟周海 嚴(yán)行星 龍家全 王世黔 陳晨

摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是目前公認(rèn)的醫(yī)師成長(zhǎng)必由之路，符合我國(guó)國(guó)情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式已達(dá)成共識(shí)。結(jié)合我院放射基地醫(yī)學(xué)影像住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，按照專業(yè)基地培訓(xùn)細(xì)則與標(biāo)準(zhǔn)，以執(zhí)行培訓(xùn)任務(wù)、落實(shí)培訓(xùn)過程及內(nèi)容考核作為工作重點(diǎn)?，F(xiàn)就醫(yī)學(xué)影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具體方法、取得的成效及經(jīng)驗(yàn)、需要改進(jìn)之處等等與同行交流。

【中圖分類號(hào)】445 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）02-126-02

目前我國(guó)各?。▍^(qū)、市）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作不斷深入發(fā)展，“5 + 3”模式是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要模式。醫(yī)學(xué)影像科在醫(yī)院中是重要的臨床醫(yī)技科室，隨著影像設(shè)備的不斷更新和檢查技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像診斷在診療工作中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。我科于 2014年開始承擔(dān)放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，初期為協(xié)同專業(yè)基地，2017年正式取得國(guó)家獨(dú)立規(guī)培專業(yè)基地資格，由于承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)不足，承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作面臨很大的挑戰(zhàn)。為了盡快提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)能力、臨床技能操作及人際溝通能力， 在醫(yī)院培訓(xùn)基地統(tǒng)一管理下，由專業(yè)基地全程負(fù)責(zé)學(xué)員的管理和培訓(xùn)，在實(shí)際培訓(xùn)過程中積累了一些經(jīng)驗(yàn)，作為專業(yè)放射基地，談?wù)勎覀兊淖龇ㄅc體會(huì)。

一、培訓(xùn)過程及具體方法

1、崗前教育及過程學(xué)習(xí)

學(xué)員入科前需參加醫(yī)院崗前培訓(xùn)，入科后科室根據(jù)具體情況再次舉辦入科崗前培訓(xùn)，崗前培訓(xùn)內(nèi)容主要是相關(guān)的法律法規(guī)、學(xué)科建設(shè)及業(yè)務(wù)介紹、住培重要性及培訓(xùn)過程的各種制度等，督促導(dǎo)師以身作則，隨時(shí)督促學(xué)員注意思想、職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，讓學(xué)員樹立正確的人生觀，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德修養(yǎng)，為以后工作奠定一定的基礎(chǔ)。

2、放射專業(yè)“三基”培訓(xùn)

放射科規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，按要求需在超聲、核醫(yī)學(xué)、放射技術(shù)、普放診斷、胃腸造影、CT、MRI及放射介入按不同時(shí)限分別輪轉(zhuǎn)。各種影像技術(shù)是診斷的基礎(chǔ)，要求學(xué)員學(xué)習(xí)超聲、X 線、CT、MRI等基本操作，掌握各種檢查技術(shù)基本原理，理解并掌握 CT、MRI 圖像后處理技術(shù)，確保診斷報(bào)告的權(quán)威性和準(zhǔn)確性。

影像診斷學(xué)習(xí)方面是重點(diǎn)，包括超聲、平片、CT、MRI 等報(bào)告書寫，實(shí)行排班崗位跟班制，定期考勤、督促。養(yǎng)成良好的閱讀影像資料、報(bào)告書寫習(xí)慣，是提高診斷水平、減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。培養(yǎng)學(xué)員要具有高度責(zé)任心，按職工一樣要求認(rèn)真執(zhí)行核查核對(duì)制度，避免基本信息和模板錯(cuò)誤（比如姓名、性別、年齡等）；用詞要準(zhǔn)確（如疾病名稱符合規(guī)定、不應(yīng)有錯(cuò)別字、漏字及左右側(cè)錯(cuò)誤）； 描寫時(shí)應(yīng)體現(xiàn)病變的定位、定量（如大小、CT 值、強(qiáng)化程度等）。閱讀影像資料要全面、系統(tǒng)，先逐層面系統(tǒng)觀察圖像，發(fā)現(xiàn)病變和分析病變， 再結(jié)合臨床（查看會(huì)診申請(qǐng)單、必要時(shí)查看電子病歷）重點(diǎn)觀察； 不同技術(shù)（如冠脈DSA、CTA），不同時(shí)間（前后對(duì)比），對(duì)稱部位對(duì)比觀察，同時(shí)三維重建觀察。掌握影像診斷基本原則：注意臨床、影像及病理三結(jié)合；先常見病、多發(fā)病，后少見病。根據(jù)規(guī)培學(xué)員具體情況，由易到難進(jìn)行系統(tǒng)報(bào)告書寫培訓(xùn)。我科實(shí)行按奇數(shù)、偶數(shù)審核報(bào)告，當(dāng)天主要跟隨帶教老師完成報(bào)告，老師進(jìn)行修改審核，住陪學(xué)員發(fā)現(xiàn)報(bào)告書寫中遇到的問題，及時(shí)請(qǐng)教老師，同樣帶教老師發(fā)現(xiàn)問題后，隨時(shí)指導(dǎo)學(xué)員，當(dāng)面講解，進(jìn)一步加深學(xué)員理解。

