郭瑩　駱雁翎　肖秋金

[摘要]目的：采用經(jīng)會陰超聲觀察壓力性尿失禁患者盆底結(jié)構(gòu)特點。方法：279例壓力性尿失禁患者按病情嚴重程度分為輕度組、中度組和重度組，另選取150例同期健康體檢者作為對照組，采用經(jīng)會陰超聲觀察盆底結(jié)構(gòu)，比較不同狀態(tài)下超聲測量指標變化。測量指標包括X1：平靜呼吸時膀胱頸在x軸上的位置;Y1：平靜呼吸時膀胱頸在y軸上的位置;al：平靜呼吸時膀胱尿道后角;hl：平靜呼吸時近段功能尿道長度;β1：平靜呼吸時近段尿道和遠段尿道夾角;上述指標在屏氣狀態(tài)記為X2、Y2、a2、h2、β2;ADx：膀胱頸后移距離，即X1與X2差值的絕對值;ADy：膀胱頸下移距離;Mu：尿道膀胱連接部移動度;θ：膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度及肛提肌裂孔面積。結(jié)果：靜息狀態(tài)下壓力性尿失禁患者肛提肌裂孔面積、X、a;與β;高于對照組，且隨嚴重程度加重增高，而Y，與h，低于對照組，且隨嚴重程度加重降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。張力狀態(tài)下壓力性尿失禁患者肛提肌裂孔面積、X2、x2與β2高于對照組，且隨嚴重程度加重增高，而Y，與h2低于對照組，且隨嚴重程度加重降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。壓力性尿失禁患者ADx、ADy、Mu及θ均高于對照組，均隨嚴重程度加重而增高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積、X、a1、β張力狀態(tài)下肛提肌裂孔面積、X2、a2、β2及動態(tài)觀察△Dx、ADy、Mu、θ均與壓力性尿失禁嚴重程度正相關(guān)，而靜息狀態(tài)下Y、h;及張力狀態(tài)下Y2、h2與嚴重程度負相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)會陰超聲可觀察壓力性尿失禁患者盆底結(jié)構(gòu)變化情況，對監(jiān)測病情進展有重要價值。

[關(guān)鍵詞]尿失禁;壓力性;超聲;經(jīng)會陰;盆底結(jié)構(gòu)

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：A

文章編號：2095-5200（2019）02-005-05

DOI：10.11876/mimt201902002

壓力性尿失禁是腹壓增高時發(fā)生尿液不自主外滲。文獻報道，該病在成年女性中患病率為15.7%，在50～59歲人群中達28.0%。壓力性尿失禁對患者生命安全無威脅，但由于病情較為隱私，常導(dǎo)致患者精神壓力增大，發(fā)生心理問題。目前臨床診斷壓力性尿失禁主要有尿動力學(xué)檢查、體格檢查、影像學(xué)檢查等手段，但均存在不同的應(yīng)用限制，無法作為盆底結(jié)構(gòu)的常規(guī)檢查方法。經(jīng)會陰超聲具有易于實施、重復(fù)性好、安全快捷等優(yōu)點，可直觀顯示盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)和位置，以及不同狀態(tài)下組織形態(tài)變化特征。本次研究采用經(jīng)會陰超聲對壓力性尿失禁患者盆底結(jié)構(gòu)進行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

人組標準8：增大壓力時溢尿;相關(guān)神經(jīng)正常;尿液正常;尿墊試驗漏尿量≥2g/h;殘余尿量及膀胱容量正常;逼尿肌無不自主收縮;排除標準：盆腔手術(shù)史;神經(jīng)病變;曾接受尿失禁治療;人組前3個月內(nèi)接受激素藥物治療;合并盆腔炎癥;逼尿肌不穩(wěn)定。279例壓力性尿失禁患者符合標準。按Gullen標準[9]評定病情嚴重程度，I度納入輕度組、II度納入中度組、II度、IV度納入重度組。另選取150例同期健康體檢者作為對照組，均未合并壓力性尿失禁或盆腔疾病。

各組基線資料如表1所示，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可比性好。

1.2儀器與方法

采用GE公司VOLUSON730型超聲診斷儀進行測量，探討頻率4～9MHz。

檢查前排空直腸，保持膀胱充盈，適度屈曲髖部并外展，分開大陰唇，將探頭置于恥骨聯(lián)合下緣，分別留取靜息狀態(tài)下、張力狀態(tài)下尿道、膀胱頸、膀胱及恥骨聯(lián)合二維矢狀面圖像。計算肛提肌裂孔面積，構(gòu)建直角坐標系，以恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣為原點，向恥骨聯(lián)合中軸線左右兩側(cè)各旋轉(zhuǎn)45°取得x軸與y軸，測量相關(guān)超聲指標，均測量3次取平均值。

1.3測量指標

如圖1所示，X：平靜呼吸時膀胱頸在x軸上的位置;Y，：平靜呼吸時膀胱頸在y軸上的位置;aμ：平靜呼吸時膀胱尿道后角;hy：平靜呼吸時近段功能尿道長度;β1：平靜呼吸時近段尿道和遠段尿道夾角;X，：最大屏氣狀態(tài)時膀胱頸在x軸上的位置;Y2：最大屏氣狀態(tài)時膀胱頸在y軸上的位置;a2：最大屏氣狀態(tài)時膀胱尿道后角;h2：最大屏氣狀態(tài)時近段功能尿道長度;β2：最大屏氣狀態(tài)時近段尿道和遠段尿道夾角;△Dx：膀胱頸后移距離，即X與X2差值的絕對值;ADy：膀胱頸下移距離，即Y，與Y2差值的絕對值;Mu：尿道膀胱連接部移動度，即狀態(tài)轉(zhuǎn)換時膀胱頸移動距離;θ：膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度，即不同狀態(tài)下恥骨聯(lián)合中線和尿道內(nèi)口至恥骨聯(lián)合下緣連線夾角差值的絕對值（圖2）。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，計量資料以（x士s）表示，多組比較采用F檢驗，有意義時組間比較采用LSD-t檢驗，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1靜息狀態(tài)下超聲測量值比較

