李 佳 ，劉逸超 ，于 洋 ，韓鳳娟

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.哈爾濱工業(yè)大學醫(yī)院，哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院婦科一科，哈爾濱 150000

隨著生殖障礙性疾病的增加，越來越多的女性求助于體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)，但仍有50%以上的患者妊娠失敗。胚胎種植失敗的原因中不合適的子宮內(nèi)膜容受性占據(jù)了60%以上的因素[1]。國內(nèi)外學者在改善子宮內(nèi)膜容受性方面進行了大量的研究，如減少超促排卵藥物的用量，應用自然周期取卵與移植，使用激素等藥物改善子宮內(nèi)膜容受性，使用肝素、阿司匹林、生物電刺激等改善子宮內(nèi)膜血流量，然而IVF-ET成功率均無實質(zhì)性改善，且存在一定的不良反應[2]。中醫(yī)藥在改善子宮內(nèi)膜的容受性方面頗具療效，并且尚未發(fā)現(xiàn)胚胎毒性。本研究觀察60例因反復IVF-ET失敗而就診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院婦科門診及住院部的患者，采用周期性口服滋腎育胎丸治療，觀察其對子宮內(nèi)膜容受性的改善情況。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2016年9月—2017年12月于外院輔助生殖中心行IVF-ET反復失敗且欲再行IVF-ET治療而就診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院婦科門診及住院部的患者60例，年齡25～40歲，平均年齡（28.13±3.42）歲；病程 3～7 a，平均病程（4.08±1.89）a，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準 反復種植失敗的診斷標準參考相關(guān)文獻制定如下[3]。年齡＜40周歲的不孕癥患者，在行輔助生育技術(shù)（ART）治療中，新鮮胚胎/凍融胚胎移植3個周期，ET≥4個以上優(yōu)質(zhì)胚胎而未取得妊娠。

中醫(yī)證候診斷標準參照《中醫(yī)婦科學》[4]、《中醫(yī)虛證辨證參考標準》[5]：主證：1）婚久不孕；2）月經(jīng)色黯，質(zhì)??；3）腰膝酸軟。兼證：1）神疲肢倦；2）頭暈耳鳴；2）尿有余瀝或失禁；2）性欲降低。典型舌脈：舌質(zhì)淡黯，苔白潤；脈沉弱。凡具備主癥兼證≥1參考典型舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 1）符合上述診斷標準。2）配偶精液常規(guī)正常。3）既往IVF-ET失敗2次及以上的患者，并欲再接受IVF-ET治療，且擬行長方案IVF-ET者。4）堅持口服中藥治療。5）簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）排除先天性生殖器官畸形。2）患有子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、生殖系統(tǒng)感染性疾病或處于性傳播疾病的急性發(fā)作期。3）不孕原因為染色體異常者。4）患者療效判斷有誤因資料不全或未按規(guī)定服藥等因素。5）罹患精神病和嚴重的心腦血管疾病。6）40歲以上的患者。

1.5 剔除、脫落標準 1）依從性差。2）患者自行退出。3）本周期因客觀因素無法繼續(xù)接受治療者，例如放棄移植者或取卵失敗或出現(xiàn)藥物過敏等。

1.6 治療方法 符合上述納入標準的60例患者均予以口服由廣州白云山中一藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的滋腎育胎丸治療。其中中途放棄口服中藥治療患者17例，失訪患者7例，將剩余36例患者，從再次進入移植胚胎周期之前3個月經(jīng)周期開始服藥，服藥時間從確認該次妊娠失敗后的第1次月經(jīng)來潮的第5天開始服用，每次5 g，每日3次，月經(jīng)來潮的1～4 d。在服藥第3個周期的黃體期中期注射醋酸曲普瑞林化（GnRHa，商品名：達菲林促性腺激素釋放激素激動劑）進入降調(diào)節(jié)階段，此降調(diào)期間的2周內(nèi)停藥，啟動超促排卵時再加服滋腎育胎丸，用法用量同前，服藥至移植后2周停藥。

1.7 觀察指標

1.7.1 腎虛證候積分 《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]為其參考標準。

1.7.2 在人絨毛膜促性腺激素（HCG）的注射日子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜類型 內(nèi)膜厚度取矢狀斷面距宮底下2 cm處測量子宮前、后肌層與內(nèi)膜交界面距離。子宮內(nèi)膜類型參考Gonen[7]的分類法，共分3型，A型：完全均質(zhì)的子宮內(nèi)膜，并有明顯三線征；B型：特征在于具有與子宮肌層相同的超聲反射率的中間類型，具有不突出或不存在的宮中線回聲；C型：由顯著的外部和中線超回聲以及內(nèi)低回聲區(qū)組成的多層的子宮內(nèi)膜。

1.7.3 在HCG注射日的雌、孕激素水平

1.7.4 在HCG的注射日子宮螺旋動脈搏動指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）值 超聲檢查計算PI和RI。

1.7.5 胚胎種植率和臨床妊娠率 上述36例患者連服3個月經(jīng)周期的滋腎育胎丸結(jié)束后，再接受IVF-ET治療，移植后14 d測血β-HCG＞50 U/L可證實生化妊娠，即為種植成功；移植后35 d檢查B超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)卵黃囊和原始胎心搏動即為臨床妊娠。

1.7 統(tǒng)計學方法 收集數(shù)據(jù)采用SPSS22.00統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用x±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者服藥前后腎虛證候積分的變化 見表1。與服藥前相比，服藥后的證候積分顯著下降（P<0.01）。

