楊星哲

（北京中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，北京 100029）

痤瘡是一種嚴(yán)重?fù)p容性甚至毀容性毛囊皮脂腺疾病[1]，好發(fā)于額部及胸背部等機(jī)體富含皮脂腺的部位，臨床上的常見癥狀是，粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等多種類型的皮疹，多伴有皮脂溢出，痤瘡病變處伴有瘙癢或疼痛。痤瘡病程長(zhǎng)，不僅導(dǎo)致患者身體上的病變，也給患者帶來心理上的痛苦[2]。隨著人們工作和生活節(jié)奏的加快和心理壓力加大，痤瘡的發(fā)病率越來越高[3]。在一些中重度痤瘡患者中，炎癥丘疹及膿皰期消退后的皮損，在患者皮膚上會(huì)形成凹陷狀萎縮性瘢痕，加重了患者的精神負(fù)擔(dān)。痤瘡發(fā)病因素極其復(fù)雜。近年來，學(xué)者們就痤瘡的病因病機(jī)，進(jìn)行了大量的研究，但對(duì)于具體的發(fā)病機(jī)制，尚未完全闡明。本文將從中醫(yī)、西醫(yī)的視角對(duì)痤瘡的病因病機(jī)進(jìn)行歸納思考。

1 從中醫(yī)視角觀察形成痤瘡的病因病機(jī)

痤瘡，中醫(yī)稱“粉刺”，以中醫(yī)的視角來看，痤瘡屬于“肺風(fēng)粉刺”?！夺t(yī)學(xué)宗鑒·外科心法要訣》闡明了痤瘡形成的原因和癥狀表現(xiàn)，并指明了痤瘡的治療方法。認(rèn)為痤瘡形成的原因是“肺經(jīng)血熱”，常“發(fā)于面鼻”，形狀如“黍屑”，色紅腫痛，“破出白粉汁”，“日久皆成白屑”。在治療方面，以“內(nèi)服枇杷清肺飲，外敷顛倒散”而起效[4]。作為一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，痤瘡是由多種因素導(dǎo)致而起。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痤瘡多因肺經(jīng)風(fēng)熱、熏蒸肌膚、脾失健運(yùn)、脾胃蘊(yùn)濕積熱而引起[5]。究其中醫(yī)病因病機(jī)，歸納起來，主要有以下幾方面。

1.1 外受風(fēng)邪，肺經(jīng)蘊(yùn)熱 指身體在陽(yáng)熱積聚于肺經(jīng)時(shí)，外受風(fēng)邪，風(fēng)邪熏蒸于面部，而發(fā)為痤瘡。據(jù)巢元方在其成書于隋朝的，中國(guó)現(xiàn)存的第一部病因病理學(xué)專著——《諸病源候論·面體病諸候》中的描述，“面疙者”，生于面部，是由于“風(fēng)熱氣生疙”，疙頭像米粒一樣大小，有的像谷粒一樣大小，顏色呈白色?！妒?jì)總錄卷第一百一·面體門》中說，顏面部的痤瘡，“細(xì)起如粟谷狀”，是由于“風(fēng)熱相搏而生”，原因是“諸陽(yáng)在于頭面”。而風(fēng)熱之邪，乘虛而入，郁結(jié)不散，導(dǎo)致了痤瘡的形成。認(rèn)為痤瘡是因外受風(fēng)邪，肺經(jīng)蘊(yùn)熱而起。風(fēng)熱，是風(fēng)和熱相結(jié)合的病邪，風(fēng)熱之邪犯表、肺氣失和而成痤瘡。治則以疏風(fēng)清熱為主。《外科正宗》載：“又有好飲者，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成?！别畀徎颊叩钠p處多呈丘疹樣，顏色赤紅，皮損處常伴有癢痛和膿皰，兼見有“口渴喜飲、便秘、尿赤”，同時(shí)還有“舌紅苔薄黃、脈弦滑”的臨床表現(xiàn)。治療上，“方用枇杷清肺飲加減”[6]。

