范偉博

[摘要]目的：分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢的腎病診斷價(jià)值和安全性。方法：抽取因腎病綜合征、急性腎褻竭、蛋白尿原因待查等行腎穿刺活檢病例85例，患者在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺術(shù)，取腎組織樣本進(jìn)行病理檢查，觀察其取材成功率和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：85例患者均穿刺成功，每例患者穿刺1～4次，平均每例患者（2.73+0.68）次，其中56例患者穿刺1～2次，29例患者穿刺3～4次。每例患者穿刺所得腎組織長(zhǎng)度為10～16mm，平均（13.87+2.94）mm。1例患者所取腎組織均為腎髓質(zhì)，未發(fā)現(xiàn)腎小球。其余84例患者取得足量腎小球，每例患者7～41個(gè)，平均（18.17+4.01）個(gè)，可滿足病理診斷需要，成功率98.82%。84例患者得到明確病理診斷。穿刺中未發(fā)生周?chē)M織器官誤傷、穿刺部位出血、腎動(dòng)靜脈瘺及大量腎周血腫，穿刺后未發(fā)生感染，12例患者發(fā)生腰部不適，2例患者發(fā)生一過(guò)性肉眼血尿，經(jīng)過(guò)保守治療后均得到改善，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.47%。3例患者失訪，共82例患者完成隨訪，穿刺后隨訪8～18個(gè)月，平均（12.76+3.81）個(gè)月，超聲檢查及尿常規(guī)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢取樣成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]腎病;多普勒彩色超聲;經(jīng)皮腎穿刺

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-5200（2019）02-010-04

DOI：10.11876/mimt201902003

腎病患者預(yù)后受病理類(lèi)型、病因、嚴(yán)重程度等多種因素影響，及早明確腎病診斷對(duì)確定治療方案有著重要價(jià)值。腎穿刺活檢術(shù)通過(guò)直接獲取腎組織進(jìn)行病理檢查，可取得準(zhǔn)確診斷結(jié)果。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)定位或超聲定位后進(jìn)行徒手穿刺，盲目性較大，穿刺成功率低且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大。采用超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺術(shù)，精確引導(dǎo)極大地提升了穿刺成功率和安全性。但穿刺作為有創(chuàng)檢查技術(shù)，其并發(fā)癥和安全性均需長(zhǎng)期關(guān)注。本次研究回顧了85例疑似腎臟疾病患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢的資料，具體診斷準(zhǔn)確性及并發(fā)癥等總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1對(duì)象

抽取2014年8月至2018年6月因腎病綜合征、急性腎衰竭、蛋白尿原因待查、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等行腎穿刺活檢病例85例，抽取病理中男性患者56例，女性患者29例，年齡3～58歲，平均年齡（27.65土11.03）歲。臨床表現(xiàn)包括水腫、蛋白尿、血尿、紫癜等。

術(shù)前所有患者均行心、肝、腎功能檢查、凝血五項(xiàng)、艾滋病、梅毒、乙肝和丙肝等感染檢查，均無(wú)經(jīng)皮腎穿刺活檢禁忌證。此外，均進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)術(shù)中呼吸方法。

1.2儀器設(shè)備

超聲為邁瑞M7床旁彩色多普勒超聲診斷儀（腹部凸陣探頭，頻率3.5MHz），巴德公司MAGNUM全自動(dòng)活檢槍（配套16G或18G活檢針）。

1.3超聲引導(dǎo)穿刺

患者取俯臥位，墊高腰部，將腎臟推向背部，采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行常規(guī)掃描，定位腎臟并觀察血流情況，標(biāo)記穿刺部位，預(yù)測(cè)穿刺深度，并據(jù)此設(shè)計(jì)穿刺路徑。

消毒穿刺部位，鋪巾，2%利多卡因行皮下浸潤(rùn)麻醉，于標(biāo)記的穿刺點(diǎn)進(jìn)針刺入皮下，超聲實(shí)時(shí)觀察，可見(jiàn)穿刺針的橫斷面或斜斷面在聲像圖上表現(xiàn)為一高強(qiáng)回聲的光點(diǎn)或光斑，針尖所在部位位于強(qiáng)回聲光點(diǎn)或光斑消失處。在超聲引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度。獲取腎組織時(shí)進(jìn)針有兩種方式，一種是在探頭頭部進(jìn)針，穿刺角度為45°，斜向下刺，針尖在腎臟中下部傳統(tǒng)腎包膜，獲取下極腎組織。另一種是在探頭尾端進(jìn)針，穿刺角度約75°，斜向上刺，針尖在腎下極表面穿透腎包膜，獲取下極腎組織。穿刺針進(jìn)人腎纖維包膜后，囑咐患者屏氣，迅速將針尖穿透腎包膜，推動(dòng)針芯進(jìn)行取材，并拔出穿刺針，將樣本裝人預(yù)先備好的病檢瓶，送檢。

采用超聲常規(guī)掃查腎臟，觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后均以平臥位休息24小時(shí)，注意密切觀察尿液、血壓及心率變化情況，必要時(shí)復(fù)查超聲。1.4穿刺取材成功判定

取出組織長(zhǎng)度>5mm，鏡下可檢出足量腎小球，符合病理診斷組織學(xué)要求。

1.5隨訪

術(shù)后囑咐患者不適隨訪和定期門(mén)診隨訪，行超聲檢查和尿常規(guī)檢查，觀察是否發(fā)生穿刺并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1穿刺及取材情況

