潘鋒

以“同質·同心·同發(fā)展”為主題的“地壇感染聯盟成立一周年學術大會”4月20日至21日在北京舉行，論壇設有主會場和醫(yī)院管理、肝病、感染性疾病、護理管理等四個分會場，來自全國31個省市自治區(qū)的85家聯盟成員單位到會交流經驗，共謀醫(yī)院發(fā)展?！暗貕t(yī)院感染性疾病?？坡撁恕背闪⒂?018年3月31日，由首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院作為核心單位，聯合全國積極從事感染性疾病預防、診療、科研、教學、宣教領域的醫(yī)療機構、科研院所及其他相關機構組成。

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院是北京市確定的公立醫(yī)院改革試點單位之一，也是北京第一個發(fā)起成立醫(yī)療聯盟的醫(yī)院。北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇教授在題為《以醫(yī)聯體為載體推進分級診療》的主題報告中，介紹了北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯體的運行模式和取得的成效，并展望了醫(yī)聯體未來的發(fā)展方向。陳勇教授認為，醫(yī)聯體是目前構建分級診療服務體系的有效路徑，推動實現分級診療還需各方形成合力，真正讓大醫(yī)院“放得下”，基層醫(yī)療機構愿意接和“接得住”，患者自愿去。

醫(yī)改推動醫(yī)聯體建設

陳勇教授首先介紹了北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯體成立的背景。陳勇教授說，《北京市2010～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》和“北京市醫(yī)管局2012年工作重點”等文件都提出了構建分級診療醫(yī)療服務體系，實行一體化醫(yī)療服務的要求。北京朝陽醫(yī)院2012年率先成立北京市第一家醫(yī)聯體得益于醫(yī)改的推動，符合醫(yī)改目標要求，同時也契合了北京市朝陽區(qū)的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。在朝陽區(qū)規(guī)劃的四個醫(yī)療服務片區(qū)里，北京朝陽醫(yī)院位于中片區(qū)，與朝陽醫(yī)療聯盟服務區(qū)域相一致。北京朝陽醫(yī)院與周邊多家各級醫(yī)療服務機構已有近十年的多種合作和經歷，相互較為熟悉和了解，具有創(chuàng)建醫(yī)療聯盟的良好基礎。

陳勇教授說，醫(yī)改使北京朝陽醫(yī)院有了推動分級診療的動力，總額預付和醫(yī)藥分開兩項改革使北京朝陽醫(yī)院必須在有限的醫(yī)保預付總額內調整收入結構，藥品銷售加成不再是醫(yī)院的盈利模式，利益機制的轉變使醫(yī)院有了將長期開藥的慢性病患者，康復期住院患者下轉至基層醫(yī)療機構的內在動力。2012年11月7日，“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯盟”正式成立，醫(yī)療聯盟成員由北京朝陽醫(yī)院、武警北京市總隊醫(yī)院、朝陽區(qū)第二醫(yī)院、朝陽區(qū)中醫(yī)院以及六里屯、高碑店、團結湖等7家社區(qū)衛(wèi)生服務中心共11家醫(yī)療機構組成，成員單位行政隸屬和財政來源不變，根據自身優(yōu)勢分工協作。北京朝陽醫(yī)院作為核心單位主要承擔疑難復雜危重疾病診療，擔任對所有下級醫(yī)療機構的業(yè)務指導，7個社區(qū)服務中心承擔常見病、多發(fā)病診療和慢病管理，開展部分常規(guī)診療技術和康復等。

陳勇教授介紹，醫(yī)療聯盟建立了全新的運行模式，一是成立北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯盟管理委員會，管委會由各醫(yī)療機構院長或主任組成，每年召開1～2次管委員會議，主要職責是做好宏觀調控，制定醫(yī)聯體發(fā)展規(guī)劃，制定相關制度和考核體制。二是設立北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯盟管理辦公室，辦公室作為管委會日常辦事機構負責日常管理和微觀協調，包括協調雙向轉診，暢通化驗檢查綠色通道，組織疑難病會診和培訓講課，安排專家出診等。醫(yī)療聯盟成立以來，在分級診療方面取得了一定成效。在“雙向轉診”方面，下轉基層醫(yī)療機構住院患者13 189人，上傳住院患者僅有1663人。化驗檢查直通車接收化驗1149次，CT、核磁檢查479人次;遠程放射診斷24 326人次，心電圖374人次，Holter 398人次;29位副高以上職稱的醫(yī)師到聯盟成員單位每周出診一次，每年出診3000余次，診療患者85 000余人;組織大型學術講課62次，聯盟成員單位約5230人次參加聽課，免費接收聯盟成員單位醫(yī)護人員進修培訓68人;與聯盟成員醫(yī)院共同申請科研課題6項，結題1項。

