鄭 望，魏易洪，李廣浩，劉 宇，沈 琳，鄧 兵，湯 諾

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

急性冠脈綜合征（ACS）是臨床上的急危重癥，近年來發(fā)病率和病死率呈逐年增長的趨勢，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是ACS重建冠脈恢復血流、改善心肌供血供氧最直接有效的治療方法，因其操作相對簡單、創(chuàng)傷小、術后恢復快，效果顯著、可靠，已成為國內外ACS診治指南中推薦的主要治療策略。但是PCI往往只能處理局部冠脈病變，PCI術后心絞痛發(fā)作仍是臨床常見問題。有研究數(shù)據(jù)顯示，在接受PCI術后心絞痛的發(fā)生率仍高達6.0%～25.0%，其中15.0%～24.0%有缺血性改變，原因包括：急性、亞急性和晚期支架內血栓形成、不完全血運重建、支架再狹窄、非靶病變進展、支架“牽張痛”、微血管功能障礙、冠脈痙攣等[1]，圍手術期發(fā)生缺血、再梗死等問題嚴重影響PCI術的遠期療效，不能從根本上改善ACS患者的預后[2]。速效救心丸是中國科研人員研制的經(jīng)典中藥制劑，具有行氣活血通絡、開竅止痛的功效，能快速有效地緩解患者的胸痛、憋悶、氣促等癥狀，既可以用于臨時急救，又能長期服用以減少癥狀發(fā)作。筆者觀察及評價速效救心丸干預對氣滯血瘀型ACS血管重建術后患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例來源于2015年4月—2016年6月上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院心病科住院患者，共入選60例，完成病例58例，失訪病例2例。2例患者自行退出該臨床試驗對照組和治療組各29例。其中對照組男23例，女6例，年齡（66.2±9.5）歲，治療組男 20例，女 9例，年齡（67.9±8.9）歲，兩組在年齡、性別、基礎疾病、冠脈造影等方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會2007年公布的《急性冠脈綜合征診斷與治療指南》。

中醫(yī)診斷標準：參照2002年國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》中冠心病氣滯血瘀證型診斷標準。

1.1.2 納入及排除標準 納入標準：1）年齡30～80歲，性別不限。2）適合行冠狀動脈支架術的ACS患者。3）符合中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證患者。4）自愿參加，并且簽署知情同意書。5）既往未接受速效救心丸治療者。

排除標準：1）合并重度心肺功能不全和嚴重心律失常（如快速型房顫、室速）的患者。2）妊娠或準備妊娠、哺乳期婦女。3）合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾病明顯影響治療效果，如內分泌系統(tǒng)、血液病、腫瘤和精神病患者。4）已知對該類藥物過敏及嚴重過敏體質者。5）近3月內參加其他臨床藥物試驗的患者。

1.2 治療方法 ACS西醫(yī)標準化治療方案基礎上，對照組加用安慰劑，治療組加用速效救心丸干預。兩組術前均予拜阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg藥物負荷劑量頓服，隨后行早期PCI術，術后常規(guī)予以阿司匹林片每日100 mg，氯吡格雷每日75 mg，阿托伐他汀鈣片每日20 mg；其他藥物如β-受體阻滯劑和ACEI/ARB類藥物，根據(jù)患者臨床具體情況給予相應劑量口服。速效救心丸術后每次口服5粒，1日3次，連續(xù)服用6個月，觀察期間要求停止服用其他任何中藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 心絞痛積分 根據(jù)西雅圖心絞痛調查量表（SAQ）從5個維度評估冠心病對于患者生活質量的影響，利用此SAQ總分，轉化成標準積分=（實際得分-該方面最低得分）/（該方面最高分-該方面最低分）×100%，對冠心病患者治療前后進行評價。

1.3.2 中醫(yī)證候積分 根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中冠心病心絞痛治療原則部分中癥侯積分量化標準，分別記錄治療前后進行評價。

1.3.3 冠脈造影復查 治療6個月后復查冠脈造影客觀評價冠脈病變及支架內再狹窄情況。

1.3.4 左室射血分數(shù) 治療前后進行心超測定，記錄左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.3.5 安全性指標 觀察患者血尿便三大常規(guī)、肝腎功能，以及惡心、嘔吐、腹脹、等藥物不良反應

