田昀

[摘要]目的：探討不同劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對胸科手術患者術后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法：擇期行開胸手術患者96例，根據(jù)術后鎮(zhèn)痛情況隨機分為A、B、C組，每組各32例（A組：鹽酸右美托咪定0.05μg/kg'h+舒芬太尼0.05μgkg'+生理鹽水共120mL進行術后靜脈自控鎮(zhèn)痛;B組：鹽酸右美托咪定0.075μg/kg.h+舒芬太尼0.05μg/kg°h+生理鹽水共120mL進行術后靜脈自控鎮(zhèn)痛;C組：鹽酸右美托咪定0.1μg/kg°h+舒芬太尼0.05μg/kg.h+生理鹽水共120mL行術后靜脈自控鎮(zhèn)痛）。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）和改良警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分，評價3組患者術后疼痛和鎮(zhèn)靜情況，記錄各組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、額外使用補救鎮(zhèn)痛藥物情況及術后自控鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生情況。結果：術后2h3組患者VAS及OAA/S評分差異無統(tǒng)計學意義，B、C兩組患者術后4h、8h、12h、24h、48h的VAS及OAAS評分顯著低于A組（P<0.05）;B、C兩組患者術后自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)均顯著低于A組（P<0.05）;A、B兩組患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生率明顯低于C組（P<0.05）。結論：胸科手術患者采用鹽酸右美托咪定0.075μg/kg.h聯(lián)合舒芬太尼0.05μgkg.h進行術后靜脈自控鎮(zhèn)痛可以取得良好的術后鎮(zhèn)痛效果。

[關鍵詞]右美托咪定;胸科手術;術后鎮(zhèn)痛

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：2095-5200（2019）02-066-04

DOI：10.11876/mimt201902017

胸外科手術主要包括肺部和食管的手術，手術常需要開胸進行，手術傷口大，術后疼痛劇烈。而胸外科手術患者多為老年患者，術前身體狀態(tài)差，基礎疾病多，常伴有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎肺氣腫等多種疾病"。良好的術后疼痛不僅能夠減少患者圍術期心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠促進患者術后早期呼吸功能的恢復，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術后早期下床及盡早拔出胸腔閉式引流管，促進患者早期康復。臨床上常采用椎管內鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛來抑制胸外科：手術術后疼痛，由于椎管內鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的影響，靜脈自控鎮(zhèn)痛在臨床中得到了廣泛的使用。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是常用的靜脈鎮(zhèn)痛藥物，具有起效快，鎮(zhèn)痛作用強等優(yōu)點。但術后大量使用舒芬太尼，也可能會抑制患者術后咳嗽，不利于患者肺部分泌物的排出同時還會引起惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生。右美托咪定是一種選擇性的a2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抗交感神經反應的作用。有研究表明右美托咪定可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用及其所產生的副作用的發(fā)生。因而本研究將探討不同劑量的右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對胸外科手術患者術后鎮(zhèn)痛效果的影響，為患者術后鎮(zhèn)痛提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年2月至2018年2月在我院擇期行胸外科手術的患者96例，ASAI-II級，48～60歲，根據(jù)術后鎮(zhèn)痛泵用量不同隨機分為3組，各32例，A組采用鹽酸右美托咪定0.05μgkg.h+舒芬太尼0.05μg/kg.h+生理鹽水共120mL行術后靜脈自控鎮(zhèn)痛;B組采用鹽酸右美托咪定0.075μg/kg.h+舒芬太尼0.05μg/kg°h+生理鹽水共120mL行術后靜脈自控鎮(zhèn)痛;C組采用鹽酸右美托咪定0.1μg/kg.h+舒芬太尼0.05μg/kg.h+生理鹽水共120mL術后靜脈自控鎮(zhèn)痛。排除有嚴重高血壓、心功能不全、精神異常、肝腎功能異常、長期使用鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥物等患者。本研究經本院倫理委員會批準，且所有參加患者均知情同意。

1.2方法

所有患者術前禁食禁飲，開放外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征（心電圖、心率、無創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度）。靜脈輸注咪達唑侖0.05mg/kg，丙泊酚2～3mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，順阿曲庫銨0.2mg/kg，待肌肉完全松弛后快速行支氣管內插管。術中以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷吸人、順阿曲庫銨維持合適的麻醉深度。關胸前給予格拉司瓊3mg靜脈注射，預防惡心嘔吐。兩組患者手術結束縫皮后立即連接PCIA鎮(zhèn)痛泵（參數(shù)設置為首次劑量2.5mL，背景劑量2mL.h，單次給藥量2mL，鎖定時間15min）。