85例患者均穿刺成功，每例患者穿刺1～4次，平均每例患者（2.73+0.68）次，其中56例患者穿刺1～2次，29例患者穿刺3～4次。每例患者穿刺所得腎組織長(zhǎng)度為10～16mm，平均（13.87+2.94）mm。1例患者所取腎組織均為腎髓質(zhì)，未發(fā)現(xiàn)腎小球。其余84例患者取得足量腎小球，每例患者7～41個(gè)，平均（18.17+4.01）個(gè)，可滿足病理診斷需要，成功率98.82%。

2.2病理診斷結(jié)果

84例患者得到明確病理診斷，包括IgA腎病13例，紫癜性腎炎15例，IgM腎病3例，缺血性腎病4例，膜性腎病5例，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥3例，毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎5例，輕微病變性腎病11例，乙肝相關(guān)性腎炎5例，高血壓腎病損傷6例，系膜增生性腎小球腎炎10例，薄基底膜腎小球病1例，狼瘡腎炎3例。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

穿刺中未發(fā)生周?chē)M織器官誤傷、穿刺部位出血、腎動(dòng)靜脈瘺及大量腎周血腫，穿刺后未發(fā)生感染，12例患者發(fā)生腰部不適，2例患者發(fā)生一過(guò)性肉眼血尿，經(jīng)過(guò)保守治療后均得到改善，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.47%。

2.4隨訪情況

3例患者失訪，共82例患者完成隨訪，穿刺后隨訪8～18個(gè)月，平均（12.76+3.81）個(gè)月，超聲檢查及尿常規(guī)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

3討論

病理檢查是明確腎病診斷的重要手段，對(duì)評(píng)估預(yù)后也有重要價(jià)值18]。但穿刺取材時(shí)也可能導(dǎo)致大量腎周血腫、出血及腎動(dòng)靜脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者預(yù)后以。近年來(lái)彩色多普勒超聲在經(jīng)皮腎穿刺術(shù)中的應(yīng)用明顯提升了穿刺成功率和安全性。穿刺前行超聲掃查可預(yù)先標(biāo)記穿刺點(diǎn)并測(cè)量穿刺深度，據(jù)此設(shè)計(jì)出最佳穿刺路徑。穿刺針尖刺入皮下后，可在超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，通常按術(shù)前設(shè)計(jì)的穿刺路徑進(jìn)針，并根據(jù)實(shí)時(shí)觀察結(jié)果調(diào)整進(jìn)針深度和進(jìn)針角度。例如術(shù)中利用電子測(cè)量尺子預(yù)計(jì)進(jìn)針深度，該預(yù)測(cè)值較術(shù)前掃查更為準(zhǔn)確，可進(jìn)一步提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性。同時(shí)，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下可精確掌握突破腎包膜的進(jìn)針時(shí)機(jī)，直達(dá)下極腎組織進(jìn)行取樣，達(dá)到精準(zhǔn)穿刺取樣的目的。本次研究中穿刺成功率100.00%，取材成功率98.82%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近。1例患者所取腎組織均為腎髓質(zhì)，未發(fā)現(xiàn)腎小球，考慮與穿刺樣本切割不當(dāng)有關(guān)。

本次研究中，穿刺術(shù)中未發(fā)生周?chē)M織器官誤傷、穿刺部位出血、腎動(dòng)靜脈瘺及大量腎周血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪中也均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生。僅在穿刺后12例患者發(fā)生腰部不適，2例患者發(fā)生一過(guò)性肉眼血尿，但經(jīng)過(guò)保守治療后均得到改善。原則上每例患者術(shù)后均應(yīng)以平臥位休息至少24小時(shí)，但14例發(fā)生并發(fā)癥的患者中，9例患者術(shù)后過(guò)早過(guò)多活動(dòng)，5例患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間坐位休息，這可能是穿刺術(shù)后血尿和腰部不適發(fā)生的主要原因。該結(jié)果提示在經(jīng)皮腎穿刺術(shù)后應(yīng)保證足夠時(shí)間的平臥位休息，有利于減少并發(fā)癥16。此外，本次研究中所有患者均未安裝穿刺架，能夠因人而異地根據(jù)實(shí)際情況選擇進(jìn)針角度和路線，減少了對(duì)腸管和肋骨的影響。但需要指出的是，沒(méi)有穿刺架的固定在術(shù)中易發(fā)生偏移，技術(shù)要求較高7。本次研究中并發(fā)癥總發(fā)生率為16.47%，與文獻(xiàn)報(bào)道相比發(fā)生率較低，表明熟練掌握操作后不安裝穿刺架也可保證穿刺安全性。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺術(shù)有兩種進(jìn)針?lè)绞?，本次研究中均有?yīng)用。在探頭頭部進(jìn)針時(shí)，穿刺角度較小，穿刺路線上腎實(shí)質(zhì)較多，獲取的組織樣本更多，且腎臟穿透風(fēng)險(xiǎn)較低。但由于穿刺路線較長(zhǎng)，肌肉和皮下組織的摩擦力更大，影響針體切割速度。因此該種進(jìn)針?lè)绞竭m用于腎臟較表淺的患者，主要為偏瘦或中等身材患者。在探頭尾部進(jìn)針時(shí)，穿刺角度大，縮短了穿刺路線，適用于腎臟位置較深的患者。本次研究中探頭頭部進(jìn)針68例，尾部進(jìn)針17例，均取得了理想的穿刺效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢能夠避免經(jīng)驗(yàn)定位和超聲定位后穿刺的盲目性，取樣成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全可靠的腎病診斷方式。

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