趙延紅，周銘，樊林，蔡宏偉，衛(wèi)榮

西安交通大學第一附屬醫(yī)院 網(wǎng)絡信息部，陜西 西安 710061

引言

臨床實習是醫(yī)學教育的重要組成部分[1-2]，是提高醫(yī)學生綜合處理問題能力和培養(yǎng)高質量醫(yī)學人才的重要途徑，是鞏固和加強理論知識并將之運用于實踐和培養(yǎng)工作能力的重要學習階段[3-4]。病歷書寫是醫(yī)學生實習期間必須實施和掌握的一項基礎性訓練任務。通過病歷書寫訓練，才能掌握收集臨床資料的方法，掌握問病查體與記錄的規(guī)范程序，依據(jù)真實規(guī)范的病歷才能對疾病做出正確的診斷和治療[5]。隨著電子病歷的廣泛應用，如何對各種身份的實習醫(yī)師電子病歷書寫進行有效管理，確保實習醫(yī)師病史采集和電子病歷書寫技能的培訓質量，是亟待探索的新課題。

1 病歷書寫的重要性

病歷主要由臨床醫(yī)師以及護理、醫(yī)技等醫(yī)務人員共同實現(xiàn)。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對病情的分析、診斷、治療、護理的過程，以及對預后的估計、各級醫(yī)師查房和會診的意見等。在臨床教學中之所以要強調病歷書寫的重要性，不僅是因為病歷是診療過程的基礎環(huán)節(jié)，病歷本身還扮演著多重角色，如作為醫(yī)學科研中的研究資料、作為醫(yī)療爭議的法定依據(jù)、作為醫(yī)院管理的重要指標等。尤其重要的是在學生時代養(yǎng)成規(guī)范書寫病歷的習慣，將極大地提高學生的實踐運用能力。同時也使學生能夠在日后的職業(yè)生涯中避免由于病歷書寫失誤導致的法律風險[6-8]。

2 醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

我們醫(yī)院的電子病歷服務器采用2 臺IBM P740 小機作為數(shù)據(jù)庫服務器，2 臺IBM 3850 PC 服務器作為應用服務器。服務器端操作系統(tǒng)為Microsoft Windows Server 2003 R2，采用IIS 作為Web 發(fā)布平臺，采用Oracle 10G 作為數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)?？蛻舳薖C 配備2G 內存，500G 硬盤，每個科室護士站配備3～5 臺PC 機；醫(yī)生辦公室配置6～8 臺PC 機?？蛻舳瞬捎肅/S 架構的程序包。電子病歷系統(tǒng)包括GoodWill 電子病歷平臺軟件（服務器端軟件）、消息管理平臺（服務器端軟件）、住院醫(yī)生工作站、門診電子病歷、電子病案管理、病歷借閱工作站、全院質量控制系統(tǒng)、臨床科室質量控制系統(tǒng)、核心制度管理、院內會診系統(tǒng)、隨訪系統(tǒng)、結構化病歷統(tǒng)計查詢（回顧性研究）、科研管理（前瞻性研究）、護理電子病歷、醫(yī)技瀏覽站、Web 瀏覽站、醫(yī)療報表管理系統(tǒng)、病歷維護工作站、模板維護工作站、系統(tǒng)維護工作站、系統(tǒng)幫助文檔等。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)自2013 年使用至今。

3 電子病歷在臨床教學中的使用

西安交通大學第一附屬醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研、康復、預防保健為一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院，承擔學院五年制、七年制、八年制醫(yī)學生和外國留學生的教學任務。作為教學醫(yī)院，醫(yī)院本科生、研究生、進修醫(yī)生、住培醫(yī)生、留學生數(shù)量較多，培訓要求層次各異，學員流動性大。目前大部分電子病歷系統(tǒng)，無論是網(wǎng)站形式還是應用程序形式，在功能上面向的用戶都局限于醫(yī)生與患者[9]。我們醫(yī)院作為教學醫(yī)院，為了滿足各類實習醫(yī)師的臨床教學實踐的實際需要，建立了測試庫教學電子病歷、教學虛擬電子病歷、臨床附屬賬號電子病歷的三種模式，應用于實習醫(yī)師臨床實踐的不同階段教學。2013 年電子病歷上線使用時，臨床附屬賬號電子病歷就開始應用于實習醫(yī)師的臨床實踐教學中了。在此基礎上，2018 年醫(yī)院陸續(xù)實施建設了測試庫教學電子病歷和教學虛擬電子病歷。