1.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)，痰濕互結(jié) 指由于濕熱積聚在身體內(nèi)部，不能流注，致使各臟腑經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行受到阻礙，而發(fā)為痤瘡?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈谌分?，是這樣記載的：“汗出偏沮，使人偏枯。汗出見濕，乃生痤疿。膏梁之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！呛刮幢M，形弱而氣爍，穴俞以閉，發(fā)為風(fēng)瘧。故風(fēng)者，百病之始也……”長(zhǎng)期過量食用辛辣、肥甘厚味的人，易有濕熱郁積，濕熱聚結(jié)日久，使?jié)窕療?，濕熱互相交結(jié)，遷延日久，形成囊腫。“久則氣血凝滯或痰血瘀潔、肝失疏泄、外犯肌膚而成”[7]。面部、胸背部皮膚黏膩，病變處紅腫疼痛，或有膿皰出現(xiàn)，常常伴有口臭，臨床上往往脈滑數(shù)，同時(shí)伴有尿黃便秘，舌紅苔黃膩的現(xiàn)象。“濕熱蘊(yùn)結(jié)型，方用批把清肺飲合黃連解毒湯加減；痰濕互結(jié)型，方用海藻玉壺湯或參苓白術(shù)散合四物湯加減”[6]。

1.3 毒熱互結(jié)，肝腎陰虛 此類病因造成的痤瘡患者，病程綿延日久且反復(fù)發(fā)作，并且由于久病，造成脾胃失運(yùn)化，此時(shí)，水濕停留、凝聚在一起，就形成了痰；或因肺胃積熱，郁結(jié)于內(nèi)，聚濕生痰，日久痰瘀互結(jié)，聚于皮膚，導(dǎo)致痤瘡遷延難愈[8]。上乘土位則消谷善饑，循陽(yáng)明經(jīng)而上熏于面，則面起痤瘡[9]。又或是先天稟賦特殊，自父母所受的體質(zhì)、皮膚性質(zhì)決定，先天素體的腎陰不足，腎之陰陽(yáng)平衡失調(diào)，一旦到了青春期，腎氣充盈，女子天癸至，男子相火旺，循經(jīng)上蒸頭面而致病發(fā)[10]?！锻饪普凇し物L(fēng)粉刺酒鼻第八十一》中認(rèn)為，“肺風(fēng)”“粉刺”“酒鼻”，為同種病的3個(gè)名稱，其中，“粉刺”病位在肺，“酒鼻”病位在脾，都是因?yàn)椤把獰嵊魷簧ⅰ倍??！锻饪茊⑿芬渤窒囝愑^點(diǎn)，認(rèn)為痤瘡是由于“肺氣不清”，受風(fēng)寒之邪而形成；或者是由于常用冷水清洗面部，導(dǎo)致“熱血凝結(jié)于面”。治療上宜清肺消風(fēng)活血藥治之，外上擦藥消之”。因“毒熱互結(jié)、肝腎陰虛”而致的痤瘡患者，臨床上表現(xiàn)為皮損呈暗紅色，主要以皮膚的結(jié)節(jié)、囊腫和瘢痕為主，病程長(zhǎng)而遷延不愈，以致形成難治性痤瘡。有的患者伴有腹脹納差，舌苔暗紅而膩，脈弦滑。對(duì)于此型痤瘡，臨床宜靈活用方，細(xì)辨證論治，多方合用化裁。

1.4 沖任失調(diào) 有學(xué)者提出，沖任不調(diào)也是痤瘡的病因。禤國(guó)維[11]臨證多年發(fā)現(xiàn)，還有因腎陰不足、沖任失調(diào)型的痤瘡患者，不僅僅局限于肺胃血熱。腎陰不足，沖任失調(diào)，相火妄動(dòng)，虛火上熏蒸于頭面而生痤瘡，是此類型痤瘡發(fā)病的病因病機(jī)。沖任失調(diào)型的一部分女性患者，多有在月經(jīng)前后痤瘡發(fā)作或加重；或伴有月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等的表現(xiàn)。女性患者情緒不穩(wěn)定，與男性患者相比，較易肝郁化火，沖任失調(diào)。臨床上，如果患者為女性，辨證為沖任不調(diào)型痤瘡的要點(diǎn)是，痤瘡的發(fā)生、病情的發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等，與其月經(jīng)周期關(guān)系密切。病機(jī)在于素體腎陰不足，相火過旺，肝失疏泄，沖任不調(diào)，從而導(dǎo)致痤瘡隨月經(jīng)而發(fā)[12]。臨床上以顏面部、胸背部皮膚油膩，中間散在多個(gè)丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)，病變部位夾雜有黑頭粉刺、白頭粉刺等，舌淡紅苔白膩，脈弦滑為常見表現(xiàn)。有的臨床和研究人員以“女子以肝為先天”作為理論依據(jù)，就女性遲發(fā)性痤瘡，認(rèn)為其病位主要在肝，因濕熱為患，肝經(jīng)濕熱循經(jīng)上擾而引起[13]。李興廣教授[14]將此種痤瘡分兩型論治：病變部位顏色淡紅，有色斑或有色素沉著，伴有面色萎黃，月經(jīng)不調(diào)等，為肝郁脾虛所致，治療時(shí)用逍遙散加減；病變部位顏色暗紅，有結(jié)節(jié)，在口周以及下頜處多發(fā)，同時(shí)伴有痛經(jīng)、經(jīng)血顏色晦暗或有血塊者，是瘀血阻滯所致，用桃紅四物湯加味治療。