3、思維習(xí)慣和診療思路培訓(xùn)

通過規(guī)范化培訓(xùn)，使學(xué)員養(yǎng)成縝密的診斷思維習(xí)慣，對(duì)某一病例的診斷，要求學(xué)員從臨床表現(xiàn)、可能的疾病、解剖、病理生理為切入點(diǎn)進(jìn)行閱片。對(duì)某一疾病的診斷，培養(yǎng)全面、系統(tǒng)的診斷思路，例如對(duì)于腸梗阻的診斷，要求解決以下問題：是否存在腸梗阻、梗阻的嚴(yán)重程度如何、確定梗阻點(diǎn)、明確梗阻的原因， 需要連續(xù)層面動(dòng)態(tài)觀察確定梗阻近端和遠(yuǎn)端。通過橫向及縱向系統(tǒng)性思維的訓(xùn)練，學(xué)員養(yǎng)成縝密觀察及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬎季S習(xí)慣，逐步提高臨床診斷水平，為以后學(xué)習(xí)工作打下良好的基礎(chǔ)。

4、培養(yǎng)學(xué)員自覺學(xué)習(xí)習(xí)慣

同病異影、異病同影，臨床病例錯(cuò)綜復(fù)雜，需要不斷總結(jié)、歸納所學(xué)知識(shí)，掌握疾病診斷要點(diǎn)，擴(kuò)大視野，提高診斷和鑒別診斷能力。影像檢查技術(shù)日新月異，醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識(shí)不斷更新， 需要學(xué)員不斷學(xué)習(xí)、掌握最新進(jìn)展。充分利用圖像存檔與傳輸系統(tǒng)（PACS）、網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代工具和手段加以對(duì)影像學(xué)知識(shí)總結(jié)、更新。

PACS 系統(tǒng)信息量大，操作方便、快捷，利用關(guān)鍵詞查詢， 可以極方便地查閱所需圖像 。帶教老師指導(dǎo)學(xué)員充分利用 PACS 進(jìn)行系統(tǒng)性學(xué)習(xí)。 查詢出所有數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)診斷相關(guān)疾病的 CT 病例圖像。充分利用PACS 多窗技術(shù)、不同期相、不同時(shí)間、檢查方法的對(duì)比觀察、多平面重組（MPR）、3D 等三維重建后處理技術(shù)， 病變?nèi)S關(guān)系等功能幫助學(xué)員更加全面、細(xì)致觀察圖像，總結(jié)、歸納知識(shí)點(diǎn)。通過這種方式學(xué)習(xí)，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，有利于培養(yǎng)學(xué)員自我學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考判斷的能力。通過大量的閱片、自我學(xué)習(xí)和總結(jié)，學(xué)員診斷及鑒別診斷疾病的能力得到進(jìn)一步提高。

