付道芳　徐治波　陳紅　曾嘉濤　杜月君　楊春梅

[摘要]目的：比較3種預(yù)警評(píng)分預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者預(yù)后的價(jià)值。方法：選取193例AECPOD患者，于入院時(shí)分別使用英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（NEWS）、CURB-65評(píng)分、急性生理與慢性健康（APACHE-II）評(píng)分評(píng)價(jià)患者病情，并按照患者預(yù)后，將其分別納入死亡組和存活組、入住ICU組和未入住ICU組、機(jī)械通氣組和非機(jī)械通氣組、有創(chuàng)機(jī)械通氣組和非有創(chuàng)機(jī)械通氣組，比較各組患者NEWS、CURB-65、APACHE-II評(píng)分的差異，并運(yùn)用受試者工作特征曲線（ROC）及曲線下面積（AUC），分析3種預(yù)警評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者預(yù)后的參考價(jià)值。結(jié)果：193例患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸為死亡8例（4.42%），存活185例（95.85%）;入住ICU22例（11.40%）;行機(jī)械通氣50例（25.91%），其中8例行有創(chuàng)機(jī)械通氣（16.00%）。死亡組、入住ICU組、機(jī)械通氣組、有創(chuàng)機(jī)械通氣組入院時(shí)NEWS、CURB-65、APACHE-II評(píng)分均分別高于存活組、未入住ICU組、非機(jī)械通氣組、非有創(chuàng)機(jī)械通氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。APACHE-II評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者死亡、入住ICU、機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣的AUC均高于NEWS評(píng)分、CURB-65評(píng)分，NEWS評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者預(yù)后的AUC均高于CURB-65評(píng)分。CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者預(yù)后的AUC均在0.7以上。結(jié)論：NEWS、CURB-65、APACHE-II評(píng)分均可為AECOPD患者預(yù)后的預(yù)測(cè)提供可靠參考，NEWS、CURB-65評(píng)分簡(jiǎn)便易行，而APACHE-I評(píng)分則更為全面、客觀，可根據(jù)臨床實(shí)際情況合理選擇。

[關(guān)鍵詞]預(yù)警評(píng)分;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;預(yù)后;預(yù)測(cè)

中圖分類(lèi)號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-5200（2019）02-070-05

DOI：10.11876/mimt201902018

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為臨床特征的呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，具有病程遷延不愈、反復(fù)發(fā)作、逐漸加重等特征，嚴(yán)重威脅著患者生活質(zhì)量與生存質(zhì)量”。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是COPD的急性起病過(guò)程，也被認(rèn)為是導(dǎo)致患者反復(fù)住院甚至死亡的重要原因，有報(bào)道顯示，AECOPD患者1年死亡風(fēng)險(xiǎn)為21%，而5年死亡風(fēng)險(xiǎn)則高達(dá)55%2-3）。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情、盡早識(shí)別危重患者，對(duì)于指導(dǎo)預(yù)后評(píng)估與干預(yù)治療均有著重要意義。此次研究選取臨床常用的英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（nationalearlywarningscore，NEWS）、CURB-65評(píng)分、急性生理與慢性健康（APACHE-II）評(píng)分，就其預(yù)測(cè)AECOPD患者預(yù)后的價(jià)值進(jìn)行了比較，評(píng)估其預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床AECOPD患者預(yù)后預(yù)測(cè)方法的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

此次研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)為RE121201A?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：1）符合COPD全球倡議（2013年版）中關(guān)于AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];2）急性發(fā)作，人院前未接受相關(guān)治療;3）對(duì)此次研究知情同意且自愿參與;4）未合并支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化等其他引發(fā)氣流受限的呼吸系統(tǒng)疾病;5）未合并急性心肌梗死、腦梗死等嚴(yán)重心腦血管病變，以及合并嚴(yán)重肝腎病變、惡性腫瘤者。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)選取我院2013年5月至2018年3月收治的193例AECOPD患者納入此次前瞻性對(duì)照研究。193例患者中，男145例，女48例，年齡45～87歲，平均（69.62+11.54）歲，并發(fā)癥：高血壓53例，糖尿病41例，肺結(jié)核20例。

1.2評(píng)分方法

患者均于人院時(shí)、治療前接受病情評(píng)估，評(píng)分方法包括NEWS評(píng)分、CURB-65評(píng)分及APACHE-II評(píng)分。