表1 腎虛證候積分變化表

2.2 患者服藥前后子宮內(nèi)膜厚度及類型的變化 見表2。60例患者經(jīng)連續(xù)3個月經(jīng)周期口服中藥治療后，接受IVF-ET治療的共36例。HCG注射日患者服藥前后的平均子宮內(nèi)膜厚度分別為（0.812±0.173）cm 和（1.234±0.142）cm，服藥后的子宮內(nèi)膜顯著增厚（P＜0.01）。服藥后的子宮內(nèi)膜類型A+B型明顯增加（P＜0.01）。

表2 HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度與類型的變化表

2.3 患者服藥前后雌、孕激素的變化 見表3。服藥前后HCG注射日血清雌、孕激素值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），患者服藥后的雌激素/孕激素值明顯下降，但與服藥前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 HCG注射日血清雌、孕激素值的變化表（x±s）

2.4 注射HCG日患者服藥前后子宮螺旋動脈PI和RI的變化 見表4。服藥后較服藥前子宮螺旋動脈PI及RI值明顯下降，表明子宮動脈的血流更加豐富，與服藥前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表4 HCG注射日子宮螺旋動脈PI及RI值的變化表（x±s）

2.5 患者服藥前后種植率和臨床妊娠率的變化 見表5。服藥后較服藥前的胚胎種植率和臨床妊娠率顯著增加（P＜0.05）。

表5 胚胎種植率和臨床妊娠率的變化表

3 討論

子宮內(nèi)膜容受性即內(nèi)膜容許外來胚胎著床的一種能力?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，胚胎著床率與子宮內(nèi)膜容受性密切相關(guān)，良好的子宮內(nèi)膜容受性提示著胚胎種植結(jié)局較好[8]，相反，子宮內(nèi)膜容受性越低，胚胎著床失敗率越高。在IVF-ET治療周期中控制性超促排治療應用外源性激素，降低其子宮內(nèi)膜的容受性[9]。子宮內(nèi)膜容受性受多方面因素影響，如內(nèi)分泌因素、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流因素以及免疫學因子等多方面因素均可對其產(chǎn)生影響。中醫(yī)認為，上述影響因素均與腎的功能密切相關(guān)?！端貑枴げ叵笳摗吩弧澳I者主蟄，封藏之本，精之處也?！闭J為，腎是封藏生殖之精的臟腑，主宰著人體的生殖活動?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸鞍j(luò)者，系于腎?！奔窗麑m通過任、督、沖三脈與腎臟相連，胎兒生長發(fā)育的場所即女性的生殖器官與腎關(guān)系密切。女性妊娠后，若腎氣充盛，氣血充盈，下聚于胞宮及沖任，胞宮氣血營養(yǎng)充足，則有利于胚胎的成功種植生長；若腎虛者，氣血不足，任沖血虛，胞脈氣機不暢，血滯胞宮阻礙胎兒的生長發(fā)育。故通過補腎法用于提高胚胎種植率發(fā)揮安胎作用與現(xiàn)代所說的改善子宮內(nèi)膜容受性機理相似。周惠芳等[10]通過試驗研究證實，中藥補腎助孕方是通過下調(diào)胚胎著床期子宮內(nèi)膜的ER、PR的水平，同時提高胚胎著床期子宮內(nèi)膜中整合素α5、β3的水平，從而提高患者子宮內(nèi)膜的容受性而提高受孕率。曹蕾等[11]研究結(jié)果表明，補腎健脾中藥復方可有效改善子宮內(nèi)膜腺上皮細胞功能，從而改善其子宮內(nèi)膜容受性，有助于圍著床期內(nèi)膜蛻膜化及對胚胎的接受。

滋腎育胎丸是中國著名婦科專家羅元愷教授潛心研究的臨床傳承方劑，全方以菟絲子、鹿角霜補腎益精為主；配合桑寄生、續(xù)斷、杜仲、巴戟天滋補肝腎，調(diào)固沖任；人參、黨參、白術(shù)補氣健脾；熟地黃、何首烏、阿膠、枸杞子滋陰養(yǎng)血。在滋補肝腎、補氣健脾的同時，配伍少許的補陰藥，有助于陰中求陽，再加艾葉、砂仁理氣溫中和胃，以調(diào)和諸藥，全方共奏滋腎為主，輔之以健脾益氣、養(yǎng)血補血之功效[12]。既往研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜容受性的形態(tài)學標志物“胞飲突”受雌激素的抑制，孕激素的促進。故雌激素值過高則會影響內(nèi)膜的容受性，滋腎育胎丸可使孕激素水平上升，調(diào)整雌、孕激素的動態(tài)平衡[13]。在解凍胚胎移植周期激素替代周期配合滋腎育胎丸可以增加子宮內(nèi)膜厚度，改善其內(nèi)膜形態(tài)[14]；現(xiàn)代藥理研究證明示巴戟天、菟絲子對子宮內(nèi)膜的血管內(nèi)皮細胞生長因子和其受體數(shù)目有明顯上調(diào)作用，可促進子宮血管生成，改善子宮血運，增加血流灌注[15]。本研究通過36例患者的觀察研究的結(jié)果表明：服用滋腎育后，子宮內(nèi)膜厚度及A+B型子宮內(nèi)膜明顯增加；血清雌激素/孕激素值明顯下降，子宮動脈PI值及RI值明顯降低，提示滋腎育胎丸可使孕激素水平升高，増加子宮內(nèi)膜的增殖及轉(zhuǎn)化，改善子宮內(nèi)膜血流，提升患者的子宮內(nèi)膜容受性，為胚胎的植入提供理想的內(nèi)環(huán)境，從而提高臨床妊娠率與種植率。由于條件有限，本課題收集臨床病例數(shù)量較少，且未設(shè)置空白對照組，因此臨床觀察結(jié)果深入討論尚有不足，望在今后的研究中增加臨床樣本數(shù)量，并設(shè)置空白對照組，進一步進行臨床觀察研究。