黎彥宏，宋金鑫，楊建剛，程 鈺

0引言

干眼是由于淚液的量或質(zhì)或流體動力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表損害，從而導(dǎo)致不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[1]。近年來，由于電子產(chǎn)品過早和過度使用、環(huán)境污染問題凸顯等因素，兒童干眼日益受到關(guān)注。由于兒童缺乏正確描述眼部主觀癥狀的表達(dá)能力，而且傳統(tǒng)的干眼檢查如Schirmer試驗(yàn)、角膜熒光素染色等都會帶來不適感，患兒不能配合檢查，使得兒童干眼的檢出率較低。眼表綜合分析儀Keratograph 5M是最新一代可用于無創(chuàng)性淚膜定量檢查的角膜地形圖儀，能夠在不使用熒光素的情況下提供淚河高度、淚膜破裂時間、脂質(zhì)層觀察、瞼板腺拍攝等指標(biāo)測量，從不同角度對眼表及淚膜進(jìn)行分析，使得醫(yī)師對干眼的了解更加全面和客觀[2]。最重要的是，由于該儀器檢查無創(chuàng)，舒適度高，學(xué)齡前兒童都易于接受，因此可以廣泛應(yīng)用于兒童干眼患者。由于兒童的淚液分泌、瞼板腺功能、生活習(xí)慣等均與成人不同，推測兒童干眼的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)應(yīng)該與成人有所差異。本研究擬通過眼表綜合分析儀Keratograph 5M對兒童和成人干眼患者進(jìn)行淚膜破裂時間、淚膜脂質(zhì)層厚度等測定，了解兒童干眼與成人干眼在癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查方面的差異，為進(jìn)行兒童干眼的個性化治療提供參考。

1對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性病例對照研究。選取2018-06/2019-02在西安市第一醫(yī)院就診的兒童干眼患者52例52眼(兒童組)，年齡3～11(6.31±2.04)歲，其中男16例，女36例；另選取同期就診的成人干眼患者55例55眼(成人組)，年齡20～78(40.89±16.77)歲，其中男15例，女40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兒童患者具有頻繁眨眼、視疲勞、干澀感、畏光、用眼后發(fā)紅等干眼癥狀；成人患者具有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感等干眼癥狀；(2)經(jīng)Keratograph 5M檢查確診為干眼，Keratograph 5M干眼分級標(biāo)準(zhǔn)：正常(分級標(biāo)準(zhǔn)為0)：首次淚膜破裂時間(the first tear film break-up time，BUTf)≥10s且平均淚膜破裂時間(the average tear film break-up time，BUTave)≥14s；可疑干眼(分級標(biāo)準(zhǔn)為1)：BUTf為6～9s且BUTave為8～13s；干眼(分級標(biāo)準(zhǔn)為2)：BUTf≤5s且BUTave≤7s。排除合并眼外傷、青光眼、眼底病變等眼部疾病，近1wk內(nèi)有眼部或全身藥物使用史，近2wk內(nèi)有角膜接觸鏡配戴史，既往接受過眼部手術(shù)，或合并引起淚液異常的全身病變者。兩組患者性別組成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.159，P=0.831)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2方法由同一組醫(yī)師對所有患者依次進(jìn)行主觀癥狀的詢問和記錄、Keratograph 5M非侵入性眼表綜合分析儀檢查。Keratograph 5M檢查項(xiàng)目包括下瞼淚河高度(tear meniscus height，TMH)、BUTf、BUTave、淚膜脂質(zhì)層厚度(lipid layer thickness，LLT)、瞼板腺缺失率。各項(xiàng)檢查均連續(xù)測量3次，取平均值。本研究中雙眼患病者僅選擇右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1兩組患者干眼癥狀分析兒童組與成人組干眼癥狀表現(xiàn)多種多樣，但存在顯著差異。在兒童患者中，被提到最多的癥狀是瞬目次數(shù)增加、干澀和眼紅，成人患者提到最多的癥狀卻是干澀、異物感和視疲勞，見表1。

2.2兩組患者干眼參數(shù)比較兩組患者TMH、BUTf、BUTave和瞼板腺缺失率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而LLT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.375)，見表2。

2.3兩組患者瞼板腺形態(tài)兒童組患者瞼板腺走形規(guī)則、清晰，腺體缺失率較低，成人組患者瞼板腺形態(tài)欠佳，多數(shù)伴有腺體迂曲、擴(kuò)張，瞼板腺缺失率也較高，見圖1。

2.4兩組患者干眼參數(shù)的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)分析顯示，兒童組和成人組患者BUTf與BUTave均呈顯著正相關(guān)(rs=0.68、0.74，均P<0.01)，見圖2；兒童組患者LLT和瞼板腺缺失率無相關(guān)性(rs=-0.23，P=0.10)，而成人組患者LLT和瞼板腺缺失率呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.28，P<0.05)，見圖3。