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，不符合正態(tài)性的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，兩組計量資料符合正態(tài)性方差齊性采用配對t檢驗，不符合則采用秩和檢驗，兩樣本率或構成比比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 對照組與治療組在年齡、性別、基礎疾病、冠脈造影等方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

2.2 兩組心絞痛積分比較 治療前兩組心絞痛積分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療6個月后，兩組心絞痛積分明顯下降（P＜0.01），與對照組比較，治療組下降更明顯（P＜0.01）。見表 2。

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療6個月后，兩組中醫(yī)證候積分均明顯下降（P＜0.01），與對照組比較，治療組下降更明顯（P＜0.01）。見表3。

2.4 兩組冠脈造影復查情況 兩組患者在治療6個月后，對照組共23個患者進行了冠脈造影復查，發(fā)生支架內再狹窄1例，發(fā)生率為4%，而治療組共27例患者進行了冠脈造影復查，未發(fā)現(xiàn)支架內血栓及再狹窄等不良事件發(fā)生。

2.5 兩組左室射血分數(shù)比較 治療前兩組左室射血分數(shù)（LVEF）無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療 6個月后，兩組 LVEF均明顯改善（P＜0.01），與對照組比較，治療組改善更明顯（P＜0.01）。見表4。

2.6 安全性指標 兩組治療前后，患者血尿糞常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常，未出現(xiàn)及惡心、嘔吐、腹脹、等明顯藥物不良反應。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組心絞痛積分比較（x±s） 分

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（x±s） 分

表4 兩組LVEF值比較（x±s）

3 討論

本次研究中，所選用的速效救心丸主要由川芎、冰片兩味藥組成。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，川芎味辛、性溫，入肝膽經(jīng)，有行氣開郁、活血化瘀、祛風止痛的功效，《本經(jīng)》中記載川芎能“主中風入腦、頭痛筋攣”，被稱為血中氣藥，現(xiàn)代中醫(yī)學認為“辛可發(fā)汗解表，行氣止痛；溫可溫中祛寒，助陽通絡；苦可燥溫解毒，清熱瀉火”。川芎在藥物機制方面可歸結為“除入少陽經(jīng)，上行頭目，下行血海，中開郁結，旁達四肢”；冰片辛涼，入心肺經(jīng)，冰片“獨行則勢弱，佐使則有功”，“芳香走竄，引藥上行”，《本草》中稱其“通諸竅，散郁火”，“能升能散”，具有行氣活血、辟穢化濁之功效，其辛香走竄之性助川芎活血化瘀[3]。配伍方面，在性味上兩藥辛辛相配；歸經(jīng)上，川芎入肝膽經(jīng)，冰片歸心肺經(jīng)，心主血、肝藏血、肺統(tǒng)血，兩藥相配同屬上焦；在藥效上兩藥均有活血化瘀的作用，川芍活血止痛，冰片清熱止痛，屬相須配伍；此外川芎改善微循環(huán)血管，冰片能促進川芎的吸收、快速起效，屬相使配伍[4]?？梢姶ㄜ?、冰片兩藥完美結合，相輔相承，相得益彰，相互增效，共同起到理氣、活血、止痛的作用。

川芎的主要有效藥理成分包括川芎嗪、阿魏酸鈉，川芎嗪已被證實具有抗凝血、抑制血小板聚集、擴張冠脈、降低冠脈阻力、增加冠脈血流、改善心肌供氧等作用[5]?，F(xiàn)代臨床藥理研究表明，川芎嗪能有效減少心肌梗死后心肌缺血再灌注損傷，并能顯著改善再灌注損傷期心肌的收縮舒張功能，縮小心肌梗死范圍，減少血漿乳酸脫氫酶和磷酸激酶釋放[6]。阿魏酸鈉能升高血漿中一氧化氮（NO）水平，增高氧自由基清除劑超氧化物歧化酶（SOD）活性明顯，降低心肌組織中的丙二醛（MDA）濃度，從而對再灌注損傷心肌起到保護作用[7]。冰片的主要成分右旋龍腦具有促進透皮吸收作用，現(xiàn)代藥物研究表明冰片內服后可經(jīng)胃腸道迅速吸收，廣泛分布于肺、脾臟、心肌，極易透過血腦屏障，同時能促進其他藥物成分高效吸收，提高藥物利用度和延長作用時間[8-9]。冰片在體內代謝迅速，主要以原形從糞、尿排泄，還可以通過呼吸或其他途徑排出[10]，提示冰片安全高效，可重復多次給藥。

