陳 琪，陳小寧

（1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)院耳鼻喉科，南京 210000）

喉喑是指因外邪侵襲或臟腑虛損、喉失濡養(yǎng)所致的以聲音嘶啞為主要特征的喉部疾病[1]。中醫(yī)認為本病與肺有密切關(guān)系，涉及肝、脾。陳小寧教授為江蘇省中醫(yī)院耳鼻喉科主任、江蘇省中醫(yī)耳鼻喉科學會主任委員、國家中醫(yī)耳鼻喉重點專科協(xié)作組組長，師從國醫(yī)大師干祖望教授。臨床治療該病，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 循于病因，探究病機

中醫(yī)對于喉喑的認識總宗明代張景岳《景岳全書》中所述：“喑啞之病，當知虛實。實者，其病在標，因竅閉而喑也；虛者，其病在本，因內(nèi)奪而喑也。”認為“急喉喑”多為實證，常因風寒、風熱、痰熱犯肺，肺氣不宣、邪滯喉竅，聲門開合不利所致，并用“金實不鳴”概括急喉喑的病因病機。“慢喉喑”多為虛證，多為陰虛、氣（陽）虛、痰瘀所致。肺如金鐘，若欲鐘鳴，既要“中空”，還需“無損[2]”。國醫(yī)大師干祖望教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，提出“室?guī)倨ⅰ保奥晭俑巍?。認為脾為聲音之本，得氣血之養(yǎng)而能活躍或致敗中氣而喘促為喑[3]。脾運化功能失常，釀生痰濕，阻于咽喉，故發(fā)聲不利，如《雜病廣要》有云：“痰凝壅滯，隨氣而升，結(jié)于胸膈，上逼咽喉。”“音調(diào)屬足厥陰”，聲帶運動賴于肝調(diào)暢氣機，肝疏泄功能失常，或肝氣郁結(jié)，久而致瘀，易致聲帶運動失常，閉合欠密或聲帶腫脹，導致喑啞等病變，故對喉喑宜予健脾化痰、逐瘀開音之劑。陳小寧教授探究古今醫(yī)家思想，結(jié)合臨床經(jīng)驗，將喉喑分為痰瘀互結(jié)、肺脾氣虛、氣滯血瘀3種證型。

2 精準辨證，長于論治

2.1 痰瘀互結(jié) 聲嘶日久，不耐多言，咽部不適，有異物感，清嗓頻作，舌淡紅或暗紅，苔白膩，脈弦滑或沉澀。檢查可見咽喉部黏膜及室?guī)?、聲帶肥厚或聲帶邊緣有小結(jié)或息肉樣凸起?！兜は姆āぬ怠罚骸胺踩松砩现邢掠袎K者，多是痰?！薄稄埵厢t(yī)通》：“肥人痰濕雍滯，氣道不通而聲喑者。”現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)不佳，嗜食肥甘厚味，釀生痰濕，久而致瘀，痰凝在先，血瘀在后，清陽不升，濁陰不降，痰濁瘀血阻滯喉竅，致聲音嘶啞。若痰凝血瘀致聲帶腫脹或形成小結(jié)、息肉，聲門開闔不利，故喉喑難愈。此證需祛痰消瘀，散結(jié)開音，陳小寧教授認為，只有化痰祛瘀，才能宣降肺氣，利咽開音，自擬化痰開音方，方中予白僵蠶、膽南星、浙貝母配伍，共奏軟堅散結(jié)、化痰消腫之功，夏枯草、玄參、射干、薏苡仁清熱解毒，散結(jié)利咽。白芷消腫止痛，山楂活血化瘀止痛，再取桂枝茯苓丸之主藥桂枝、茯苓緩消癥塊。桔梗宣肺利咽，治療喉痹有較好療效，且可載藥上行，甘草調(diào)和諸藥。