由此可見，從中醫(yī)視角觀察痤瘡形成的病因病機(jī)，從辨證分型方面，已不僅僅囿于傳統(tǒng)的風(fēng)熱、肺熱和血熱的觀點(diǎn)，而是出現(xiàn)了從肝、心、腎、脾論治的觀點(diǎn)，出現(xiàn)了以濕熱、血瘀、氣滯、痰凝、熱毒、陰虛、沖任失調(diào)等為痤瘡病因病機(jī)的觀點(diǎn)。這些觀點(diǎn)進(jìn)一步豐富了中醫(yī)對(duì)痤瘡病因病機(jī)的認(rèn)知，也充實(shí)了中醫(yī)對(duì)痤瘡的辨證分型，對(duì)以中醫(yī)思維臨床治療痤瘡，有重要的指導(dǎo)意義，見圖1。

圖1 從中醫(yī)視角觀測(cè)痤瘡的病因病機(jī)

研究痤瘡的中醫(yī)病因病機(jī)，意義在于運(yùn)用中醫(yī)思維治療痤瘡。從痤瘡論治的經(jīng)驗(yàn)來看，古代文獻(xiàn)的記載，和現(xiàn)代醫(yī)家的辨證施治，無不昭示了中醫(yī)醫(yī)治痤瘡的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，以及中醫(yī)診治痤瘡的良好前景。雖然中醫(yī)思維辨證論治痤瘡療效肯定，然其臨床運(yùn)用并不普遍，臨床所用的方劑多為自擬方，有較大的隨意性。對(duì)于中醫(yī)醫(yī)籍中治療痤瘡被證實(shí)有效的古方、經(jīng)方、驗(yàn)方，缺乏系統(tǒng)的發(fā)掘、分析和整理。如果能將多散在眾多的古醫(yī)籍中的，被證實(shí)治療痤瘡有效的古方、經(jīng)方、驗(yàn)方，按以法類方、以藥類方的方法以系統(tǒng)化收集、整理，來指導(dǎo)現(xiàn)代的臨床和新藥開發(fā)，不僅能為開發(fā)治療痤瘡新中成藥奠定理論基礎(chǔ)，還有利于以中醫(yī)思維治療痤瘡的中醫(yī)藥治療規(guī)范化。

2 從西醫(yī)視角觀察痤瘡病因病機(jī)

痤瘡發(fā)病與性別、年齡、地區(qū)以及種族有一定關(guān)系，發(fā)病程度千差萬(wàn)別。目前在痤瘡研究的學(xué)術(shù)方面，多聚焦于對(duì)痤瘡危險(xiǎn)因素的探究。從西醫(yī)角度看，痤瘡的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜（見圖2）。綜合來看，機(jī)體免疫失衡、痤瘡丙酸桿菌作用、炎性因子作用、雄激素作用、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、遺傳相關(guān)的主要機(jī)制已得到公認(rèn)。此外，也有一些研究人員認(rèn)為，痤瘡的發(fā)病還與患者所處環(huán)境、生活習(xí)慣相關(guān)；另外，膚質(zhì)、情緒、使用化妝品不當(dāng)也可影響?zhàn)畀彽陌l(fā)病。西醫(yī)治療痤瘡的主要方法是，以外用抗生素聯(lián)合激素軟膏來治療。

圖2 痤瘡發(fā)生的病理過程

2.1 從免疫視角觀察痤瘡病機(jī) 有學(xué)者進(jìn)行了研究，認(rèn)為：毛囊皮脂腺單位高表達(dá)的白介素-1（IL-1）、TOLL樣受體、可溶性IL-2受體SIL-2R，與痤瘡發(fā)病相關(guān)。這也印證了痤瘡屬于毛囊皮脂腺炎癥性疾病。高比例的皮膚歸巢T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、人類白細(xì)胞抗原高表達(dá)和毛細(xì)血管增生，出現(xiàn)在痤瘡瘢痕愈合消退期的炎癥皮損中。這一現(xiàn)象提示了，免疫失衡可能是痤瘡由粉刺、膿皰向結(jié)節(jié)囊腫發(fā)展的重要機(jī)制[15]。