靜息狀態(tài)下超聲測量值如表2所示，靜息狀態(tài)下壓力性尿失禁患者X、a1、β1及肛提肌裂孔面積高于對照組，且隨嚴重程度加重增高，而Y，與h，低于對照組，且隨嚴重程度加重降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2張力狀態(tài)下超聲測量值比較

張力狀態(tài)下超聲測量值如表3所示，張力狀態(tài)下壓力性尿失禁患者X2、02、β2、肛提肌裂孔面積高于對照組，且隨嚴重程度加重增高，而Y2與h，低于對照組，且隨嚴重程度加重降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3動態(tài)觀察超聲測量值比較

壓力性尿失禁患者△Dx、ADy.Mu及θ均高于對照組，均隨嚴重程度加重而增高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4超聲測量值與壓力性尿失禁嚴重程度相關(guān)性

靜息狀態(tài)～下X|、a1、β、張力狀態(tài)下X2、02、β2及動態(tài)觀察△Dx、△Dy、Mu、θ、肛提肌裂孔面積均與壓力性尿失禁嚴重程度正相關(guān)，而靜息狀態(tài)下Yh，及張力狀態(tài)下Y2、h2與嚴重程度負相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3討論

正常的控尿功能與尿道括約肌、尿道、膀胱頸及周圍的支持結(jié)構(gòu)緊密相關(guān)。腹壓增高時壓力傳遞至尿道近端，引起提肛肌、尿道括約肌等肌群反射性收縮，增高尿道內(nèi)壓，防止尿液外漏。膀胱頸、尿道等盆底器官的移動度受控尿相關(guān)肌群影響，因此盆底結(jié)構(gòu)的異?？煞从晨啬蚬δ茏兓闆r[10]。研究證實，盆底器官移動度過小、過大以及移動方向異常均可能導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生1。經(jīng)會陰超聲干擾因素少，可較為準確地反映尿道及膀胱頸活動及形態(tài)情況[12]。。特別是建立直角坐標系后，準確性得到明顯改善[13]。。

本次研究發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)下壓力性尿失禁患者X、a1與β：高于對照組，且隨嚴重程度加重增高，而Y，與h，低于對照組，且隨嚴重程度加重降低，而在張力狀態(tài)下測量也取得了相同的結(jié)果。該結(jié)果表明壓力性尿失禁患者膀胱尿道后角增大，膀胱頸位置向盆腔后下方移動，肛提肌裂孔面積增大，且該特征在病情嚴重程度高的患者中更為明顯。正常的盆底結(jié)構(gòu)中尿道位置與膀胱頸位置均應(yīng)為向上向前，位置緊湊致密。而壓力性尿失禁患者主要集中在中老年人群，盆底肌肉松弛，肌力減退，導(dǎo)致盆底支持力下降，這可能是膀胱頸向盆腔后下方移動和肛提肌裂孔面積增大的主要原因14-151。靜息狀態(tài)下及張力狀態(tài)下中度組與重度組近段功能尿道比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而其余組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果表明壓力性尿失禁患者近段功能尿道長度可明顯縮短，但超過一定程度后變化不明顯。本次研究中β，與β2的變化規(guī)律提示壓力性尿失禁患者近段尿道和遠段尿道夾角增大，這可能與壓力性尿失禁患者遠端尿道無明顯移動而近段尿道向盆底后下方移動有關(guān)，導(dǎo)致夾角增大。

動態(tài)觀察中壓力性尿失禁患者ADx、ADy.Mu及θ均高于對照組，均隨嚴重程度加重而增高。△Dx、ADy與Mu均是反應(yīng)膀胱頸活動性的指標，本次研究發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁患者膀胱頸活動性較對照組明顯增高，且與病情嚴重程度有正相關(guān)性。θ是膀胱頸旋轉(zhuǎn)角，本次研究發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁患者膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度增大，也與病情呈正相關(guān)性。結(jié)果表明壓力性尿失禁患者膀胱頸具有高度活動性，這主要與患者盆底結(jié)構(gòu)進行性松弛有關(guān)，膀胱頸失去有力的支持進而活動性增高[17-18]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，重度組與中度組ADx比較、輕度組與對照組△Dx比較差異均無無統(tǒng)計學(xué)意義。提示早期時膀胱頸后移并不明顯，中度病情時后移距離顯著變化，但進展至重度后并不會明顯加重。

綜上所述，正常的盆底結(jié)構(gòu)是維持尿道壓力的重要保證，肛提肌裂孔面積增大和盆底器官向后向下移動可擾亂尿道內(nèi)壓與膀胱壓的平衡，導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生。經(jīng)會陰超聲可清晰顯示壓力性尿失禁患者盆底結(jié)構(gòu)變化情況，對監(jiān)測病情進展有重要價值。

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