2.2 肺脾氣虛 患者癥見發(fā)聲嘶啞，語聲怯弱，少氣懶言，倦怠乏力，舌體胖，有齒印，苔白，脈細弱。檢查見咽部黏膜色淡，聲帶腫脹或松弛無力，聲門閉合欠密。咽喉下接氣道，與肺相通，肺臟虛損，咽喉失養(yǎng)，發(fā)聲不利。肺為聲音之門，脾為聲音之根。中醫(yī)認為咽亦為胃系之所屬，《靈樞·經(jīng)脈》謂：“胃足陽明之脈……其支者：從大迎前，下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡(luò)脾。”足太陰脾經(jīng)循行亦通過咽喉，連舌本，散舌下。咽部功能賴于脾胃運化水谷精微之濡養(yǎng)，及脾臟對一身之氣機之調(diào)達。憂思過多，脾氣郁滯，或飲食不節(jié)，寒涼太過，致清陽不升，濁陰不降，咽喉失養(yǎng)，發(fā)聲不利?！毒霸廊珪ぞ矶恕匪d：“凡饑餒疲勞以致中氣大損而為喑者，其病在脾，宜歸脾湯，理陰煎，補中益氣湯，溫胃飲之類主之。”對于肺脾氣虛所致喉喑，陳小寧教授予補中益氣湯加減調(diào)補肺脾，補益中氣，養(yǎng)喉洪聲。陳小寧教授臨床常予補脾、健脾、醒脾之法并用，予黃芪、黨參、白術(shù)、山藥補氣健脾，健運脾胃，使肺脾之氣能夠上行養(yǎng)喉，當歸養(yǎng)血和營，茯苓、浙貝母、桔梗、玄參化痰醒脾，利咽開音，消有形之痰，陳皮、柴胡調(diào)理、升提中氣，且使諸藥不滯，甘草調(diào)和諸藥。

2.3 氣滯血瘀 聲音嘶啞，稍感咽痛，口干不思飲水，可伴有胸悶、胸痛等癥狀。舌淡紫或紫暗，甚有瘀斑瘀點，脈弦澀。檢查可見聲帶、室?guī)О导t肥厚，有小結(jié)或息肉突起。王清任在《醫(yī)林改錯》曰：“無論何處皆有氣血……氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也?！标愋幗淌谡J為，用嗓不當或用嗓過度，耗氣傷津，津血同源，津液不足則血行不暢，脈絡(luò)不通形成瘀血，阻滯聲門，故可見聲帶、室?guī)О导t，甚至出現(xiàn)小結(jié)、息肉，發(fā)聲不利，聲嘶不揚?？诟刹挥嬎⑿貝炐赝?、舌質(zhì)紫暗有瘀斑、脈弦澀均為氣滯血瘀之象。陳小寧教授自擬化痰開音方活血化瘀，消積止痛，散結(jié)開音。會厭逐瘀湯治療氣滯血瘀所致喉喑療效甚佳，故陳教授方中取干教授加減三甲散主藥與會厭逐瘀湯加減，方中取三棱、莪術(shù)破血行氣，消積止痛。干祖望教授認為，三棱、莪術(shù)作為對藥，能夠行氣破血，攻積消堅，削堅癥老癖，散內(nèi)損惡血，疏通結(jié)痰，對久病頑癥的積聚，有推墻倒壁之功效，故以三棱、莪術(shù)配伍赤芍、紅花、桃仁、當歸活血化瘀，玄參、桔梗、甘草養(yǎng)陰生津，射干、薏苡仁消痰利咽，夏枯草散結(jié)消腫，山楂消積止痛。

