薛莘 朱繼 徐睿 郭宗鐸 郭騰云 張曉冬 孫曉川

摘要：顱內(nèi)復雜動脈瘤行夾閉和介入栓塞手術治療均有較高難度，兩種術式均有手術風險高、手術難度大、并發(fā)癥率、死亡率高等特點。血流導向裝置（flow diversion FD）通過重建載瘤動脈血流方向，使瘤腔逐漸形成血栓并內(nèi)膜化，達到治愈動脈瘤目的，已被證實有較好的臨床效果，為復雜顱內(nèi)動脈瘤治療提供新的選擇。

關鍵詞：血流導向裝置 復雜顱內(nèi)動脈瘤 動脈瘤

【中圖分類號】543.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-089-02

顱內(nèi)復雜動脈瘤常具有瘤頸不明顯，部位特殊、瘤壁薄弱、形態(tài)不規(guī)則等特點，顯微夾閉和血管內(nèi)治療對其治療都存在多種技術難點，且術后效果并不理想，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)復雜動脈瘤有效而安全的治療方式成為新的挑戰(zhàn)。血流導向裝置（flow diversion FD）是近年興起的一種血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的新材料，通過高密度支架裝置覆蓋瘤頸減少進入動脈瘤的血液，從而使動脈瘤內(nèi)逐漸形成血栓，最終瘤頸內(nèi)膜化達到治愈目的。FD新的治療思路為治療復雜顱內(nèi)動脈瘤提供了新的選擇。本綜述將重點介紹FD治療顱內(nèi)復雜動脈瘤的臨床研究進展。

1.血流導向裝置簡介

2008年，F(xiàn)iorella 等首次報道FD成功治療椎動脈梭形動脈瘤。最初用于大型、巨大型或其他技術不能治療的未破裂頸內(nèi)動脈瘤，隨著介入材料的不斷發(fā)展，F(xiàn)D被廣泛應用于臨床，其有效性及安全性也被證明，適應癥也越來越廣泛，目前也廣泛應用于顱內(nèi)復雜動脈瘤的治療。血管內(nèi)介入栓塞治療使用彈簧圈對瘤腔進行填塞，從而達到治療目的，對顱內(nèi)復雜動脈瘤治療具有一定局限性。而FD通過密網(wǎng)支架改建血流，將動脈瘤隔絕在循環(huán)系統(tǒng)外，成為治療顱內(nèi)動脈瘤的新思路。目前認為，血流動力學是動脈瘤發(fā)生、生長及破裂的重要因素，有研究表明，支架覆蓋率在50%-70%間，瘤內(nèi)血流速度低、流量少，動脈瘤達到完全栓塞的時間更短，有利于促進瘤腔內(nèi)血栓形成[1]。另有研究顯示，瘤內(nèi)彈簧圈的輔助栓塞可以促進內(nèi)膜化作用，彈簧圈植入后還可被誘導富含膠原蛋白的組織覆蓋，進一步促進瘤內(nèi)血栓形成。

目前，國內(nèi)外用于血管重建的FD有Pipeline、Silk、Fred和Tubridge等，更有用于瘤腔內(nèi)重建的FD，如Web和Luna等裝置。

2.臨床應用

Waleed等通過對1451名患者薈萃分析后認為，F(xiàn)D能安全有效治療顱內(nèi)動脈瘤，6個月后隨訪，動脈瘤完全栓塞率可達76%，其中小動脈瘤完全栓塞率（80%）高于大動脈瘤（74%）、巨大動脈瘤（76%）；手術相關并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為5%和4%，術后動脈瘤破裂率、穿支閉塞發(fā)生率、腦實質(zhì)出血率均為3%；后循環(huán)動脈瘤患者發(fā)生缺血性腦卒中的風險較高，尤其是穿支動脈閉塞發(fā)生率。Tomasz等認為FD是治療破裂血泡樣動脈瘤（blood blister-like aneurysms， BBAs）的新方式，血泡樣動脈瘤主要位于頸內(nèi)動脈非分叉部位，一般較小，瘤壁薄弱，瘤頸較寬，無論夾閉或者栓塞均較困難，F(xiàn)D可不進入瘤腔通過血流導向作用達到動脈瘤治愈。閆亞洲等認為，F(xiàn)D治療BBAs安全有效，完全栓塞率為69%，手術并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別為29%、11% ，目前治療方案有單FD或重疊FD兩種，但哪種方式更有優(yōu)勢并無統(tǒng)一意見[2]。So¨nmez等提出FD治療顱內(nèi)椎基底動脈夾層動脈瘤同樣可行、安全、有效[3]，Russell通過回顧分析7名患者中存在的8個在椎動脈夾層動脈瘤，完全閉塞率為75%，中位隨訪14個月后有2名患者出現(xiàn)暫時性神經(jīng)功能缺損，所有患者達到預后良好指標，無動脈瘤再次破裂。近期，有學者提出FD治療遠端前循環(huán)未破裂動脈瘤具有較好的效果，手術成功率為97.5%，長期隨訪后完全栓塞率達82.7%，缺血和出血發(fā)生率為9.9%、2.6%，死亡率為2.2%，良好的神經(jīng)功能恢復率為97%，值得注意的是，大腦中動脈并發(fā)癥發(fā)生率較大腦前和前交通高[4]。 雖然大部分研究認為，F(xiàn)D是治療顱內(nèi)動脈瘤安全有效的新技術，但也有研究表明FD治療顱內(nèi)動脈瘤并不一定安全有效。綜上可見，F(xiàn)D已應用于多種顱內(nèi)復雜動脈瘤的治療，其較好的臨床效果也被證實，但FD用于臨床時間較短，無大量長期多中心隨訪，其遠期效果仍需進一步證實。