建立長效工作機制

陳勇教授介紹，目前北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯盟已經形成了建立重點?？茖诜龀謾C制、建立綠色通道機制等7個長效工作機制。

醫(yī)聯體內不同醫(yī)院特色不盡相同，通過建立重點專科對口扶持機制，不同醫(yī)療機構可根據其?？铺攸c和特長以及醫(yī)療聯盟的需求進行重點科室對接。如重癥監(jiān)護方面，北京朝陽醫(yī)院主要與武警北京市總隊醫(yī)院、朝陽區(qū)第二醫(yī)院對接，而與社區(qū)醫(yī)院主要是在康復領域進行對接。通過建立綠色通道機制，創(chuàng)建了醫(yī)療聯盟化驗檢查直通車，將北京朝陽醫(yī)院的醫(yī)技設備資源優(yōu)勢延伸到了醫(yī)聯體內的基層醫(yī)療機構，一些基層不能檢驗的標本可直接送到北京朝陽醫(yī)院。通過建立遠程會診機制和PACS遠程會診系統，社區(qū)基層醫(yī)療機構可將患者的放射診斷影像、心電圖、動態(tài)心電監(jiān)測等信息，通過PACS遠程會診系統傳輸到北京朝陽醫(yī)院，實現醫(yī)學影像專家對疑難病例開展遠程技術指導。2017年北京朝陽醫(yī)院成立遠程醫(yī)療中心，隨著放射影像遠程診斷中心的上線，患者可就近在社區(qū)醫(yī)療服務中心“拍片”，半小時左右即可獲得由北京朝陽醫(yī)院放射醫(yī)師出具的放射影像報告，從而保證了醫(yī)聯體內放射診斷水平的同質化。目前，北京朝陽醫(yī)院每天為社區(qū)醫(yī)院出具放射診斷報告120例到150例。

陳勇教授介紹，為提升基層醫(yī)療服務能力，醫(yī)療聯盟建立了業(yè)務指導機制，定期組織社區(qū)查房，免費接收社區(qū)醫(yī)生的進修，舉辦規(guī)范培訓學習班;同時還建立了責任主任工作機制，由北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局根據干部管理權限任命了7個社區(qū)醫(yī)療服務中心技術副主任，由朝陽醫(yī)院派出的專家擔任，承擔雙向轉診等業(yè)務性工作。醫(yī)療聯盟還建立了慢性病團隊管理機制，2015年12月成立高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺5種慢性病的10個慢性病管理團隊，由北京朝陽醫(yī)院?？漆t(yī)師任團隊長，與基層全科醫(yī)生和健康管理師建立起“專全結合”服務模式，開展家庭醫(yī)生式服務簽約。通過制定統一的慢性病診療規(guī)范，促進醫(yī)聯體內部醫(yī)療技術同質化，保障慢性病患者醫(yī)療安全。2017年慢性病管理信息化平臺建成投入使用，醫(yī)聯體內成員單位間患者的病歷、化驗檢查結果實現了互聯互通和共享?！俺柦】翟啤睘榛颊邩嫿伺R床數據云，無償提供患者在北京朝陽醫(yī)院門診或住院的所有臨床數據，患者可通過APP全面掌握個人健康信息，并且無論在何處，專科醫(yī)師和全科醫(yī)師都可通過移動終端或PC端全視角瀏覽患者數據，為上下級轉診和慢性病管理提供數據支撐。

陳勇教授特別介紹說，醫(yī)療聯盟建立了政府主導的績效考核評估反饋機制。朝陽區(qū)衛(wèi)生局負責對醫(yī)療聯盟工作進行考核評估，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構的考核由醫(yī)療聯盟管委會及委托的專家督導組依據《北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯盟績效考核主要指標及分值表》進行考核，主要包括醫(yī)療質量、合理用藥、護理質控、院感質控、實驗室質控、雙向轉診等六方面指標?？己藢嵭邪俜种疲己私Y果分為兩個等級，80分以上為合格，考核結果將作為政府補助的依據。上述各項舉措有力促進了醫(yī)聯體內醫(yī)療同質化水平，逐步構建了“慢病先行，雙向轉診，上下聯動，三級共管”的分級診療體系。