2.1.1 從痤瘡丙酸桿菌與特異性免疫應(yīng)答的視角觀察痤瘡病機(jī) 痤瘡丙酸桿菌（P.acnes）是一類致病微生物，廣泛存在于空氣、土壤、水體和動(dòng)物體，尤其是人的皮膚上。P.acnes屬革蘭氏陽(yáng)性厭氧短桿菌，也是青少年痤瘡的重要病因。P.acnes和Toll受體結(jié)合，可以引起一系列的炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)包括IL-6在內(nèi)的炎癥因子的釋放，進(jìn)一步加重組織損傷。P.acnes觸發(fā)痤瘡炎癥是通過TLRs的激活或釋放多種酶來完成的，其釋放的酶包括酯酶、透明質(zhì)酸酶和蛋白酶等，結(jié)果造成組織損傷。P.acnes和Toll受體結(jié)合，可誘導(dǎo)炎癥因子（如IL-6）的釋放，產(chǎn)生一系列的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織損傷。皮脂腺形成的重要物質(zhì)包括維生素A、內(nèi)源性視黃醛和它們的自然代謝物?；诖?，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[6]，局部應(yīng)用類維生素A不僅對(duì)炎性和非炎性病變有治療作用，還可緩解已發(fā)生的炎癥反應(yīng)，同時(shí)預(yù)防黑頭粉刺的發(fā)生。而作為場(chǎng)外殺菌劑的過氧化苯甲酞，則不會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。在臨床上，痤瘡患者外用和口服抗生素治療效果差別不大，局部結(jié)合使用類維生素A可以增強(qiáng)治療的效果。臨床證實(shí)，對(duì)于尋常型痤瘡，以口服鹽酸米諾環(huán)素膠囊，配合外用0.025%維A酸乳膏，另外加服中藥湯劑來醫(yī)治，能夠收到良好的療效[16]。

2.1.2 從痤瘡丙酸桿菌與非特異性免疫的視角觀察痤瘡病機(jī) 免疫組化法測(cè)定的結(jié)果顯示，TLR2在皮質(zhì)類固醇激素引起的痤瘡樣皮損中的表達(dá)，明顯高于正常皮膚中TLR2的表達(dá)。同時(shí)，TLR2在皮質(zhì)類固醇激素對(duì)Hacat細(xì)胞的表達(dá)，出現(xiàn)顯著上調(diào)。TLR2在受痤瘡丙酸桿菌刺激的Hacat細(xì)胞中的表達(dá)，也出現(xiàn)顯著上調(diào)。這一點(diǎn)，在體外培養(yǎng)的角質(zhì)形成細(xì)胞系Hacat細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中，也得到了驗(yàn)證。在角質(zhì)形成細(xì)胞中，TLR2的高表達(dá)，能夠激活下游信號(hào)通路，誘導(dǎo)趨化因子和炎性細(xì)胞因子的生成。而炎性細(xì)胞的聚集，可加重痤瘡炎性反應(yīng)的發(fā)生[17]。作為Toll樣受體（TLRs）的一種，TLR2能夠識(shí)別多種病原微生物，包括細(xì)菌、真菌、分枝桿菌的產(chǎn)物等。TLR2也能夠激活核因子-κB，促進(jìn)促炎性因子、黏附分子、酶類以及抗微生物肽基因的轉(zhuǎn)錄[18]。研究證實(shí)，單核細(xì)胞是由痤瘡丙酸桿菌通過TLR2依賴途徑來激活的。痤瘡病損中的TLR2，只在單核細(xì)胞中表達(dá)，在淋巴細(xì)胞中沒有表達(dá)。由此可見，通過參與TLR2基因的變異，痤瘡丙酸桿菌得以完成其促炎機(jī)制[19]。