3 遣方用藥，法宗古今

3.1 行氣活血，祛痰清熱 干教授在總結(jié)治喉法則中提出“氣滯、血瘀、痰凝、熱毒”4個關(guān)鍵性的“證”，皆在喉部疾病中期出現(xiàn)?！耙粽{(diào)屬足厥陰，憑高低以衡肝之剛怯；音量屬手太陰，別大小以權(quán)肺之強弱；音色屬足少陰，察潤枯以測腎之盛衰；音域?qū)僮闾?，析寬窄以蠡脾之盈虧。肝剛、肺強、腎盛、脾盈，則丹田之氣沛然而金鳴高亢矣?！标愋幗淌谡J為，肺氣、肝氣不疏致氣滯血瘀，痰凝熱毒結(jié)聚喉間，阻滯經(jīng)絡(luò)，導致聲音嘶啞，發(fā)聲困難。一旦有氣滯、血瘀、痰凝、熱毒之癥狀，“理氣、活血、消痰、清熱”為必用之法?！兜は胍吩唬骸疤党蓧K，氣郁滯者，難治。”不論“痰瘀互結(jié)”、“氣滯血瘀”、“肺脾氣虛”哪種證型，方中皆加桔梗，宣發(fā)肺氣，取其輕清，使諸藥如坐舟車達于病所。山楂兼入肝經(jīng)，走血分，有活血化瘀止痛之功，干教授認為，山楂有“磨消各種息肉的作用”，凡有血瘀表現(xiàn)，山楂為必選之藥?！稄埵厢t(yī)通·卷四》記載：“至若久病失音，必是氣虛挾痰之故。”對于肺脾氣虛型喉喑，予補肺健脾化痰；對痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀型喉喑，予夏枯草、玄參、射干清熱化痰。陳小寧教授認為，喉喑如伴有熱象，應(yīng)善用甘寒之品如金銀花、連翹、淡竹葉、菊花等藥清熱，切忌苦寒，使氣郁致痰凝血瘀，致聲音嘶啞纏綿難愈。

3.2 重視后天，調(diào)護胃氣 《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“足陽明之別，名曰豐隆，其別者，循脛骨外廉，上絡(luò)頭項，合諸經(jīng)之氣，下絡(luò)喉嘖。其病氣逆則喉痹卒瘩。”指出胃氣上逆而致喉痹聲嘶。陳小寧教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，在此基礎(chǔ)上提出，若患者肝疏泄功能失常，上犯于胃，致噯氣反酸上逆，困于咽喉，導致喑啞。如肝胃不和癥狀未予控制，即使手術(shù)去除聲帶息肉，胃內(nèi)容物中的胃酸、膽酸和胰酶等長期浸漬和刺激喉后部黏膜，可誘發(fā)喉炎。何江等[4]認為聲帶息肉與喉接觸性潰瘍關(guān)系密切，發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物中的胃酸、膽酸和胰酶等長期浸漬和刺激喉后部黏膜，可誘發(fā)喉炎、接觸性潰瘍、肉芽腫。另一方面，反流的酸性物質(zhì)可誘發(fā)頻繁的咳嗽和習慣性清嗓，導致喉黏膜機械性損傷，也促進了肉芽腫的形成。對于臨床聲音嘶啞伴有噯氣、反酸、脅肋脹痛不適等癥狀的患者，陳小寧教授方中常予左金丸之配伍黃連、吳茱萸疏肝和胃，降逆止痛，固護胃氣。既改善患者胃部癥狀，又防病于未然，防止胃氣上逆而致咽部不適，致聲音嘶啞反復發(fā)作，難以痊愈。

3.3 藥如用兵，智取戲藥 張景岳提出“凡看病施治，貴乎精一。天下之病，變態(tài)雖多，其本則一；天下之方，治法雖多，對證則一……既得其要，但用一味兩味，便可拔之；即或深固，則五六味、七八味，亦已多矣。然雖用至七八味，亦不過幫助之、導引之，而其意則一也，方為高手”。陳小寧教授深諳此道，在臨床辨證施治時，藥味不過十余味，而辨證準確，精準施藥，使之各司其職，于平淡處起沉疴。囑患者聲休，調(diào)整情志，防止病情進一步發(fā)展。對于喉喑日久者，肌肉僵硬，氣血不通，可予峻藥如三棱、莪術(shù)與之相搏。對服藥初期有效，而中期服藥未見進展者，可戲藥，予患者停藥1～2周，再囑服藥。戲藥出自《醫(yī)門補要·卷上·戲藥》：“有病日久，初服此醫(yī)之方一二帖頗效，再服則不效；又延彼醫(yī)，不問藥對癥與不對癥，初服一二帖亦效，再服又不效；及屢更數(shù)十醫(yī)皆如此，為戲藥?！彼幦缬帽?，有理有法，控制疾病進展的情況下與之巧斗，治病如囊中取物。

4 驗案舉隅

4.1 病例1 患者女性，43歲，2018年8月31日因“聲音嘶啞2月余”至江蘇省中醫(yī)院門診就診?；颊咂剿刂v話較多，2月前自覺聲音嘶啞，高聲費力，不耐多言，至江蘇省人民醫(yī)院就診，藥物治療后未見明顯緩解，建議行手術(shù)治療?；颊卟挥惺中g(shù)治療，遂來就診。

