陶娟

摘要：總結1例異基因造血干細胞移植后患者關節(jié)腔真菌感染的護理體會。探討異基因造血干細胞移植患者關節(jié)腔真菌感染的護理方法，對1例異基因造血干細胞移植患者關節(jié)腔真菌感染進行有效護理，療效滿意，其中做好患者的疼痛護理、術前、術后護理、關節(jié)腔局部用藥護理、心理護理是護理的關鍵。

關鍵詞：異基因造血干細胞移植 關節(jié)腔 真菌感染 護理

【Key words】 Allo-HSCT Articular cavity Mycotic infection Nursing

【中圖分類號】556 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-104-02

造血干細胞移植是目前治愈重型再生障礙性貧血最為有效的方法[1]。而造血干細胞移植后感染、GVHD等并發(fā)癥的出現(xiàn)，給患者帶來一定的痛苦，特別是一些罕見部位感染的診斷、治療和護理是更大的難題。我院1例再生障礙性貧血患者行同胞全合造血干細胞移植移植后10月，出現(xiàn)關節(jié)腔腫脹、疼痛等不適，經診斷為局部關節(jié)腔真菌感染，經過一系列治療、護理，患者局部腫脹、疼痛基本消失?，F(xiàn)將護理體會報告如下：

1 病例資料

1.1一般資料

患者張**，男，45歲，于2018年1月23日入住我院無菌層流病房，行同胞全合異基因造血干細胞移植術。采取"FLU/CY/r-ATG"預處理方案（Flu30 mg.m-2.d-1×4天，-7d、-6d、-5d、-4d；r-ATG2.75 mg.kg-1.d-1×4天，-6d、-5d，-4d、-3d； CY60 mg.kg-1.d-1×2天，-3d、-2d）。采用CSA、MMF聯(lián)合短程MTX預防急性GVHD。輸注供者動員后骨髓造血干細胞890mL、外周血干細胞采集物275mL，和非血緣臍血一份，輸注過程順利?；颊哂谝浦埠?10d天粒系植入，移植后+23d血小板植入。

2019年2月，患者出現(xiàn)右側踝關節(jié)腫痛，伴有體溫增高，體溫最高38.7℃。右踝關節(jié)MRI結果提示：右踝關節(jié)周圍軟組織腫脹、滲出。經關節(jié)骨科會診，行右側踝關節(jié)腔穿刺術，抽出灰白色膿性液體約2ml，送檢穿刺液涂片、培養(yǎng)等相關病原學檢查。穿刺液培養(yǎng)結果可見大量真菌孢子，診斷為右側踝部關節(jié)腔真菌感染。

1.2臨床治療與轉歸

1.2.1醫(yī)囑予以兩性霉素B脂質體、卡泊芬凈、伏立康唑等抗真菌藥物治療后，右側踝部疼痛、腫脹未見明顯好轉。

1.2.2經關節(jié)骨科會診，患者在全麻下行“右踝關節(jié)鏡探查清理術”，徹底清理膿苔、壞死組織、炎性滑膜組織，反復沖洗關節(jié)腔，縫合傷口，固定引流管，妥善包扎傷口，手術過程順利。并給于15%兩性霉素B 2ml局部關節(jié)腔內用藥，共3次，隔日進行，并給予美羅培南、兩性霉素B脂質體聯(lián)合伏立康唑全身抗感染治療。一周后，患者右踝關節(jié)腫脹消失，疼痛基本消失，給予拔除引流管，拆線。

2.護理

此患者為移植后出現(xiàn)的右踝關節(jié)局部真菌感染，伴有發(fā)熱、局部組織的腫脹、劇烈的疼痛。根據該患者的治療過程和出現(xiàn)的癥狀，在護理上著重做好以下幾方面：

2.1 疼痛的護理

患者右踝關節(jié)出現(xiàn)局部腫脹，伴有不同程度的疼痛。最嚴重時，NRS疼痛評分可達7分。在患者疼痛難忍時，醫(yī)囑給予曲馬多、塞來昔布等止痛藥物進行對癥治療。護理上，①遵醫(yī)囑用藥，做好疼痛評分和記錄。②運用音樂療法，分散患者注意力，減輕疼痛。③使用紫草油局部外敷的方法，可以達到一定的消腫、止痛效果。楊龍[2]研究顯示，紫草油對減輕局部組織腫脹、膿腫及疼痛效果明顯，增加患者舒適感。④主動與患者交談，傾聽患者的主訴和想法，盡量滿足患者的合理需要，給予心理支持。朱海新[3]提出，對疼痛患者采取一系列干預措施，可以減輕患者疼痛，提高患者生活質量。