2.1.3 從體液免疫的視角觀察痤瘡病機(jī) 有學(xué)者運(yùn)用測(cè)定痤瘡患者免疫球蛋白和補(bǔ)體水平的方法，目的是從體液免疫的角度，來研究痤瘡在瘢痕形成過程中的機(jī)制。運(yùn)用免疫速率散射比濁法，來測(cè)定IgE、IgG、IgM和補(bǔ)體C3、C4水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其他組血清中的IgE、IgG、IgM和補(bǔ)體C3的水平，低于瘢痕組血清中IgE、IgG、IgM和補(bǔ)體C3的水平，此結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而在瘢痕組血清中，C4的水平和其他各組間的差異，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者通過對(duì)痤瘡瘢痕組患者血清中的3種免疫球蛋白進(jìn)行分析，來判定痤瘡發(fā)病與這3種免疫球蛋白的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者瘢痕的形成，與IgG和IgM顯著相關(guān)（P<0.01），與IgE和IgG相關(guān)（P<0.05）。在痤瘡患者瘢痕形成的機(jī)制中，體液免疫發(fā)揮了十分重要的作用。而上述具有相關(guān)性的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在痤瘡瘢痕的進(jìn)程中，IgE、IgG、IgM三者可能是互相協(xié)作的關(guān)系[20]。

2.2 從炎性因子的視角觀察痤瘡病機(jī) 從現(xiàn)有研究成果來看，對(duì)于痤瘡發(fā)病中炎癥機(jī)制作用，尚未得到完全明確。從分子水平的視角，對(duì)痤瘡的炎癥機(jī)制進(jìn)行研究，結(jié)果表明，痤瘡發(fā)生的重要病理過程是炎癥，控制炎癥是醫(yī)治痤瘡的主要環(huán)節(jié)。

痤瘡發(fā)生的基本過程，可以描述如下：最先在炎癥部位產(chǎn)生促炎因子，促炎因子具有趨化作用，使炎性細(xì)胞積聚在炎性病灶，同時(shí)釋放出炎性因子，導(dǎo)致炎性反應(yīng)的發(fā)生[21]。IL-6是多種炎癥性疾病的重要介質(zhì)，具有很多生物學(xué)效應(yīng)，包括機(jī)體細(xì)胞免疫、炎癥反應(yīng)和造血控制。與中性粒細(xì)胞和其它多種炎性細(xì)胞相同的是，IL-6具有趨化、激活的作用，并且在急性炎癥期，IL-6的水平也相應(yīng)升高[22]。運(yùn)用放射性免疫方法，對(duì)痤瘡患者的血清進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者血清中的IL-6均值顯著高于健康對(duì)照組。經(jīng)藥物治療后，再次運(yùn)用放射性免疫方法檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后的痤瘡患者的血清中IL-6的水平，恢復(fù)到了正常值。以上檢測(cè)結(jié)果說明，作為炎癥遞質(zhì)的IL-6，有可能是參與了痤瘡發(fā)病的病理過程[23]。研究還表明，痤瘡的嚴(yán)重程度與白介素8（IL-8）具有相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，IL-8在痤瘡患者皮脂中的表達(dá)，顯著高于正常對(duì)照組。有研究證據(jù)顯示，某些高水平的促炎性細(xì)胞因子，包括IL-8在內(nèi)，會(huì)產(chǎn)生在局部炎性病灶中。以上研究結(jié)果證實(shí)，痤瘡的炎癥反應(yīng)與IL-8相關(guān)[24]。

還有學(xué)者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)痤瘡的炎癥反應(yīng)和腫瘤壞死因子（TNF-α）具有一定的聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者血清中TNF-α的水平要顯著高于健康對(duì)照組。由此可以推斷，在痤瘡發(fā)病的病理過程中，TNF-α發(fā)揮了一定作用。同時(shí)，作為由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的重要炎性細(xì)胞因子，TNF-α可以通過激活炎性細(xì)胞，使一系列炎性介質(zhì)得以產(chǎn)生，從而在痤瘡的發(fā)病機(jī)制和調(diào)節(jié)炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)中，發(fā)揮著非常重要的作用[25]。臨床上，從痤瘡的發(fā)展向炎癥性反應(yīng)轉(zhuǎn)化的過程中，P.acnes聯(lián)合人類皮膚本身存在的固有免疫、角質(zhì)細(xì)胞角化和皮脂腺細(xì)胞分泌皮脂因素，最終導(dǎo)致了炎癥反應(yīng)、角質(zhì)細(xì)胞角化過度和皮脂腺分泌旺盛這3個(gè)基本的痤瘡病理表現(xiàn)[26]。在醫(yī)治痤瘡方面，有學(xué)者建議，平衡微生物菌群，使用不易耐藥的抗菌藥殺滅P.acnes，調(diào)整皮脂分泌過程以及改變皮脂成分[27]。郭煥煥等認(rèn)為，正是因?yàn)檠装Y反應(yīng)貫穿在痤瘡發(fā)病的全過程中，在醫(yī)治痤瘡方面，抗炎治療是關(guān)鍵[28]。