3討論

干眼是臨床最常見疾病之一，《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[1]的頒布使干眼的臨床診斷和診療逐步規(guī)范化。以往認(rèn)為干眼癥的發(fā)生有隨年齡增長而增加的趨勢，故對成年人的干眼癥研究較多。但近年來臨床上越來越多的兒童出現(xiàn)了類似成年人干眼癥的臨床表現(xiàn)[3]，因屈光不正就診的兒童中20%合并干眼[4]，因干眼就診的兒童約占全部就診兒童的20%[5]，兒童干眼開始受到人們的關(guān)注。由于缺乏兒童淚液診斷指標(biāo)的截斷值，所以對兒童干眼進(jìn)行診斷主要參考成人數(shù)據(jù)，事實(shí)上淚液學(xué)指標(biāo)數(shù)值的變化與年齡相關(guān)[6]，所以臨床上常出現(xiàn)兒童干眼診斷指標(biāo)的截斷值與診斷數(shù)據(jù)不符。此外，兒童進(jìn)行臨床檢查配合度差，癥狀描述不夠準(zhǔn)確，這些均增加了診斷的困難[7]。

Keratograph 5M非侵入性眼表綜合分析儀是目前最先進(jìn)的非侵入性干眼診斷設(shè)備。文獻(xiàn)顯示應(yīng)用Keratograph 5M非侵入性眼表綜合分析儀診斷干眼時將TMH、BUTf、BUTave三個參數(shù)聯(lián)合起來診斷的效率較高，該分析儀可直觀檢測淚液的量和淚膜的穩(wěn)定性，可用于干眼的快速診斷[8]。因其具有無創(chuàng)、非接觸的優(yōu)點(diǎn)，更加適用于兒童干眼的診斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，兒童患者最主要的癥狀是瞬目次數(shù)增加(73%)，成人患者主要的癥狀是干澀(78%)，與既往研究結(jié)果一致[9]；兒童患者的臨床檢查主要表現(xiàn)為短BUT，屬于蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼，這與以往研究結(jié)果相符[10-11]。有文獻(xiàn)提示，兒童干眼病程較短可能是其表現(xiàn)為短BUT型干眼的原因[12]，LLT下降是引起蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的關(guān)鍵因素，不完全眨眼可以通過眼表脂質(zhì)層厚度的下降導(dǎo)致BUT縮短[13]。本研究中兒童患者的LLT和瞼板腺缺失率分別為72.31±22.20nm和0.00%(0.00%，5.03%)，成人患者的LLT和瞼板腺缺失率分別為68.58±21.05nm和9.90%(5.30%，18.40%)，兒童患者的LLT低于成人組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兒童患者的瞼板腺缺失率顯著低于成人患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為造成兒童患者LLT降低的因素可能是瞬目減少和不完全眨眼，并非瞼板腺缺失，造成成人患者LLT降低的主要因素是瞼板腺缺失、形態(tài)紊亂和瞼板腺功能下降，瞼板腺的改變與年齡相關(guān)[14-15]。我們發(fā)現(xiàn)，兒童患者的TMH低于成人干眼患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而正常兒童的淚液分泌量高于成人，提示兒童干眼可能同時存在淚液分泌量減少。陽潔等[16]研究提示部分兒童干眼患者屬于水液缺乏型干眼，給予聚乙二醇點(diǎn)眼后臨床癥狀緩解。

表1 兩組患者干眼癥狀分析

眼(%)

表2兩組患者干眼參數(shù)比較

組別眼數(shù)TMH(x±s,mm)BUTf(x±s,s)BUTave(x±s,s)LLT(x±s,nm)瞼板腺缺失率[M(P25,P75),%]兒童組520.15±0.043.22±1.244.27±1.6772.31±22.200.00(0.00,5.03)成人組550.20±0.054.36±1.935.15±1.4968.58±21.059.90(5.30,18.40) t/Z-5.47-3.60-2.870.89-5.04P<0.01<0.010.0050.375<0.01

圖1Keratograph5M檢查瞼板腺形態(tài)和分布A：兒童組患者；B：成人組患者。

圖2兩組患者BUTf與BUTave的相關(guān)性A：兒童組患者；B：成人組患者。

圖3兩組患者LLT與瞼板腺缺失率的相關(guān)性A：兒童組患者；B：成人組患者。

通過Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，無論是兒童患者還是成人患者，BUTf與BUTave均顯著相關(guān)，提示BUTf與BUTave具有一定程度的一致性，可將二者結(jié)合起來用于干眼的評估。兒童組患者LLT和瞼板腺缺失率不相關(guān)，成人組患者LLT和瞼板腺缺失率呈顯著負(fù)相關(guān)，分析原因可能是由于瞼板腺缺失代表病程的累積，不代表目前脂質(zhì)層的水平，兒童干眼病程較短，較少出現(xiàn)瞼板腺缺失，相比之下LLT更適合評估兒童干眼病情，在治療上也可不采用瞼板腺按摩等措施[11]。而成人干眼患者由于年齡增加，且病程較長，多數(shù)患者就診時伴有瞼板腺功能障礙，表現(xiàn)為LLT下降及瞼板腺缺失率升高，治療上除補(bǔ)充人工淚液外，聯(lián)合瞼板腺按摩通常可取得更好的治療效果。

綜上所述，兒童干眼與成人干眼在癥狀、臨床表現(xiàn)、檢查方面均不同，癥狀主要為瞬目次數(shù)增加，檢查主要表現(xiàn)為短BUT，伴隨TMH降低，而瞼板腺缺失率相對不明顯。由于本次研究樣本量較少，可能存在偏倚，需要今后更大樣本量及更多指標(biāo)的研究。