周 方 張永紅 李小芹

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院 消化科 (河南 鄭州 450053)

先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病，congenital heart disease，CHD)的手術(shù)治療逐漸朝著復(fù)雜化、危重化以及低齡化的趨勢(shì)發(fā)展[1]。而多數(shù)先心病嬰幼兒術(shù)前均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后感染等因素會(huì)大大增加機(jī)體代謝程度，術(shù)后康復(fù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求增加等因素存在，都表明先心病患兒術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要[2]。因此，早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在先心病術(shù)后患兒的康復(fù)中占有重要地位。本文對(duì)2016年12月-2018年1月在我院住院行手術(shù)治療的先心病嬰幼兒術(shù)后給予積極早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，取得了不錯(cuò)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文選取2016年12月-2018年1月在鄭州兒童醫(yī)院住院的116例先心病嬰幼兒作為研究對(duì)象，其中有56例女性，60例男性，年齡在3～36個(gè)月，平均年齡(17.8±8.6)月。其中肺動(dòng)脈瓣狹窄10例，法洛氏四聯(lián)癥16例，完全性肺靜脈異位引流6例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉18 例，室間隔缺損32例，房間隔缺22例，其他復(fù)雜心臟畸形12例。針對(duì)所有的患兒進(jìn)行心臟彩超、胸片以及心電圖檢查明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肺、肝、腎疾??；伴有內(nèi)分泌代謝性疾?。蝗朐呵?個(gè)月接受過(guò)輸血、白蛋白或特殊營(yíng)養(yǎng)支持治療。將患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各58人，兩組性別、年齡、體質(zhì)量、疾病類(lèi)型及手術(shù)方式等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究獲得鄭州兒童醫(yī)院兒童倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且受試者均知情同意。

1.2方法

1.2.1 早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法 采取氣靜麻醉和體外循環(huán)下前胸正中切口的手術(shù)方式針對(duì)患兒進(jìn)行心內(nèi)畸形矯治術(shù)治療，兩組術(shù)后均給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。實(shí)驗(yàn)組患兒在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)請(qǐng)專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估并制訂合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，鼻飼管喂養(yǎng)不能耐受可放置鼻腸管行幽門(mén)后喂養(yǎng)。對(duì)照組患兒于氣管插管拔除6小時(shí)，胃腸功能恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食或鼻飼。兩組患兒中的嚴(yán)重病例均在術(shù)后第3天開(kāi)始給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量(少于總能量需求的60%)超過(guò)3天時(shí)，給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直到恢復(fù)正常經(jīng)口進(jìn)食[3]。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 先心病嬰幼兒術(shù)后宜選擇高能量密度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，本組嬰幼兒選擇雀巢小百肽或藹兒舒，12月齡以內(nèi)選用藹兒舒，13～36月齡選用小百肽，沖調(diào)等卡熱值為1 kcal/mL。開(kāi)始采用連續(xù)輸注方法管飼，逐漸過(guò)渡為間歇輸注和間歇推注。管飼起始喂養(yǎng)速率：1～2 ml/(kg·h)，根據(jù)患兒耐受情況逐步增加喂養(yǎng)速率。如果出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，或胃潴留量大于每小時(shí)滴注量的兩倍時(shí)，應(yīng)當(dāng)減緩喂養(yǎng)速度或喂養(yǎng)的增加速度。輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液遵循容量由少到多、速度由慢到快的原則[4]。

1.2.3 腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 建立靜脈通路，若預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間大于2周以上，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓> 900mOsm/L時(shí)可選擇中心靜脈置管途徑[5]。輸入由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑加入適量的微量元素、維生素及電解質(zhì)配成的“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)液，營(yíng)養(yǎng)液要求在層流超凈臺(tái)內(nèi)嚴(yán)格按無(wú)菌操作技術(shù)配制。營(yíng)養(yǎng)液在16～20小時(shí)內(nèi)均勻緩慢滴入，輸注過(guò)程中密切觀察患兒的生命體征，同時(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及電解質(zhì)等變化。加強(qiáng)靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 包括病人ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、感染率及營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥如上消化道出血、腹瀉、腹脹及胃潴留的發(fā)生情況。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后7、14天：(1)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)：血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)；(2)炎性反應(yīng)指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.3.3 術(shù)后感染標(biāo)準(zhǔn) 具備以下4項(xiàng)中任意一項(xiàng)，并排除術(shù)后應(yīng)激、輸血、輸液反應(yīng)及藥物熱等反應(yīng)后診斷為術(shù)后感染[6](1)術(shù)后發(fā)熱持續(xù)2天以上(體溫超過(guò)38．5℃)；(2)切口紅腫熱痛，切口有分泌物，咽拭子、痰、尿、糞、血、骨髓及血培養(yǎng)陽(yáng)性；(3)血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白持續(xù)高于正常；(4)X線胸片檢查等提示感染。