2.3 從雄激素的視角觀察痤瘡病機(jī) 在痤瘡的病因病機(jī)中，雄激素同樣起了非常重要的的作用。作為一種雄性激素，雙氫睪酮（DHT）由5α還原酶合成。在痤瘡發(fā)病的病理過程中，DHT直接支配了皮脂的分泌和皮脂腺的發(fā)育。Cetionozman等[29]通過對(duì)觀察女性痤瘡患者雄激素和胰島素敏感標(biāo)記物，比較其與異維甲酸治療前后患者是否伴多毛癥或排卵功能的障礙。通過對(duì)這兩類研究對(duì)象的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)：嚴(yán)重的痤瘡沒有參與高雄激素癥和胰島素抵抗，但是，痤瘡的發(fā)病本身，實(shí)際上是雄激素過多的潛在提示。Melnik[30]認(rèn)為，痤瘡的主要病因是基因組水平相對(duì)缺乏核轉(zhuǎn)錄因子Fox01。而Fox01在痤瘡發(fā)病機(jī)制、臨床治療中起到了關(guān)鍵性的作用。孫欣榮[31]等認(rèn)為，痤瘡的治療主要以藥物治療為主，根據(jù)痤瘡的發(fā)生原因和嚴(yán)重程度選擇合理的用藥方案，提高用藥安全性。

2.4 從皮脂腺導(dǎo)管異常角化的視角觀察痤瘡病機(jī) 毛囊皮脂腺導(dǎo)管發(fā)生異常角化，以及脂質(zhì)水平的轉(zhuǎn)變和細(xì)胞因子作用，參與了痤瘡發(fā)病的病理過程。痤瘡的發(fā)病可由導(dǎo)管閉塞造成。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡的發(fā)病進(jìn)程與糖皮質(zhì)激素（GC）、腺體病理生理學(xué)上產(chǎn)生的影響有關(guān)[32]。而11β-羥基類固醇脫氫酶1（11β-HSD1）是還原酶，表達(dá)人皮脂腺腺體，調(diào)節(jié)痤瘡病變部位。有研究表明，在11β-HSD1中可觀察到人體皮膚角質(zhì)細(xì)胞核纖維母細(xì)胞。11β-羥基類固醇脫氫酶1（11β-HSD1）影響了GC的可用性。

有學(xué)者對(duì)維生素A和內(nèi)源性視黃醛之間互變過程中，P-4501A1（同工酶細(xì)胞色素）的多態(tài)性[33]進(jìn)行了研究。以96例痤瘡患者及408名正常對(duì)照組m1位點(diǎn)和m2位點(diǎn)為觀察對(duì)象，對(duì)限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性和特殊等位基因聚合酶鏈反應(yīng)進(jìn)行比較研究，由此推測(cè)總結(jié)出：由于視黃醛活性缺乏，導(dǎo)致了皮脂腺分化的異常，導(dǎo)致了毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化過度，而皮脂腺分化異常和毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化過度，正是一部分痤瘡患病人群發(fā)病的病因。