初診：患者訴聲音嘶啞，高聲費力，不耐多言，咽干欲飲，咳痰不多，偶有反酸噯氣，二便調(diào)，月經(jīng)正常。余未見明顯異常。專科檢查：咽部輕紅，淋巴濾泡增生，雙側(cè)聲帶中段見隆起。舌苔脈象：舌暗紅，苔薄微膩，脈弦滑。纖維電子喉鏡：咽黏膜稍充血，舌根淋巴濾泡稍增生，會厭、梨狀窩、杓區(qū)未見明顯異常，雙聲帶中段見息肉樣新生物，運動對稱，閉合欠密。見圖1。中醫(yī)診斷：慢喉喑病（痰瘀互結(jié)證），西醫(yī)診斷：聲帶息肉（雙）。治則：祛痰消瘀，散結(jié)開音。方藥：麩炒白僵蠶10 g，膽南星10 g，浙貝母 10 g，夏枯草 10 g，玄參 10 g，生山楂 10 g，生薏苡仁 10 g，射干 3 g，桔梗 6 g，甘草 3 g，黃連 3 g，炙吳茱萸 2 g，白芷 6 g，炙雞內(nèi)金 10 g，桂枝 10 g，茯苓10 g。7劑，每日1劑，每日2次。

2診：患者訴藥后聲音嘶啞好轉(zhuǎn)，稍感咽干咽痛，入夜明顯，反酸噯氣好轉(zhuǎn)。?？茩z查：咽部輕紅，淋巴濾泡增生，雙側(cè)聲帶隆起漸平緩。舌苔脈象：舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。上方加天花粉10 g，全當歸10 g。

3診：患者訴聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)，咽干咽痛不顯，反酸噯氣未作。?？茩z查：咽部輕紅，淋巴濾泡增生。舌苔脈象：舌淡紅，苔薄白，脈細弦。復查纖維電子喉鏡：舌根淋巴濾泡增生，雙聲帶運動對稱，聲門閉合可，雙梨狀窩未見明顯異常，見圖2。方藥：上方加百合10 g。

圖1 病例1初診圖

圖2 病例1 3診圖

按語：初診時患者聲音嘶啞，不耐多言，咽干欲飲，咳痰不多，結(jié)合舌苔脈象，辨病屬慢喉喑，辨證痰瘀互結(jié)。患者中年女性，平素瑣事較多，言語頻繁，情志欠暢，脾失健運，釀生痰濕。肝失調(diào)達，氣機不暢，日久形成瘀血，結(jié)聚咽喉，致聲帶息肉，閉合欠佳，發(fā)聲不利，故病證結(jié)合，祛痰消瘀為治療大法，以白僵蠶、膽南星、浙貝母、薏苡仁消痰，配伍桂枝、茯苓、山楂活血化瘀，消除局部病灶，夏枯草、玄參、射干清熱解毒，散結(jié)利咽。白芷味辛性溫，長于消腫止痛。黃連、吳茱萸、雞內(nèi)金和胃降逆，利于咽膈。黃連、吳茱萸辛開苦降，寒熱并用，黃連能清瀉心火，苦降和胃，吳茱萸味辛性熱，可開郁結(jié)，雞內(nèi)金健胃，治療反酸，如《千金方》單用本藥治療反酸嘔吐。桔梗載藥上行，甘草調(diào)和諸藥。復診因患者咽干咽痛，入夜明顯，予天花粉、當歸生津利咽，兼以清熱消腫。3診患者訴聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)，偶有咽干。就診時節(jié)正值秋令，秋季易感燥邪，故予百合清心安神，養(yǎng)陰潤肺?；颊甙Y狀基本消退。