1.2.1NEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)NEWS評(píng)分共包括7項(xiàng)指標(biāo)5：1）呼吸：≤8次/min或≥25次/min計(jì)3分，21～24次/min計(jì)2分，9～11次/min計(jì)1分，12～20次/min計(jì)0分。2）血氧飽和度：≤91%計(jì)3分，92～93計(jì)2分，94～95計(jì)1分，≥96%計(jì)0分。3）是否吸氧：需吸氧計(jì)2分，無(wú)需吸氧計(jì)0分。4）體溫：≤35C計(jì)3分，≥39.1°C計(jì)2分，35.1～36.0C或38.1～39.09C計(jì)1分，36.1～38.0C計(jì)0分。5）收縮壓：≤90mmHg或≥220mmHg計(jì)3分，91～100mmHg計(jì)2分，101～110mmHg計(jì)1分，111～219mmHg計(jì)0分。6）脈搏：≤40次/min或≥131次/min計(jì)3分，111～130次/min計(jì)2分，41～50次/min或91～110次/min計(jì)1分，51～90次/min計(jì)0分。7）意識(shí)水平：意識(shí)不清計(jì)3分，意識(shí)清醒計(jì)0分。

1.2.2CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)CURB-65評(píng)分共包括5項(xiàng)指標(biāo)回：1）意識(shí)混亂（簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表得分≤8分或?qū)θ?、地點(diǎn)或時(shí)間定向障礙）計(jì)1分。2）尿素氮≥7mmol/L計(jì)1分。3）呼吸頻率≥30次/min計(jì)1分。4）收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg計(jì)1分。5）年齡≥65歲計(jì)1分。

1.2.3APACHE-II評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)APACHE-II評(píng)分共包括急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡評(píng)分（B）、慢性健康評(píng)分（C）共3個(gè)項(xiàng)目功，總分0～71分，得分越高則病情越重。

1.3分析方法

按照AECOPD患者預(yù)后，將其分別納入死亡組和存活組、入住ICU組和未入住ICU組、機(jī)械通氣組和非機(jī)械通氣組、有創(chuàng)機(jī)械通氣組和非有創(chuàng)機(jī)械通氣組，比較各組患者NEWS、CURB-65、APACHE-II評(píng)分的差異，并運(yùn)用受試者工作特征曲線（ROC）及曲線下面積（AUC），分析3種預(yù)警評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者預(yù)后的參考價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行分析，NEWS評(píng)分、CURB-65評(píng)分等計(jì)量資料以（x士s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;預(yù)測(cè)效能分析采用受試者工作特征曲線（ROC）并參考曲線下面積（AUC），AUC0.5～<0.7為準(zhǔn)確性一般，AUC0.7～<0.9為準(zhǔn)確性較好，AUC≥0.9為準(zhǔn)確性高。

2結(jié)果

2.1預(yù)后轉(zhuǎn)歸

193例患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸如下：死亡8例（4.42%），存活185例（95.85%）;入住ICU22例（11.40%）;行機(jī)械通氣50例（25.91%），其中8例行有創(chuàng)機(jī)械通氣（16.00%）。

2.2評(píng)分結(jié)果

死亡組、人住ICU組、機(jī)械通氣組、有創(chuàng)機(jī)械通氣組入院時(shí)NEWS.CURB-65、APACHE-II評(píng)分均分別高于存活組、未人住ICU組、非機(jī)械通氣組、非有創(chuàng)機(jī)械通氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1～表4。

2.3預(yù)測(cè)效能分析

APACHE-II評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者死亡、人住ICU、機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣的AUC均高于NEWS評(píng)分、CURB-65評(píng)分，NEWS評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者預(yù)后的AUC均高于CURB-65評(píng)分。CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者預(yù)后的AUC均在0.7以上。詳見(jiàn)表5。

3討論

據(jù)報(bào)道，截至2008年，我國(guó)COPD患病率約為5%～13%，COPD死亡率居城市第4位、農(nóng)村第3位8。亦有研究發(fā)現(xiàn)，接受機(jī)械通氣治療的AECOPD患者1年死亡率高達(dá)63.94%'”。與此同時(shí)，多數(shù)觀點(diǎn)均認(rèn)為，及時(shí)識(shí)別高危AECOPD患者并收住ICU、完善呼吸支持等搶救設(shè)備的準(zhǔn)備，對(duì)于降低患者病死率有著重要意義，但盲目將AECOPD患者收人ICU也存在不合理運(yùn)用醫(yī)療資源、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問(wèn)題10]。因此，如何系統(tǒng)、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)AECOPD患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸，一直是醫(yī)學(xué)界面臨的挑戰(zhàn)。