5、強(qiáng)化教學(xué)活動(dòng)開展

我們把每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與集體讀片、疑難病討論與病例隨訪、教學(xué)查房有機(jī)結(jié)合。（1）每周的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)陪要求具體到病種逐一進(jìn)行講授，在提高業(yè)務(wù)水平同時(shí)，也通過這種形式彌補(bǔ)了學(xué)員時(shí)限內(nèi)病種不足現(xiàn)實(shí)困難。（2）早晨集體閱片采取抽樣提問學(xué)員方式進(jìn)行，使學(xué)員有學(xué)習(xí)壓力變成動(dòng)力。（3）每?jī)芍苓M(jìn)行一次的疑難病例討論，要求學(xué)員提前準(zhǔn)備經(jīng)過手術(shù)及病例證實(shí)的病例，根據(jù)提供的臨床信息、影像資料，提出多個(gè)備選答案供大家選擇，科室老師一起討論，之后由住陪學(xué)員結(jié)題，總結(jié)并簡(jiǎn)要闡述診斷及主要鑒別診斷要點(diǎn)，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。（4）每?jī)芍芤淮蔚慕虒W(xué)查房，由住培醫(yī)師輪流進(jìn)行，主講學(xué)員選擇 2 個(gè)報(bào)告書寫中遇見的復(fù)雜病例（未經(jīng)手術(shù)及病理明確病例）進(jìn)行讀片，匯報(bào)臨床病史、做出影像征象描述、診斷及鑒別診斷、并提出進(jìn)一步檢查方法?？剖野凑諒牡偷礁呗毞Q順序逐級(jí)點(diǎn)評(píng)、補(bǔ)充，培養(yǎng)學(xué)員正確的閱片習(xí)慣、臨床思維及口頭表達(dá)能力，最后由主持人總結(jié)。通過上述各種培訓(xùn)方式，住培醫(yī)師臨床實(shí)踐及分析問題能力明顯提高，得到了科室老師的好評(píng)。

6、學(xué)員獨(dú)立制作多媒體課件

科室開展的小講座、疑難病例討論、教學(xué)查房等，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下學(xué)員學(xué)習(xí)制作PPT課件。如科內(nèi)小講座， 首先，要求住培學(xué)員閱讀并熟悉自己制作的多媒體課件，之后由導(dǎo)師、帶教老師及其他中級(jí)以上職稱醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。通過該項(xiàng)培訓(xùn)，學(xué)員具備了熟練查閱文獻(xiàn)，制作課件及較強(qiáng)的口頭表達(dá)和自學(xué)能力， 同時(shí)提高了疾病診斷及鑒別診斷水平。

7、加強(qiáng)規(guī)培師資隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)院及科室都高度統(tǒng)一，非常重視規(guī)培師資隊(duì)伍建設(shè)工作，放射基地業(yè)務(wù)骨干、基地主任、教學(xué)主任及秘書等老師全部選送參加過國(guó)家級(jí)、省級(jí)及院級(jí)不同級(jí)別師資培訓(xùn)，使規(guī)培工作得到了強(qiáng)有力的保障。

二、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成績(jī)與經(jīng)驗(yàn)

通過前期系統(tǒng)化培訓(xùn)，學(xué)員理論與實(shí)踐水平均得到大幅提高，熟練地掌握了常見病的診斷與鑒別診斷，對(duì)部分少見病也能提出診斷意見；報(bào)告書寫規(guī)范、流利，養(yǎng)成了良好的閱片習(xí)慣及系統(tǒng)的邏輯思維能力，工作效率明顯提高，學(xué)員的表達(dá)能力有了較大的進(jìn)步；具備了良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及人際溝通能力。學(xué)員們各方面的進(jìn)步，得到科室老師及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的表?yè)P(yáng)。2018年放射基地第一批次住培學(xué)員全部通過了規(guī)培考試考核，結(jié)業(yè)合格率達(dá)到100%。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，采用研究生教育類似的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制、一對(duì)一的教學(xué)模式下是一個(gè)卓有成效的教學(xué)方法，保障了規(guī)陪教學(xué)質(zhì)量。導(dǎo)師對(duì)住培學(xué)員傳授專業(yè)知識(shí)技能的同時(shí)， 通過自身的言傳身教影響學(xué)生，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)糾正，更好地調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)、工作積極性， 提高學(xué)員的理論與臨床技能水平。

三、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不足及改進(jìn)之處

雖然我科在具體實(shí)踐中取得了一定的成效，但也發(fā)現(xiàn)了一些不足需要進(jìn)一步改進(jìn)、完善之處。（1）由于我放射基地成立時(shí)間短，培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)不足，需加強(qiáng)學(xué)習(xí)及不斷總結(jié)；（2）導(dǎo)師培訓(xùn)和考核機(jī)制待完善，導(dǎo)師的業(yè)務(wù)和人文素養(yǎng)有待提高，這是保證良好規(guī)范化培訓(xùn)成績(jī)的前提；（3）學(xué)員理論、臨床實(shí)踐能力的考核深度不夠，有待加強(qiáng)；（3）制定更加嚴(yán)格、規(guī)范的出科考核標(biāo)準(zhǔn)， 以檢驗(yàn)教學(xué)效果和培訓(xùn)質(zhì)量?？傊?，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)早已列入國(guó)家醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，工作任務(wù)艱巨，關(guān)系重大，需要不斷總結(jié)，才能取得更大的成效。

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