3組患者手術均由同組外科醫(yī)生進行，術中順利，術后患者蘇醒脫氧觀察15min后生命體征平穩(wěn)，拔出雙腔支氣管導管送胸外科監(jiān)護室，術后常規(guī)吸氧及生命體征監(jiān)測，如按壓PCA裝置后仍無法達到滿意的效果，予以莫非氏管緩慢滴注100mg鹽酸曲馬多注射液進行補救鎮(zhèn)痛，記錄追加次數(shù)。

1.3觀察指標

所有數(shù)據(jù)采集均由同一位麻醉醫(yī)師負責但該醫(yī)生不參加手術麻醉，統(tǒng)計3組患者圍術期出血量、手術時間及蘇醒期拔管時間;采用VAS評分量表評估患者術后4、8、12、24、48小時的疼痛評分;采用OAA/S評分量表評估患者術后的鎮(zhèn)靜情況記錄患者術后48小時患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、額外使用補救鎮(zhèn)痛藥物情況;記錄患者術后48小時內不良反應（惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢）的發(fā)生情況。0AA/S評分如下：5分：完全清醒;4分：意識清醒，一般反應減慢;3分：嗜睡，對大聲或反復呼喊有反應;2分：昏睡，言語刺激物反應;1分：輕度刺激無反應。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)土標準差（mean+SD）表示，采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.13組患者一般情況的比較

3組患者一般情況、手術時間、手術出血量及手術類別情況差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，見表1。2.23組患者術后疼痛評分情況的比較

B、C組患者術后4、8、12、24和48小時VAS疼痛評分均低于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.33組患者術中及術后鎮(zhèn)靜評分情況的比較

B、C兩組患者術后OAA/S鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.43組患者術后48小時內PCIA用藥量及追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)的比較

B、C兩組患者術后48小時內PCIA用藥量及追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)均少于A組患者，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.53組患者術后鎮(zhèn)痛不良反應的發(fā)生情況

3組患者術后48小時內頭暈和皮膚瘙癢的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義，P>0.05;A、B兩組患者術后惡心嘔吐及心動過緩的發(fā)生率顯著低于C組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表5。

3討論

胸外科手術術后劇烈的創(chuàng)傷疼痛會引起患者術后呼吸變弱變淺，不利于患者術后痰液的排出，進而誘發(fā)肺部炎癥、高碳酸血癥、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生以。良好的術后鎮(zhèn)痛不僅能夠減少患者麻醉圍術期心腦管并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠減少蘇醒期的躁動，促進患者術后的早期康復。舒芬太尼是臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛作用與劑量大小呈正相關。但隨著用藥劑量的增加，也增加了術后惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等副作用的發(fā)生率。如何獲得良好的術后鎮(zhèn)痛并減少相關副作用的發(fā)生率是目前臨床醫(yī)生的關注重點。有研究表明采用右美托咪定聯(lián)合用藥可以大好良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。但有關不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛的研究并不多見，因而本研究探討了不同劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在胸外科手術患者術后的應用。

本研究結果表明，與低濃度右美托咪定（0.05μg/kg：h）相比，中濃度右美托咪定（0.075μg/kg.h）、高濃度右美托咪定（0.1μg/kg°h）聯(lián)合舒芬太尼（0.05μg/kg°h）用于胸科手術術后鎮(zhèn)痛能提供更好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，且差異有統(tǒng)計學意義。右美托咪定是一種腎上腺素受體激動劑，通過抑制去甲腎上腺素的釋放來抑制疼痛的傳導，并能通過激動突觸后膜的a2受體來抗交感神經作用并產生良好的鎮(zhèn)靜作用，大量研究表明右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果與劑量有關，隨著藥物劑量的增加，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果具有“封頂效應”。本研究表明與中等濃度右美托咪定相比，高濃度右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼并不能為胸科手術患者提供更好的術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，兩組患者術后VAS及OAA/S評分、術后48小時內PCIA用藥量及追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)的差異均沒有統(tǒng)計意義;高濃度右美托咪定組患者術后惡心嘔吐和心動過緩發(fā)生率明顯高于中低濃度組患者。研究表明當右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果達“封頂效應”后，會增加不良反應發(fā)生率，尤其在術后24h以后患者的應激反應逐漸減弱，而大量的右美托咪定可增加患者的迷走神經反應，進而出現(xiàn)心動過緩，血壓下降。本研究結果表明0.1μg/kg.h右美托咪定可能已接近或者已經超過“封頂效應”值，安全性較低。

綜上所述，中等濃度右美托咪定（0.075μg/kg.h）聯(lián)合舒芬太尼（0.05μg/kg°h）用于胸科手術術后鎮(zhèn)痛在產生較好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的同時降低不良反應發(fā)生率，值得臨床推廣。

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