合力推進分級診療

陳勇教授說，分級診療就是按照疾病的輕重緩急和治療難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現專業(yè)化。分級診療的目的是將大中型醫(yī)院承擔的一般門診、康復和護理等工作分流到基層醫(yī)療機構，構建醫(yī)療救治、慢病控制、大病康復有序銜接的一體化服務體系。各級醫(yī)療機構合理配置，各司其職，發(fā)揮各自特長提供防病、醫(yī)療、救治、康復有序銜接的連續(xù)性醫(yī)療服務。分級診療是基層醫(yī)療機構與區(qū)域醫(yī)療中心、國家醫(yī)學中心形成的金字塔狀服務體系，有利于實現有序就醫(yī)，提高醫(yī)療資源的使用效率。

陳勇教授認為，醫(yī)聯體是當前構建分級診療服務體系，落實分級診療制度的有效途徑。在當前不同醫(yī)療機構行政隸屬關系、財政補助來源難以統一的情況下，通過區(qū)域內大型三級醫(yī)院與周邊二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建分工協作的醫(yī)療機構聯合體，在醫(yī)聯體內部實現分級診療，急慢分治、上下聯動、雙向轉診，是實現區(qū)域醫(yī)療資源一體化的有效方式。國務院辦公廳發(fā)布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確了醫(yī)聯體建設和發(fā)展的4個指導原則。一是政府主導，統籌規(guī)劃，對區(qū)域醫(yī)療資源再規(guī)劃。二是堅持公益，創(chuàng)新機制，破除壁壘，緊密聯合，成為一個有效的緊密型醫(yī)聯體。三是資源下沉，提升能力，通過三級醫(yī)院帶動提高醫(yī)聯體整體服務能力。四是便民惠民，群眾受益，方便群眾就近就醫(yī)，推進慢性病預防、治療和管理相結合，促進醫(yī)聯體建設與預防保健相銜接。

陳勇教授強調，構建分級診療服務體系必須政府主導，加強頂層設計。衛(wèi)生行政管理部門要完善基層康復、護理醫(yī)療服務機構建設，如北京的醫(yī)療服務體系目前的“短板”是康復院和護理院不足，很多需要康復和護理的患者沒有床位。同時，要明確各級醫(yī)療服務機構的功能定位，制定雙向轉診標準，指導區(qū)域內各級醫(yī)療機構組建醫(yī)聯體，加強對各級醫(yī)療機構的績效考核。政府要通過基本醫(yī)療保險的制度設計來加以引導，制定有利于推動基層首診，符合條件及時轉診的醫(yī)保報銷政策，對三級、二級和社區(qū)醫(yī)療機構實行由低到高的報銷比例。對醫(yī)聯體內各醫(yī)療機構實行統籌管理的一體化醫(yī)保付費政策，如將醫(yī)?？傤~在醫(yī)聯體內整體考核，用經濟利益將醫(yī)聯體各成員單位緊密聯結成一個整體。醫(yī)保報銷目錄須依照各級醫(yī)療機構的功能定位合理確定。各級財政按照分級診療要求對各醫(yī)療機構實行專項績效考核，考核結果與財政經費補助或政府購買服務掛鉤;對三級醫(yī)療機構為基層醫(yī)療機構培養(yǎng)人才，進行技術指導給予財政補助;對基層醫(yī)療機構人員收入不僅提供“保底”，更要激勵他們提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的積極性。

陳勇教授指出，醫(yī)改涉及多個部門，多部門要形成合力，共同推動分級診療，醫(yī)聯體是目前構建分級診療服務體系的有效路徑。推動實現分級診療還需要各級政府統籌區(qū)域醫(yī)療資源規(guī)劃配置，形成政策合力，衛(wèi)生、社保、財政等部門政策協同，上下聯動，形成合力。通過深化公立醫(yī)院改革，讓大醫(yī)院“放得下”，基層醫(yī)療機構愿意接，“接得住”，患者自愿去，由此推動構建利益分享，有效激勵的分級診療、有序就醫(yī)的區(qū)域醫(yī)療資源一體化服務體系。陳勇教授認為，分級診療體系建設僅靠醫(yī)聯體是不夠的，還需要鼓勵社會力量舉辦各級各類可滿足不同人群需求的醫(yī)療服務機構。要充分發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中的作用，按照區(qū)域醫(yī)療資源配置規(guī)劃，各級各類醫(yī)療、護理、康復機構，有社會力量愿意舉辦的，政府可退出，群眾需要而又沒有社會力量愿意舉辦的，政府出資建設。

引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉

2014年3月，李克強總理在全國“兩會”上所作的《政府工作報告》中指出：“推動醫(yī)改向縱深發(fā)展，加快公立醫(yī)院改革，完善分級診療和雙向轉診?！?015年9月1日，國務院常務會議部署推進分級診療制度建設，其原則是堅持群眾自愿，政府引導，以提高基層醫(yī)療服務能力為重點，以慢性病、常見病、多發(fā)病為突破口，逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。