3.并發(fā)癥

Zhou對60項研究包含3125名患者進行分析得出：FD術后并發(fā)癥發(fā)生率為17.0%，術中操作導致并發(fā)癥為9.4%，未破裂動脈瘤術后并發(fā)癥發(fā)生率（14.6%）明顯小于破裂動脈瘤（30.6%），具有統(tǒng)計學差異 （p<0.05），后循環(huán)并發(fā)癥（44.7%）明顯高于前循環(huán)（23.7%），神經(jīng)癥狀缺失發(fā)病率為4.5%。缺血、再出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為7.5%，1.8%，2.9%，死亡率分別為3.7%。由此可見未破裂、前循環(huán)動脈瘤選擇FD并發(fā)癥更少，但應結(jié)合患者具體病情靈活選擇。

術后動脈瘤破裂是嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率雖低，但一旦發(fā)生會有嚴重的后果。其破裂原因可能與多種因素協(xié)同作用有關，術后抗血小板治療，血栓內(nèi)蛋白水解酶產(chǎn)生，放置支架后血管形態(tài)改變和載瘤動脈內(nèi)壓力升高都有可能引起動脈瘤再破裂或破裂。FD聯(lián)合彈簧圈能可減少動脈瘤破裂風險曾被提出，但并無確切研究證實其可靠性，還需進一步研究防止動脈瘤術后破裂出血的有效措施。遲發(fā)性的腦實質(zhì)出血是另一種可怕的并發(fā)癥，多發(fā)生于支架置入側(cè)，發(fā)生率約0-10%，有學者證實顱內(nèi)出血后立即停用氯吡格雷，繼續(xù)服用阿司匹林維持治療，可獲得較好預后。

術后顱內(nèi)缺血較為常見，多見于支架內(nèi)血栓形成，使載瘤動脈閉塞或栓子脫落導致遠端動脈栓塞。圍術期充分的抗血小板、抗凝治療，監(jiān)測用藥效果及時調(diào)整藥量可減少術后缺血事件的發(fā)生。若術中發(fā)現(xiàn)血栓形成，可使用阿昔單抗進行溶栓，效果及預后較理想。

分支動脈閉塞是FD治療中必須重視的并發(fā)癥，多由于FD較高覆蓋率覆蓋分支動脈開口引起，合理制定手術方案及術中注意分支血管保護可有效避免分支動脈閉塞發(fā)生。

4.小結(jié)

FD為治療顱內(nèi)動脈瘤提供了新思路，具有夾閉和介入栓塞兩種術式不可替代的優(yōu)點，對治療顱內(nèi)復雜動脈瘤具有安全有效的特點，隨著研究得不斷深入和材料的不斷發(fā)展，F(xiàn)D將會成為治療顱內(nèi)動脈瘤的重要方式。FD應用于臨床時間較短，其適應癥統(tǒng)一指南，長期有效性還需進一步驗證。對于FD術后并發(fā)癥的原理還需進一步明確原因，減少并發(fā)癥發(fā)發(fā)生。術前及術后抗凝、抗血小板藥物的用量、服用時長并無共識標準。，

參考文獻

[1]陳俊凡， 楊新健， 劉健. 血流導向裝置在顱內(nèi)動脈瘤治療中應用的血流動力學研究進展[J]. 中國卒中雜志， 2018， 13（10）：1051-1056.

[2]閆亞洲，諸德源，趙普遠，黃清海.血流導向裝置在血泡樣動脈瘤治療中安全性和有效性的Meta分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2018，23（10）：670-672+697.

[3]?. S?nmez， Brinjikji W ， Murad M H ， et al. Deconstructive and Reconstructive Techniques in Treatment of Vertebrobasilar Dissecting Aneurysms： A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Ajnr American Journal of Neuroradiology， 2015， 36（7）：1293.

[4]F. Cagnazzo， P. Perrini， C. Dargazanli， P-H. Lefevre ， et al. Treatment of Unruptured Distal Anterior Circulation Aneurysms with Flow-Diverter Stents： A Meta-Analysis.