靳興漢 吳建龍 侯佳寧 呂國慶 肖平

摘要：目的 骨骼肌狀態(tài)與胃癌預后的關系尚不明確，因此本研究旨在評估骨骼肌狀態(tài)指數(shù)（SMI）對胃癌根治術后胃癌患者總生存期（OS）的影響。方法 納入2013年1月至2018年6月在北京大學深圳醫(yī)院行胃癌根治術患者178例，并依據(jù)SMI進行高、中、低分組。年齡、體重指數(shù)（BMI）、SMI分級、美國麻醉師學會評分（ASA）、查爾森合并癥指數(shù)（CCI）、手術方法（全胃切除術與遠端胃切除術）、腫瘤分期、組織學類型和分化等納入Cox回歸模型，并評估以總生存期（OS）為主的預后參數(shù)。結果 遠端胃癌切除術患者3年OS率依據(jù)高SMI、中SMI、低SMI分組，其值分別為94.04%，79.08%和59.09%（P<0.001），而全胃切除術的患者對應3年OS率依次是86.09%，70.11%和49.11%（p?0.001）。多因素分析中，低SMI（風險比HR 1.82，95%置信區(qū)間CI 1.14-2.9）、晚期胃癌（HR 2.89， 95% CI 1.43-5.83）以及全胃切除術（HR 1.69， 95% CI 0.95-3.01） 對于OS而言為其獨立危險因素（p ? 0.010）。結論 術前SMI是胃癌根治術后長期生存的獨立預后因素。胃癌根治術后患者的長期生存率隨著術前骨骼肌狀態(tài)和手術方案的不同而存在差異。

關鍵詞：胃癌；骨骼肌指數(shù)；身體成分；肌肉減少癥；總生存期

【中圖分類號】687.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-044-03

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，預后差。在眾多影響腫瘤患者預后的因素中，除腫瘤因素外，還需考慮宿主自身因素，但這點常常被忽略。肌肉減少癥是指隨著年齡的增加，因持續(xù)骨骼肌質量流失、強度和功能下降而引起的綜合癥，有研究表明其與胃癌患者的預后存在一定相關性，故本研究旨在利用CT評估胃癌患者肌肉質量，探討術前肌肉減少癥對于不同年齡、性別、接受不同手術方式等胃癌患者預后的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年1月至2018年6月在北京大學深圳醫(yī)院行胃癌根治術的178例患者，入組標準：（1）患者年齡≥18周歲；（2）美國麻醉協(xié)會ASA評分≤III；（3）術后病理確診提示II期和III期的胃癌患者；（4）術后相關文書資料齊全；（5）術前1個月內(nèi)腹部CT影像結果。排除標準：（1）因梗阻、出血、穿孔等行急診手術者、姑息性切除或聯(lián)合臟器切除者；（2）術后病理分期I期、IV期患者；（3）術后再次手術、存在早期嚴重并發(fā)癥的患者，如腸瘺、出血、腹腔感染等。

1.2研究方法

1.2.1資料收集

臨床數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、身高、體重、身體質量指數(shù)、美國麻醉協(xié)會ASA評分、查爾森合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）、術后并發(fā)癥、術后化療數(shù)據(jù)、術后生存期。胃癌相關數(shù)據(jù)包括：腫瘤TNM分期、分化程度、總清掃淋巴結數(shù)、轉移淋巴結數(shù)。手術資料為手術方法、吻合方式。其中胃癌腫瘤TNM分期、手術切除類型和淋巴結清掃范圍參考日本胃癌診療指南規(guī)定[1]。

1.2.2骨骼肌含量測定

運用CT這一金標準進行機體成分中的骨骼肌含量測定，測量位置選取第3腰椎（L3）層面，測量該處肌肉橫截面面積（Cross-Sectional Area，CSA，單位cm2）。再將CSA值除以患者身高的平方（m2），得出骨骼肌指數(shù)SMI（Skeletal Muscle Index，單位cm2/m2）。同時，測量該處脂肪組織（Fat ，F(xiàn)）橫截面面積（單位cm2），再計算脂肪組織和肌肉組織（Muscle， M）的比值（F/M）。滿足男性SMI≤40.8cm2/m2和女性SMI≤34.9cm2/m2可診斷為肌肉減少癥[2]。

1.2.3隨訪

本研究所有患者術后信息通過電話隨訪及術后住院醫(yī)療記錄獲取。死亡患者數(shù)據(jù)包括死亡時間及死亡原因?？偵嫫冢∣verall Survival，OS）指行胃癌根治性手術日期到任何原因引起患者死亡之間的時間段。

1.2.4數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用以均值（±標準差）和中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般資料

研究期間，從我科病案系統(tǒng)中調(diào)出II期或III期因胃癌行根治性胃切除術患者共508例，最終178例符合研究納入標準。其中，110例者行遠端胃癌切除術，68例行全胃切除術。遠端胃癌切除術組與全胃切除術組生存率差異有統(tǒng)計學意義；但兩組的年齡、體重指數(shù)BMI、SMI分級、腫瘤分期、ASA評分、CCI、手術方式（開腹手術vs腹腔鏡手術）、病理組織學分化等無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。吻合方式因手術方法的不同本身已存在差異，臨床上遠端胃癌切除術多采用畢 I和畢II方式行消化道重建，而Roux-en-Y吻合方式多用于全胃切除術的病人。