2.5 從基因的視角觀察痤瘡病因 有學(xué)者從遺傳基因的視角，對(duì)痤瘡的病因病機(jī)進(jìn)行了研究。對(duì)于CYP17基因的多態(tài)性與痤瘡發(fā)生的相關(guān)性進(jìn)行了探索[34]。研究發(fā)現(xiàn)，作為雄激素相關(guān)甾體合成基因的CYP17基因，有3種基因型在CYP17基因中存在，這3種基因型分別是：A1A1、A1A2和A2A2，分別對(duì)應(yīng)著野生型（A1A1）和突變型（A1A2和 A2A2）。痤瘡患者組中A2A2基因型的表達(dá)，顯著高于健康對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)同樣證實(shí)了這一結(jié)論，該實(shí)驗(yàn)是采用PCR及瓊脂糖凝膠電泳技術(shù)來實(shí)施的。有學(xué)者把炎性痤瘡患者的基因序列和正常人的基因序列，進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，痤瘡病變處有18個(gè)基因下調(diào)，有211個(gè)基因上調(diào)。在上調(diào)的211個(gè)基因中，包含有細(xì)胞因子、抗菌肽、間質(zhì)膠原酶等在內(nèi)。其中，基質(zhì)金屬蛋白酶1，3和前炎癥因子IL-8上調(diào)最顯著。這一現(xiàn)象證實(shí)，在誘導(dǎo)招募炎癥介質(zhì)的過程中，IL-8（白介素8）發(fā)揮了重要作用。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)痤瘡的遺傳模式進(jìn)行了探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在痤瘡的遺傳中，一級(jí)親屬患病率最高，群體患病率最低，即：一級(jí)親屬患病率>二級(jí)親屬患病率>群體患病率；研究人員同時(shí)還運(yùn)用多基因閾值模型，對(duì)先證者一級(jí)親屬遺傳度和二級(jí)親屬遺傳度進(jìn)行了運(yùn)算，得出了以下的運(yùn)算結(jié)果，即兩級(jí)遺傳度的加權(quán)平均遺傳度為（88%±0.092）%，這一數(shù)值符合多因素遺傳。在男性重型痤瘡患者中，CYP17-34C等位基因是男性重型痤瘡患者的易感基因之一。以上研究結(jié)果證實(shí)，AR基因第一外顯子CAG的重復(fù)片段多態(tài)性，與男性痤瘡具有相關(guān)性[35]。而Akoglu G則認(rèn)為，TNFα-308和IL-1β多態(tài)性與痤瘡形成的易感性和痤瘡嚴(yán)重程度無關(guān)[36]。

綜上，從西醫(yī)的視角來看，脂質(zhì)、常駐菌、炎癥、基因等多種因素的共同作用，導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生和發(fā)展（圖3）。其中，免疫和炎癥因子的視角，是本文該部分關(guān)注的重點(diǎn)。在炎癥引起的痤瘡中，在痤瘡炎癥的發(fā)生發(fā)展的病理過程中，均有前炎性因子、天然免疫和特異性免疫應(yīng)答因素的參與，一定程度上機(jī)體的免疫失衡也同時(shí)存在。但是，目前來看，從免疫視角對(duì)痤瘡的病因病機(jī)進(jìn)行的研究，還有局限性。這些研究或局限于IL-1、Toll樣受體和SIL-2R（可溶性白細(xì)胞介素2受體），或局限于某一抗原，或局限于某一免疫球蛋白，或局限于某一細(xì)胞因子，這些研究，不能全面對(duì)痤瘡的免疫應(yīng)答狀態(tài)進(jìn)行研究。事實(shí)上，研究發(fā)現(xiàn)，無論是促炎癥因子和脂質(zhì)，還是白三烯B4和PPARα（過氧化物酶體增生物激活受體-α）等，這些因素均可能與炎癥引起的痤瘡具有相關(guān)性。事實(shí)上，不僅獲得性免疫系統(tǒng)參與了痤瘡的炎癥機(jī)制，在痤瘡炎癥的發(fā)生過程中，也有先天免疫系統(tǒng)的參與。也正是因?yàn)檠装Y在痤瘡的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，可以說炎癥是痤瘡發(fā)生發(fā)展的重要病理過程，所以，在臨床上治療痤瘡，控制炎癥是主要的環(huán)節(jié)。揭示痤瘡炎癥發(fā)生機(jī)制的意義在于，為臨床醫(yī)治痤瘡，提供新的治療靶點(diǎn)。盡管近年來，從免疫機(jī)制和炎癥的視角對(duì)痤瘡進(jìn)行研究，取得了一些新的成果，但是，在病程處于不同程度的痤瘡患者中，比如，在輕度痤瘡、中度痤瘡及重度痤瘡患者中，機(jī)體所處于的免疫狀態(tài)是否有區(qū)別？如果有，是以何種免疫狀態(tài)為主？處于主導(dǎo)地位的是體液免疫還是細(xì)胞免疫?在痤瘡的不同病癥表現(xiàn)的患者中，比如粉刺、炎性丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰及囊腫各個(gè)時(shí)期的患者中，機(jī)體的局部免疫應(yīng)答是怎樣的?機(jī)體的免疫應(yīng)答如何演變?對(duì)于以上問題，尚無明確的回答，在下一步的研究中需要重點(diǎn)關(guān)注。

圖3 從西醫(yī)視角觀測(cè)痤瘡的病因病機(jī)