多年來，速效救心丸被廣泛應用于氣滯血瘀型胸痹心痛的治療，被廣大臨床醫(yī)生及患者認為是冠心病防治及急救“最高效、經(jīng)濟、安全、方便”的中成藥制劑。近年來隨著經(jīng)PCI術的廣泛開展應用，越來越多的ACS患者在早期接受了PCI術治療，但是PCI術相關的不良心血管事件和術后心絞痛，仍是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，近年來速效救心丸干預PCI術后患者的研究表明其具有較高的應用價值。王肖龍等[11]觀察速效救心丸干預ACS患者早期經(jīng)皮冠狀動脈介入的效果，研究共入選了60例ACS患者，均行早期PCI，結果發(fā)現(xiàn)速效救心丸干預能明顯降低圍手術期心肌梗死的發(fā)生率，明顯改善ACS患者支架植入前后冠脈血流速度，促進冠脈側支血管開放，增加缺血心肌的血流量，改善心肌供血供氧（P＜0.05）。郁怡婷等[12]研究發(fā)現(xiàn)速效救心丸干預能明顯降低患者的心肌損傷標志物平均水平，縮短心肌損傷標志物恢復的時間，減少ACS患者PCI術后圍術期再次心肌梗死的發(fā)生率，并能顯著減少冠狀動脈成形術（PTCA）后再灌注心律失常（尤其是室性心律失常）的發(fā)生率[13]。不僅如此，吳劍蕓等[14]研究還發(fā)現(xiàn)速效救心丸能降低ACS患者CRP的水平，抑制炎癥反應，促進心肌表達血管內皮生長因子（VEGF）和堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）等，降低圍手術期心肌梗死的發(fā)生率。

本次研究入組的ACS患者，臨床診斷明確，根據(jù)其不同的危險分層，先后都接受了冠脈早期再灌注/血管重建術治療，臨床上ACS發(fā)病兇險危急，PCI術能快速有效緩解患者胸痛癥狀，但PCI術后心絞痛仍為臨床常見，多見于糖尿病多支病變、PCI術相關的分支血管丟失、微血管病變等。從總體來看，本研究入組的ACS患者都接受了早期PCI術治療，胸痛癥狀在早期均得到明顯緩解，所以兩組患者治療后6個月心絞痛積分有明顯好轉（P＜0.05）。針對PCI術后出現(xiàn)的不同程度的心絞痛癥狀，在標準化西藥治療及控制危險因素基礎上，加用速效救心丸干預并觀察其臨床療效，結果表明治療前后患者心絞痛癥狀、中醫(yī)證候、左室射血分數(shù)等指標都有明顯好轉，且速效救心丸干預組明顯優(yōu)于單純西藥治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結果顯示速效救心丸能明顯減少PCI術后心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時間，改善患者中醫(yī)證候及心功能指標。治療前后各項安全性指標無明顯異常，無不良反應及事件發(fā)生，說明速效救心丸干預ACS血管重建術后患者是安全有效的。

本研究隨訪6個月后共有50名患者復查冠脈造影，對照組23個患者進行了冠脈造影復查，發(fā)生支架內再狹窄1例，發(fā)生率為4%，治療組共27個患者進行了冠脈造影復查，未發(fā)現(xiàn)支架內血栓及再狹窄等不良事件發(fā)生，在預防支架內再狹窄發(fā)生方面，治療組優(yōu)于對照組。但是速效救心丸是否具有防治支架內再狹窄的藥理機制，因為本研究觀察病例數(shù)少，觀察時間短，缺乏足夠的臨床醫(yī)學依據(jù)。將速效救心丸應用于PCI術后的ACS患者能有效改善患者心絞痛、中醫(yī)證候癥狀，提高生活質量，但是速效救心丸能否改善患者遠期預后，減少支架再狹窄的發(fā)生率，還需進一步深入的研究探索。