2.2 F/M比值分析

研究中按年齡（>65歲；≤65歲）和性別進行分組，分成成年男性、成年女性、老年男性、老年女性4組， 依據(jù)腹部CT影像計算腰3平面脂肪組織與骨骼肌比率（即F/M比值），成年男性、成年女性、老年男性、老年女性該比值分別為1.52±0.81、1.77±0.73、1.62±0.61、2.34±0.70。從中可以看出，僅就性別而言，男性患者F/M比值明顯低于女性患者，老年男性、老年女性分別高于成年男性及成年女性。其中老年女性較成年女性明顯增高，而老年男性較成年男性增高幅度不明顯。

2.3生存差異分析

本研究中中位隨訪時間為31個月（總體隨訪時間9-66個月）。隨訪期間共52名患者死亡，1年、3年、5年生存率分別為98.01%、70.04%、39.10%。其中行全胃切除術1年、3年、5年生存率分別為98.02% 64.07% 38.10%，接受遠端胃癌切除術為97.02%、73.05%和41.13%。考慮到中位隨訪時間為31個月，我們選擇3年總生存期（overall survival，OS）進一步分析，發(fā)現(xiàn)依據(jù)高、中、低SMI進行分類的受試者3年OS率存在顯著差異。遠端胃癌切除術患者3年OS率根據(jù)高SMI、中SMI、低SMI分層，其值相應為94.04%，79.08%和59.09%（P<0.001），存在統(tǒng)計學意義。進行全胃切除術對應依次是86.09%，70.11%和49.11%（p?0.001）。

2.4預后因素分析

研究中，低SMI、進展期腫瘤、高查爾森合并癥指數(shù)（CCI）、全胃切除術（VS遠端胃切除）、Roux-en-Y吻合（VS Billroth I和II重建手術）的患者總體生存率更差，預后相對不良（P<0.05），而其余方面，例如開放根治術（VS腹腔鏡根治術）、ASA評分、病理類型、組織分化程度均與總體生存率無明顯相關性，對于預后影響不大。其次，進行多變量分析發(fā)現(xiàn)，低SMI （HR 1.819， 95% CI 1.141–2.9， p = 0.012）、腫瘤分期（HR 2.89， 95% CI 1.434-5.831， p = 0.003）和全胃切除（HR 1.688， 95% CI 0.946-3.009， p = 0.076）是總生存率的相關獨立危險因素。

3 討論

我們的研究結果表明，對于胃癌根治性切除術后患者的長期生存而言，術前骨骼肌狀態(tài)是一個獨立的預后因素[2][3]，與腫瘤分期同樣重要。

在本研究中，女性患者脂肪與骨骼肌比率（F/M比值）明顯高于男性，但女性患者的預后比男性患者差。顯而易見，在惡性腫瘤、缺乏活動和機體衰老等情況下，肌肉質量的喪失可能與體內(nèi)脂肪含量代償性的保持甚至增加有關。因此，盡管病人的體重正?；驘o下降趨勢，但他們的骨骼肌含量卻明顯減少。

近年來，骨骼肌減少癥一直被認為是癌癥患者預后不佳的獨立預后指標[4][5]，許多研究建議在臨床實踐中篩查患者是否患有骨骼肌減少癥[6][7]。然而，本研究的結果進一步發(fā)現(xiàn)，無論是成年患者還是老年患者，中骨骼肌指數(shù)和高骨骼肌指數(shù)兩組間總生存期OS存在顯著差異，但不像骨骼肌減少癥那樣明顯。這說明，術前骨骼肌狀態(tài)的不同，即使不比骨骼肌減少癥嚴重，但患者的長期生存率也會有所不同。因此，有必要在潛在的骨骼肌減少癥進展之前發(fā)現(xiàn)患者的骨骼肌狀態(tài)，并為改善患者的長期生存提供適當?shù)墓芾?。為此，提出了一種新的癌癥管理策略，稱為“預康復”。 “預康復”這一概念的新起提示在疾病診斷時應同時確定患者的骨骼肌狀態(tài)和腫瘤分期，這兩者同樣重要，以便進行針對性干預和靶向治療方案[8]。

本研究的優(yōu)勢在于，首先，我們發(fā)現(xiàn)胃癌的長期生存取決于治療方案的不同。其次，我們的結果顯示患者骨骼肌狀況越差，總生存期越短，無論這種骨骼肌狀態(tài)是否比骨骼肌減少癥更加嚴重?？傊覀儜霸绨l(fā)現(xiàn)患者的骨骼肌狀況，并在進展到骨骼肌減少癥之前給予適當?shù)闹委熂凹m正措施。

當然本研究同樣存在不足。第一，國內(nèi)外一些研究表明術前骨骼肌狀態(tài)不佳與無復發(fā)生存率（RFS）較短有關，然而，由于缺乏影像學資料來確定患者確切的復發(fā)時間，本研究沒有分析骨骼肌狀態(tài)與無復發(fā)生存率的進一步關系。第二，這是一項單中心回顧性研究，需要進一步及多中心前瞻性研究來確定術前骨骼肌狀態(tài)評估在胃癌患者中預測的有效性。

4 結論

綜上所述，本研究表明胃癌根治術后患者的長期生存率隨著術前骨骼肌狀態(tài)和治療方案的不同而存在差異。因此，骨骼肌狀態(tài)與預后之間的關系應該通過評估原有疾病影響和治療方案來確定，而不是僅僅通過一般的骨骼肌狀態(tài)評價。此外，骨骼肌狀態(tài)較差也會導致總生存期縮短，根據(jù)這項研究的結果，我們希望臨床醫(yī)師將更加關注骨骼肌在胃癌患者長期生存方面的作用，去檢測和評價患者的骨骼肌狀態(tài)及腫瘤相關領域的診斷，及時提供適當?shù)母深A及管理措施，以期改善、提高及延長患者生存質量和生存期。

參考文獻

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