在痤瘡免疫機(jī)制和炎癥中，已被廣泛認(rèn)可的是，痤瘡丙酸桿菌是痤瘡的致病因素之一，學(xué)者們也從不同的視角，比如痤瘡丙酸桿菌與皮脂分泌、痤瘡丙酸桿菌與過度角化、痤瘡丙酸桿菌與炎癥和組織損傷，分別探討了它們之間的關(guān)系。作為一種革蘭氏陽(yáng)性厭氧短桿菌，P.acnes多寄居在皮膚的毛囊及皮脂腺中。皮脂中的甘油三酯作為營(yíng)養(yǎng)，滋養(yǎng)著P.acnes的生長(zhǎng)。P.acnes吸取其甘油三酯中的甘油部分作為營(yíng)養(yǎng)來生長(zhǎng)。同時(shí)，去酯化的脂肪酸在皮脂中殘留，且去酯化的脂肪酸的含量與細(xì)菌的數(shù)量成正比關(guān)系。這些游離脂肪酸能夠?qū)е路鄞?，產(chǎn)生炎癥刺激，刺激皮脂腺過多地分泌，進(jìn)而導(dǎo)致皮脂排泄不暢；同時(shí)促進(jìn)了痤瘡丙酸桿菌，以及金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等其它革蘭氏陽(yáng)性菌的繁殖，促使患者皮膚產(chǎn)生炎癥性丘疹、膿皰。研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡的發(fā)生發(fā)展過程，與P.acnes的繁殖和炎癥反應(yīng)，存在著重要的關(guān)系。無論在痤瘡早期還是痤瘡?fù)砥?，均存在痤瘡丙酸桿菌的參與。

中醫(yī)與西醫(yī)，是人類科學(xué)技術(shù)在兩個(gè)角度上的發(fā)展，都是人類智慧的結(jié)晶。對(duì)于痤瘡病因病機(jī)的關(guān)注，無論是從中醫(yī)的視角，還是從西醫(yī)的視角，兩者均圍繞著一個(gè)共同的目標(biāo)：治療痤瘡。從關(guān)注的重點(diǎn)看，中醫(yī)視角研究病因病機(jī)，首先著眼于整體，著眼于局部邪與正相爭(zhēng)引起肌體的整體變化。在此基礎(chǔ)上，四診合參，辨證施治。同樣，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)，以客觀為基礎(chǔ)，運(yùn)用多種分析手段進(jìn)行分析研究，并不是只重局部不重整體。事實(shí)上，近年來，對(duì)整體調(diào)控機(jī)制的研究，西醫(yī)也越來越關(guān)注。西醫(yī)對(duì)整體調(diào)控機(jī)制進(jìn)行的研究，也越來越深入。在痤瘡病因病機(jī)的研究和治療上，應(yīng)該把中醫(yī)和西醫(yī)融匯貫通，各取所長(zhǎng)。

綜上，痤瘡的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，彼此之間相互聯(lián)系，互相影響，形成了錯(cuò)綜復(fù)雜的痤瘡發(fā)病機(jī)制的網(wǎng)絡(luò)。中醫(yī)采用辨證論治，療效確切，但痤瘡臨床分型的規(guī)范性不足。臨床治療痤瘡，中醫(yī)也從不同部位入手進(jìn)行治療。有的運(yùn)用臟腑辨證，有的從肝腎論治，有的從肺、脾、胃論治，有的分虛實(shí)而治，有的從實(shí)火、虛火辨證論治。還有的以痤瘡的皮損部位和痤瘡的皮損的形態(tài)為依據(jù)，進(jìn)行歸經(jīng)治療。西醫(yī)認(rèn)知痤瘡的發(fā)病機(jī)制，是從免疫遺傳學(xué)、生活環(huán)境、情緒心理、代謝機(jī)制、病原微生物等的視角來進(jìn)行的。在臨床上，西醫(yī)治療痤瘡內(nèi)服類維生素A，聯(lián)合外用抗生素和激素軟膏，停藥易復(fù)發(fā)，療效不理想。中醫(yī)療效確切，但研究規(guī)范性不足，難達(dá)共識(shí)。西醫(yī)對(duì)痤瘡的理論研究上，也關(guān)注痤瘡的整體調(diào)控機(jī)制的研究并日趨深入，但臨床醫(yī)治痤瘡的療效有待增強(qiáng)。對(duì)痤瘡的醫(yī)治應(yīng)該中西醫(yī)互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，以整體調(diào)控機(jī)制的視角，中醫(yī)西醫(yī)結(jié)合起來辨證論治，方能提高治療痤瘡的臨床療效。