陳勇教授認為，深化醫(yī)改，推進分級診療，首先要讓大型醫(yī)院“放得下”。要制定雙向轉診標準，讓大醫(yī)院必須“放得下”;要理順醫(yī)療服務價格，實行按病種付費（DRGs）等醫(yī)保付費機制改革，充分體現醫(yī)療高技術、高難度價值，引導大型醫(yī)院不再與基層醫(yī)療機構“爭”常見病、慢性病和康復護理的醫(yī)療市場?？冃Э己艘哟髮κ罩尾》N難度的考核權重，引導大型醫(yī)院回歸其應有的診治疑難急危重癥的功能定位。在醫(yī)療服務市場上，大型醫(yī)院市場競爭力強，如在分級診療體系建設過程中，政策上不加以限制和引導，勢必在醫(yī)聯體建設中出現大醫(yī)院“跑馬圈地”式的無序擴張。

推進分級診療要加強扶持，讓基層醫(yī)療機構“接得住”。完善公立基層醫(yī)療機構基礎設施建設，合理配置康復和護理床位，讓基層醫(yī)療機構有能力承接康復和護理患者。政府財政不僅要為基層醫(yī)療機構提供生存保障，還要建立績效考核激勵機制，鼓勵基層醫(yī)務人員多勞多得。通過鼓勵大醫(yī)院專家到基層醫(yī)療機構開展醫(yī)療服務，開辦診所等多點執(zhí)業(yè)政策，引導優(yōu)質醫(yī)療服務資源下沉;鼓勵大型醫(yī)院依托“互聯網+”技術，為基層醫(yī)療機構培訓人才和提供技術指導。

分級診療要通過政策引導讓患病群眾“自愿去”，如基本醫(yī)療保險對首診到基層的患者給予更高報銷比例，基層醫(yī)療機構的報銷比例高于大醫(yī)院，對于相同的醫(yī)療服務收費，大醫(yī)院和基層醫(yī)院要呈現明顯差異。強化基層醫(yī)療機構健康管理服務，暢通醫(yī)聯體內雙向轉診通道，為患者提供起點在基層，優(yōu)質高效的“養(yǎng)生防病、亞健康干預、慢病控制、大病救治、康復護理”銜接有序和連續(xù)性的健康服務，這樣就一定能吸引更多的患者到基層就醫(yī)。

陳勇教授最后展望了未來醫(yī)聯體發(fā)展趨勢。

陳勇教授說，醫(yī)聯體是由具有獨立法人地位的獨立醫(yī)療機構組建的聯合體，目前全國的各種醫(yī)聯體多是政府支持下，中心醫(yī)院與周邊二級、三級醫(yī)院的自愿聯盟。未來，區(qū)域性醫(yī)聯體的組建形式將逐步過渡為政府主導的區(qū)域內各級各類醫(yī)療機構的聯合，實質是政府規(guī)劃配置區(qū)域醫(yī)療資源。醫(yī)聯體形式將呈現多樣化，包括由區(qū)域醫(yī)療中心牽頭組建的區(qū)域醫(yī)療共同體，由大型?？漆t(yī)院牽頭組建的區(qū)域及跨區(qū)域專科醫(yī)聯體如地壇醫(yī)院感染性疾病?？坡撁耍€有國家醫(yī)學中心通過兼并、托管其他醫(yī)療機構等方式建立的內部聯結緊密，資源利益共享的跨區(qū)域、多院區(qū)、同質化的醫(yī)療服務集團。醫(yī)聯體或醫(yī)療集團的組成機構、服務層級將逐步豐富，組成機構既有政府主辦的公立醫(yī)療機構，也有各種社會力量舉辦的民營醫(yī)療機構，服務層級既有非盈利的基本醫(yī)療服務，也有盈利性的高端醫(yī)療服務，滿足不同群體的需求，“互聯網+”的興起將助推基于遠程會診的跨地域的醫(yī)聯體和醫(yī)療集團發(fā)展。

專家簡介

陳勇，教授、主任醫(yī)師。首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院黨委副書記，執(zhí)行院長。中華中醫(yī)藥學會綜合醫(yī)院中醫(yī)藥委員會副主任委員，北京醫(yī)院協會副會長，北京中醫(yī)藥學會副會長。曾參與多項科研課題研究，曾獲得國家中醫(yī)藥管理局科技成果獎二等獎，北京市中醫(yī)藥管理局科技成果獎二等獎等。