3.1 測試庫教學電子病歷

測試庫教學電子病歷用于2013 級宗濂班、2014 級教改班的2018 學年度的《醫(yī)學信息學》課程教學實踐中，同時結合測試庫HIS 系統(tǒng)聯(lián)合使用。課程教學的目的是為了讓實習生熟悉和了解電子病歷的書寫操作，由于對數(shù)據(jù)的實效性要求不高，所以采用測試庫數(shù)據(jù)實現(xiàn)。教學中學生分為醫(yī)生組、護理組、收費記賬組等，模擬使用電子病歷的各個醫(yī)療環(huán)節(jié)。這樣的教學方式和以前僅在課堂的理論學習相比較，學生對于電子病歷有了實踐性的認知，從而在進入醫(yī)院實習中能夠很快地熟練使用電子病歷系統(tǒng)。

3.2 教學虛擬電子病歷

教學虛擬電子病歷系統(tǒng)是在目前醫(yī)院應用的電子病歷的基礎上建設的，涵蓋醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的全部功能，支持醫(yī)護人員瀏覽、編輯電子病歷，會診記錄的編輯、收發(fā)，病歷的全程質控，基于電子病歷數(shù)據(jù)的科研統(tǒng)計等，其臨床數(shù)據(jù)全部來源于各臨床應用管理系統(tǒng)。教學虛擬電子病歷系統(tǒng)通過其采集平臺采集醫(yī)院臨床信息。通過HIS 系統(tǒng)獲取患者基本信息；通過LIS 系統(tǒng)獲取患者相關檢驗信息；通過PACS 系統(tǒng)獲取患者相關檢查信息等。通過以上數(shù)據(jù)的采集形成一套完全相同的醫(yī)院運行臨床數(shù)據(jù)，用于虛擬教學使用。

實習醫(yī)師登錄系統(tǒng)后，模擬書寫電子病歷；病歷書寫完成后，可進行病歷自評查看病歷存在問題；帶教老師可對實習醫(yī)師書寫的病歷進行指導、審核、批注操作；病歷書寫操作完成后，進行模擬質控并歸檔。實習醫(yī)師在熟悉使用了虛擬電子病歷以后，就能更快地適應醫(yī)院現(xiàn)有的電子病歷的書寫。同時，教學虛擬電子病歷用于帶教老師的臨床教學。

教學虛擬電子病歷的實施是將當前醫(yī)院應用的電子病歷系統(tǒng)整體的進行移植；同版本系統(tǒng)軟件復制移植；將醫(yī)院應用軟件中的數(shù)據(jù)進行復制移植；將目前相關第三方產品的接口進行改造，并與教學虛擬電子病歷系統(tǒng)平臺進行對接。增加門戶的統(tǒng)一用戶管理的相應開發(fā)。增加應用實際數(shù)據(jù)與教學虛擬電子病歷數(shù)據(jù)的定期同步的機制開發(fā)。圖1 為教學虛擬電子病歷系統(tǒng)相關平臺接口方案及部署。

圖1 教學虛擬電子病歷系統(tǒng)相關平臺接口方案及部署

2018 年8 月起教學虛擬電子病歷已經在兒科、婦產科、肝膽外科、骨科、眼科等10 個住院病區(qū)的臨床教學實踐中使用，增設了實習醫(yī)師專用電腦[10]。目前書寫教學電子病歷249 份。實習醫(yī)師教學虛擬電子病歷平臺系統(tǒng)很好的解決了實習醫(yī)師的電子病歷保存問題，對于帶教老師的審核、教學人員的管理等能提供很大的方便。通過該系統(tǒng)既能讓實習醫(yī)師模擬實際臨床病歷書寫，提高實習醫(yī)師病歷書寫的依從性，提升教學效率，還能充分調動學生學習的積極性和能動性。經過教學虛擬電子病歷平臺培訓的學生，在使用正式電子病歷時明顯的比未培訓學生操作熟練度高，病歷完整性和規(guī)范性好。