2 結(jié)果

2.1一般情況 實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后14天呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生低于對(duì)照組(P<0.05)，ICU住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo) 兩組患兒術(shù)前和術(shù)后第14天比較，血清TP無(wú)顯著性差異，實(shí)驗(yàn)組ALB、PA高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)后14天比較，實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為8.62%，對(duì)照組為22.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.4炎性反應(yīng)指標(biāo) 兩組患兒術(shù)后第14天比較，實(shí)驗(yàn)組CPR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較

表2 兩組患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)及炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

我國(guó)每年約10～15萬(wàn)患有先心病的嬰兒出生，先天性心臟病的外科治療越來(lái)越趨于低齡低體重化。然而先心病嬰幼兒術(shù)前由于血流動(dòng)力學(xué)異常、攝食不足、消化道吸收障礙以及反復(fù)感染等多方面的原因，大多已存在營(yíng)養(yǎng)不良；而手術(shù)中的體外循環(huán)往往會(huì)誘發(fā)應(yīng)激性反應(yīng)以及遲發(fā)型免疫應(yīng)答，手術(shù)后用于渡過(guò)低心排期的各種強(qiáng)心藥物、液體的限制以及大量血制品的輸入同樣限制了營(yíng)養(yǎng)的攝入，所以各種術(shù)前術(shù)后因素導(dǎo)致先心病患兒營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)生率[7,8]。有學(xué)者對(duì)2007年上海市3個(gè)兒童醫(yī)療中心先天性心臟病住院患兒營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)不良患病率高達(dá)34.7%[9]。

早在2005年，美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)雜志就提出了關(guān)于重癥兒童營(yíng)養(yǎng)支持的指南，其中包括應(yīng)該盡可能的提倡使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而不是腸外營(yíng)養(yǎng)[10]。腸外途徑能提供機(jī)體所需的熱量和基本營(yíng)養(yǎng)，但有許多不可避免的缺點(diǎn)，如胃腸黏膜發(fā)生萎縮、通透性增高、腸道免疫功能障礙及腸道細(xì)菌易位等。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可盡快改善腸黏膜的形態(tài)學(xué)變化，促進(jìn)消化道激素分泌和幫助腸道黏膜的生理功能恢復(fù)，促進(jìn)患兒吸收消化營(yíng)養(yǎng)成分，盡快恢復(fù)胃腸道功能，維持黏膜的機(jī)械與生物屏障，幫助提高患兒對(duì)疾病治療的耐受性[11-12]。所以先心病術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為首選。

本研究比較了兩種不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)先心病術(shù)后的影響，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、術(shù)后感染及腹瀉、腹脹、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示對(duì)先心病患兒術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及腸道正常菌群的建立，預(yù)防細(xì)菌從腸道易位及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，對(duì)病人有顯著的支持恢復(fù)作用。其不僅能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，而且還能縮短住院時(shí)間。本研究還顯示，治療14天后實(shí)驗(yàn)組患者血清白蛋白及前清蛋白等營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備指標(biāo)高于對(duì)照組(P<0.05)。表明先心病患兒術(shù)后早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可減少體內(nèi)組織蛋白的丟失，有助于減輕營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝紊亂及組織損傷，促進(jìn)組織修復(fù)與抗病能力。減少并發(fā)癥和降低病死率。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組先心病患兒術(shù)后均處于應(yīng)激反應(yīng)、高分解代謝狀態(tài)，急性相蛋白CRP明顯增高。但實(shí)驗(yàn)組病人在數(shù)天后應(yīng)激反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，機(jī)體合成代謝明顯增加，表現(xiàn)為CRP水平下降迅速、血清PA水平明顯升高，提示術(shù)后給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，阻遏炎性遞質(zhì)的進(jìn)一步釋放，減輕炎性反應(yīng)，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在改善先心病嬰幼兒術(shù)后全身情況方面優(yōu)勢(shì)明顯，其優(yōu)勢(shì)主要源于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善腸道黏膜屏障及減少炎性細(xì)胞因子分泌，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加快分解代謝向合成代謝轉(zhuǎn)變，迅速糾正或部分糾正營(yíng)養(yǎng)不良，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高疾病治療效果。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有安全有效、費(fèi)用低、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。