APACHE-II評(píng)分是一項(xiàng)反應(yīng)患者病情嚴(yán)重度及機(jī)體疾病抵抗能力的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括年齡指數(shù)、慢性健康指數(shù)與APS，其優(yōu)勢(shì)在于涵蓋指標(biāo)全面、評(píng)估結(jié)果可靠，已被證實(shí)能夠有效預(yù)測(cè)多種危重疾病患者的預(yù)后川。此次研究結(jié)果示，APACHE-II評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者死亡、入住ICU、機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣的準(zhǔn)確性均較好，該評(píng)分對(duì)AECOPD患者預(yù)后預(yù)測(cè)具有良好價(jià)值。需要注意的是，由于APACHE-II評(píng)分需依靠包含動(dòng)脈血?dú)夥治鲈趦?nèi)的眾多實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，且需詳細(xì)調(diào)查患者病史，難以實(shí)現(xiàn)快速評(píng)分，往往無(wú)法為普通病房?jī)?nèi)AECOPD患者的預(yù)后評(píng)估提供參考（12]。

相較于APACHE-II評(píng)分而言，NEWS評(píng)分、CURB-65評(píng)分更為簡(jiǎn)便易行。NEWS評(píng)分由英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)院于2012年提出，一項(xiàng)多中心、大樣本臨床研究顯示，NEWS預(yù)測(cè)危重患者心臟停搏、人住ICU及死亡風(fēng)險(xiǎn)的參考價(jià)值較高[3]。本研究結(jié)果示，NEWS評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者預(yù)后的準(zhǔn)確性雖不及APACHE-I評(píng)分，但其AUC仍在0.7以上，同時(shí)，NEWS評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)均可通過(guò)床旁檢測(cè)獲取，也為人住普通病房AECOPD患者病情的持續(xù)監(jiān)測(cè)提供了良好的手段[41。

CURB-65評(píng)分是國(guó)外學(xué)者于2003年提出的一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎病情嚴(yán)重度評(píng)分的系統(tǒng)，經(jīng)研究證實(shí)，CURB-65評(píng)分≥3分者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)19%，需及時(shí)人住ICU治療159。CURB-65評(píng)分的優(yōu)勢(shì)在于可將患者量化分層，并根據(jù)分層結(jié)果指導(dǎo)相應(yīng)治療方案（0～1分：門(mén)診治療;2分：住院治療;3～5分：ICU治療），以期在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)達(dá)到最為理想的治療效果16。本研究ROC曲線分析，CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者死亡、人住ICU、機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣的AUC亦超過(guò)0.7，說(shuō)明CURB-65評(píng)分在AECOPD患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的參考價(jià)值也值得肯定，其優(yōu)勢(shì)主要在于：約有80%的AECOPD誘因?yàn)楦腥?，與社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病誘因及治療方案存在較多相似之處，且AECOPD患者往往并發(fā)慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭，亦引發(fā)各類(lèi)精神意識(shí)障礙。CURB-65評(píng)分共包括5項(xiàng)指標(biāo)，其中3～4項(xiàng)與AECOPD明確相關(guān)，故能夠簡(jiǎn)便快速地實(shí)現(xiàn)AECOPD患者預(yù)后的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。

通過(guò)上述分析，可以認(rèn)為，NEWS、CURB-65、APACHE-II評(píng)分均可為AECOPD患者預(yù)后的預(yù)測(cè)提供可靠參考，在臨床實(shí)踐中可根據(jù)實(shí)際情況合理應(yīng)用，如針對(duì)已人住ICU的患者而言，可選用APACHE-II評(píng)分以獲取更為全面、可靠的預(yù)測(cè)結(jié)果;若患者合并肺炎，選用CURB-65評(píng)分系統(tǒng)，能夠發(fā)揮其簡(jiǎn)便、可靠的優(yōu)勢(shì)，迅速評(píng)估患者預(yù)后;對(duì)于未合并肺炎的AECOPD患者而言，NEWS評(píng)分更適用于普通病房的病情持續(xù)性監(jiān)測(cè)。

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