2.2術前準備

為了徹底清除關節(jié)腔內的膿性分泌物，經關節(jié)骨科會診，擬行“右踝關節(jié)鏡探查清理術”。給予以下準備：①遵醫(yī)囑輸注輻照單采血小板，防止出血。②術晨禁食、禁飲。③向患者簡單介紹手術方法，減輕患者心理負擔。

2.3 術后護理

患者在全麻下行“右踝關節(jié)鏡探查清理術”，徹底清理膿苔、壞死組織、炎性滑膜組織，反復沖洗關節(jié)腔，縫合傷口，固定引流管，妥善包扎傷口，手術過程順利，安返病房。護理要點如下：①去枕平臥，吸氧3L/min。②右踝關節(jié)手術處紗布包扎，置于床單位上，下方墊有康復墊，防止?jié)B出。③妥善固定引流管，保持引流管通暢。④局部換藥qod。

2.4 引流管護理

患者行“右踝關節(jié)鏡探查清理術”后帶有一根引流管，護理人員給予以下護理：①粘貼管路標識，妥善固定引流管，運用透明敷貼，采用高舉平臺法將引流管固定于皮膚，再將引流袋固定在低處位置。②保護好管路，以免其脫出或折疊，扭曲，保持引流管通暢。③每班次評估導管情況。④詳細記錄引流液的顏色，性狀和量。⑤如患者存在明顯的引流管出口滲血滲液，及時告知主治醫(yī)生更換敷料，以免發(fā)生手術切口感染。⑥及時為患者更換引流袋，以免發(fā)生逆行感染。袁建琴曾分析過，做好外科患者引流管的護理，對患者的預后至關重要[4]。

2.5 用藥護理

2.5.1 局部關節(jié)腔用藥

患者行“右踝關節(jié)鏡探查清理術”后，留置引流管一根，根據病原學檢查，穿刺液培養(yǎng)可見大量真菌孢子，醫(yī)囑予以15%兩性霉素B 2ml局部關節(jié)腔內用藥，治療真菌感染。李文波[5]等曾有研究表明，關節(jié)腔內置管注射二性霉素 B 聯(lián)合氟康唑治療兩例人工關節(jié)假體真菌感染，效果明顯。

2.5.2 輸注兩性霉素B脂質體的護理 ①使用避光袋及避光輸液器進行輸注。②輸液泵維持8-10小時。③密切觀察穿刺點局部有無紅腫、滲出及靜脈炎的發(fā)生。④遵醫(yī)囑關注電解質的變化，特別是鉀離子濃度的變化，及時補充鉀。⑤密切觀察用藥后其他反應。

2.6 皮膚護理

患者右側踝部疼痛、腫脹明顯，不愿下床、翻身，長期臥床，容易發(fā)生壓瘡。護理上做好以下幾點：①建立翻身卡，q2h按時翻身。②關節(jié)腫脹處予以局部抬高、懸空，促進血液回流。③家屬給予全身骨隆突處局部按摩，促進血液循環(huán)。④全身營養(yǎng)支持。

3.護理體會

造血干細胞移植后感染患者的護理較為復雜，加上患者伴有罕見的局部關節(jié)腔真菌感染，給治療和護理帶來較大困難。經過多學科的協(xié)作、積極的治療和精心的護理，患者右側踝關節(jié)局部腫脹、疼痛基本消失。對此患者，局部疼痛的護理、術后局部用藥和全身用藥的護理及心理護理為護理的關鍵，切實落實基礎護理，預防壓瘡等并發(fā)癥也為患者的恢復提供一臂之力。

參考文獻

[1]魏元鳳，韋中玲，等.異基因造血干細胞移植治療10例重型再生障礙性貧血[J].中國組織工程研究，2019，13：80-86.

[2]楊龍.比較紫草油與康復新液緩解肛周膿腫術后創(chuàng)面疼痛的臨床研究[J].雙足與保健，2017，19：178-180.

[3]朱海新.疼痛護理對提高重癥癌癥患者生活質量的探討[J].中華腫瘤防治雜志，2018，S1：301-302.

[4]袁建琴.普外科護理工作中引流管護理的重要性分析[J].實用臨床護理學雜志，2018，3（42）：53，57.

[5]李文波，張文明，等.關節(jié)腔內置管注射二性霉素B聯(lián)合氟康唑治療兩例人工關節(jié)假體真菌感染[J].中國修復重建外科雜志，2014，28（12）：1571-1572.