3.3 臨床附屬賬號電子病歷

實習醫(yī)師定科前都沒有正式的賬號，不具有使用電子病歷的權限。為了方便實習醫(yī)師可以書寫電子病歷，并將責任落實到各個病歷書寫者，帶教老師給實習醫(yī)師分配附屬賬號，附屬賬號依附于帶教老師賬號，帶教醫(yī)師給附屬賬號設置相關使用權限[11]。實習醫(yī)師出科后，附屬賬號權限收回，防止被別人濫用。圖2 為臨床附屬賬號電子病歷設置。登錄電子病歷系統(tǒng)后，點擊“個性化設置”模塊；點擊“修改登錄密碼”按鈕，錄入“公用密碼”，“公用密碼”不能與“私有密碼”相同；“私有密碼”為賬戶本人登錄使用；“公用密碼”為附屬賬號登錄使用。實習生通過電子病歷附屬賬號，可以進行病歷書寫、查看輔助檢查結果等，但是不能直接生成可執(zhí)行或可打印的病歷，需要得到帶教老師審閱后才能執(zhí)行，而審閱權限只能通過教師電子病歷賬號完成，從而從系統(tǒng)設置上保證了醫(yī)療質量、醫(yī)療安全，也督促帶教老師及時指導實習生的臨床工作，有利于提高實習效率與實習質量。醫(yī)院電子病歷的附屬賬號從2013 年電子病歷上線起就在肝膽外科、消化內科、婦產科、兒科等全院的70 個病區(qū)使用，年使用量1728 人次。比較分析顯示，使用過附屬賬號的進修醫(yī)生及實習醫(yī)生在臨床實踐教學質量上有明顯改善。

圖2 臨床附屬賬號電子病歷設置

4 電子病歷的實習質量控制

我院教學電子病歷系統(tǒng)提供三級質控功能[12]，實現(xiàn)對實習醫(yī)師病歷的重點監(jiān)控監(jiān)管。帶教老師每日查閱一次實習醫(yī)師的病歷書寫情況，對其病歷進行修改，系統(tǒng)自動保留修改痕跡，當光標放到修改痕跡處，自動提示此處是由哪位帶教老師在什么時間，在哪臺計算機上進行的修改；同時為了區(qū)分不同級別醫(yī)生的修改痕跡，系統(tǒng)采用不同的痕跡表示。圖3 為老師有痕操作的保存及審簽。質管部門實施抽查實習病歷，教學部每周抽查一次所有科室實習生的病歷書寫情況，抽查結果納入實習成績，通過電子病歷質控功能加強對帶教老師和實習醫(yī)師的考核管理。

圖3 老師有痕操作的保存及審簽

5 結語

隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，電子病歷質量已成為醫(yī)院管理的重要內容。如何利用電子病歷平臺做好臨床實習指導和改進，是臨床教學的重要任務。目前電子病歷系統(tǒng)的應用和研究主要集中在滿足臨床使用需求上，較少考慮臨床教學的應用需求。我們醫(yī)院使用了測試庫電子病歷、教學虛擬電子病歷、附屬賬號電子病歷的臨床教學模式，對于提高實習生病歷書寫能力和教學管理起到了很好的作用。隨著我國住院醫(yī)師、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等制度的建立和電子病歷在醫(yī)院臨床的普及應用，電子病歷在支持臨床教學方面還有較大的拓展空間。其擴展功能主要包括知識庫和專家系統(tǒng)、病歷交換、遠程會診、臨床教學[13-15]、手術模擬、接入因特網(wǎng)等。為此，有必要在電子病歷升級改造中，以電子病歷為核心，通過SOA 數(shù)據(jù)集成平臺實現(xiàn)與HIS、LIS、PACS、臨床路徑、手麻與ICU、合理用藥等多個應用系統(tǒng)間業(yè)務流程、數(shù)據(jù)的采集和交互，形成功能完備的電子病歷系統(tǒng)，為醫(yī)院臨床教學提供有力的支持[16]。