4.2 病例2 患者男性，32歲，2018年12月12日因“聲音嘶啞1周”至江蘇省中醫(yī)院門診就診。初診：患者訴聲音嘶啞，咽癢欲咳，咳痰較多色白，不耐多言，飲水擇溫，納欠寐可，小便正常，大便偏稀。余未見明顯異常。專科檢查：咽部輕紅，淋巴濾泡少許，懸雍垂下拖，聲帶閉合欠密。舌苔脈象：舌淡胖，邊有齒印，苔薄微膩，脈細弱。纖維電子喉鏡：咽部黏膜輕微充血，咽后壁少許淋巴濾泡散在增生，會厭、梨狀窩、杓區(qū)未見明顯異常，聲帶運動遲緩，閉合欠密。中醫(yī)診斷：喉喑?。ǚ纹馓撟C），治則：補益肺脾，益氣開音。方藥：黃芪10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，山藥 10 g，當歸 10 g，茯苓 10 g，浙貝母 10 g，桔梗 10 g，玄參 10 g，陳皮 10 g，柴胡 10 g，白芍10 g，南沙參 10 g，醋鱉甲 10 g，阿膠珠 10 g，油松節(jié)3 g，甘草3 g。14劑，每日1劑，每日2次。

2診：患者聲音嘶啞好轉(zhuǎn)，無咽癢咳嗽，大便偏稀。?？茩z查：咽部輕紅，淋巴濾泡少許，懸雍垂下拖較前好轉(zhuǎn)，聲帶閉合欠密。舌苔脈象：舌淡胖，邊有齒印，苔薄白，脈細弱。方藥：上方去玄參、油松節(jié)。

3診：患者無聲音嘶啞，但不耐多言，高聲費力。近日受涼之后，咳痰較多，小便清長，夜尿較多，偶有腰酸。?？茩z查：咽部輕紅，淋巴濾泡少許，懸雍垂下拖較前好轉(zhuǎn)，聲帶閉合可。舌苔脈象：舌淡紅，苔薄白，脈沉細。上方加補骨脂10 g，訶子肉10 g。

按語：初診患者聲音嘶啞，咳痰量多色白，少氣懶言，大便偏稀，結(jié)合舌苔脈象，中醫(yī)診斷為喉痹病，辨證為肺脾氣虛證。患者中年男性，飲食不節(jié)，勞累過度致肺臟虧虛，宗氣生成不足，發(fā)為喉喑。陳小寧教授認為，肺氣不足，脾臟虧虛，無力鼓動聲門，聲帶運動遲緩而閉合欠密，氣虛無力升提，致懸雍垂下拖明顯。宜予患者補益肺脾，益氣開音，補中益氣湯加減。黃芪入肺經(jīng)、脾經(jīng)，長于補中益氣，升陽舉陷，故以黃芪為君，黨參、白術(shù)、山藥健脾補中，當歸養(yǎng)血，油松節(jié)通氣和血，氣血兼調(diào)，茯苓、浙貝母、桔梗、玄參化痰利咽，陳皮、柴胡調(diào)暢氣機，補而不滯，鱉甲扶正不戀邪，驅(qū)邪不傷正，阿膠珠養(yǎng)陰潤肺，防止滋膩礙胃。2診患者癥情已減，無咽癢咳嗽，表證皆去，玄參味苦性涼，患者肺脾氣虛不宜久用，油松節(jié)含揮發(fā)油，恐生燥邪，故去玄參、油松節(jié)。3診正值冬季，宜養(yǎng)藏進補，患者受涼之后小便清長，夜尿較多，伴有腰酸，有腎氣不足之象，故加補骨脂、訶子肉補腎強骨。

西醫(yī)認為聲帶息肉是造成聲音嘶啞最主要的病因，由過度、不正當?shù)臋C械作用引起聲帶血管擴張、通透性增加，導致局部水腫，在聲帶震動時加重創(chuàng)傷形成[5]，西醫(yī)學主要有手術(shù)、超短波、直流電、激光、射頻治療等方法，目前以手術(shù)切除為治療聲帶息肉的最佳方法[6]，但其存在價格較高、術(shù)后易復發(fā)等問題。近年來中醫(yī)對喉喑的病因病機有了新的認識，認為喉喑可因肺脾氣虛、瘀血痰濁引起。但無論哪種病因，最后導致該病的基本病機均為氣滯、血瘀、痰濁、熱毒凝聚于喉間[7]。陳小寧教授從“肺、肝、脾”論治，在臨床上取得顯著療效，值得借鑒。