黃紅波，韓光杰

0引言

隨著25G和23G玻璃體切除術(shù)(pars planavitrectomy，PPV)的開(kāi)展標(biāo)志著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)微創(chuàng)時(shí)代的到來(lái)。微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)不僅簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，而且也顯示出術(shù)后并發(fā)癥少、炎癥反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但隨著臨床手術(shù)例數(shù)的增多，與其無(wú)縫合相關(guān)的并發(fā)癥如低眼壓、脈絡(luò)膜脫離等的報(bào)告逐漸增多[1-2]。本著“越小越好”的原則，2010年切口更小的27G PPV微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)也用于臨床[3]，其適應(yīng)證也從最初的局限于后極部的黃斑部疾病逐漸向更加復(fù)雜的如糖尿病視網(wǎng)膜病變、孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)等擴(kuò)展[4-7]。現(xiàn)如今，對(duì)于RRD玻璃體手術(shù)中硅油、惰性氣體和空氣均可作為玻璃體腔填充物，與硅油填充需要進(jìn)行二次手術(shù)取出硅油且可伴有多種并發(fā)癥相比，氣體填充的并發(fā)癥相對(duì)較少[8]，在惰性氣體在我國(guó)應(yīng)用受限的情況下，國(guó)內(nèi)針對(duì)25G和27G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合空氣填充治療RRD的報(bào)告較少，我們回顧性對(duì)比分析了25G和27G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合空氣填充治療RRD的臨床療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2016-05/2018-06在柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院首次接受25G或27G玻璃體切除術(shù)治療的RRD患者63例63眼，根據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，其中25G組33例33眼，男19例19眼，女14例14眼，年齡16～71歲；27G組30例30眼,其中男17例17眼，女13例13眼，年齡18～65歲。兩組患者年齡、性別、BCVA、眼壓、視網(wǎng)膜裂孔數(shù)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)90D前置鏡或三面鏡檢查證實(shí)為孔源性視網(wǎng)膜脫離，且為馬蹄形裂孔；(2)裂孔位置偏后且裂孔位于8∶00～4∶00位方向；(3)裂孔較多且分布非同一圓周；(4)行27G或25G PPV后按照要求規(guī)律隨訪滿1mo以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)巨大裂孔；(2)黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離；(3)合并脈絡(luò)膜脫離；(4)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreousretinopathy，PVR)C1級(jí)以上；(5)既往行玻璃體切除術(shù)、抗青光眼手術(shù)等；(6)有嚴(yán)重全身疾病及不能配合手術(shù)體位的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2方法所有患者術(shù)前經(jīng)詳細(xì)告知后均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，本回顧性研究均使用Alcon Constellation玻璃體切割儀，在非接觸廣角鏡下行25G或27G玻璃體切割術(shù)，27G玻璃體切割速率為7500次/min，負(fù)壓600mmHg(1mmHg=0.133kPa)，25G玻璃體切割速率為5000次/min，負(fù)壓450mmHg，術(shù)中灌注壓均維持為28mmHg。手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科副主任醫(yī)師完成。在球后局部麻醉下行玻璃體切除術(shù)，術(shù)前評(píng)估需行白內(nèi)障手術(shù)的常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化摘除混濁的晶狀體。于角膜緣后3.5～4.0mm處將結(jié)膜錯(cuò)位2～3mm，用套管穿刺針以30°左右斜行穿刺結(jié)膜和鞏膜到達(dá)穿刺套管的頂端，再以垂直方向進(jìn)入玻璃體腔，切除中央部玻璃體，行玻璃體后脫離。結(jié)合鞏膜外頂壓，在曲安奈德染色下行全玻璃體切除后行氣液交換，引流視網(wǎng)膜下液，平伏視網(wǎng)膜，圍繞視網(wǎng)膜裂孔行視網(wǎng)膜激光光凝。手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除鞏膜套管，檢查鞏膜切口滲漏情況，必要時(shí)行鞏膜切口縫合。術(shù)后保持俯臥位5～7d，地塞米松妥布霉素滴眼液點(diǎn)眼10d?；颊呤中g(shù)后隨訪1mo。隨訪包括BCVA(LogMAR)、眼壓、視網(wǎng)膜復(fù)位率及并發(fā)癥發(fā)生情況。為便于視力的統(tǒng)計(jì)分析，光感記為4，手動(dòng)記錄為3，數(shù)指記錄為2。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，各時(shí)間點(diǎn)的組間差異比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；各組的時(shí)間差異比較，采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組的手術(shù)時(shí)間比較25G組和27G組的平均手術(shù)時(shí)間分別為44.13±5.9、46.07±6.1min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.028，P=0.412)。

2.2兩組術(shù)后視力比較25G和27G組術(shù)前BCVA分別為1.03±0.44、1.07±0.38，隨訪到1mo時(shí)，25G和27G組BCVA分別為0.73±0.32、0.70±0.29，兩組均較手術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但25G和27G組BCVA提高幅度分別為-0.3±0.12、-0.31±0.14，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組術(shù)后眼壓比較術(shù)后不同時(shí)間兩組眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=5.16，P時(shí)間=0.25；F組間=1.32，P組間=0.31；F組間×?xí)r間=10.02；P組間×?xí)r間=0.11)，見(jiàn)表2。25G和27G組術(shù)后1wk內(nèi)發(fā)生一過(guò)性低眼壓(<6mmHg)的分別為5眼(15%)和3眼(10%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=0.376，P=0.540)。發(fā)生低眼壓的患眼均于術(shù)后1wk內(nèi)恢復(fù)正常(>6mmHg)。

2.4兩組視網(wǎng)膜復(fù)位率比較25G組和27G組隨訪至1mo時(shí)視網(wǎng)膜復(fù)位率分別為91%(30/33)、93%(28/30)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.902)。25G失敗的3眼中有2眼是發(fā)現(xiàn)新的視網(wǎng)膜裂孔，予以再次手術(shù)填充硅油，現(xiàn)取油后1mo視網(wǎng)膜復(fù)位良好，1眼因前段PVR，予以再次玻璃體切除后硅油填充。27G組有2眼是因?yàn)榍岸蜳VR導(dǎo)致視網(wǎng)膜再次脫離，予以25G玻璃體切除后填充硅油,1眼因?yàn)樾掳l(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，處理同上。兩組均未見(jiàn)脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

經(jīng)睫狀體平坦部的三通道玻璃體切除是目前眼底外科的經(jīng)典術(shù)式。隨著2002年25G和2005年23G玻璃體切除系統(tǒng)的應(yīng)用，開(kāi)創(chuàng)了眼底外科的微創(chuàng)時(shí)代。那么23G、25G玻璃體切除術(shù)真的就是完美的眼底外科手術(shù)嗎？近年來(lái)，隨著23G、25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)的普及，與未縫合的手術(shù)切口的相關(guān)并發(fā)癥逐漸引起廣大眼科醫(yī)生的關(guān)注，如術(shù)后低眼壓、眼內(nèi)炎等[1-2]。為了應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題，本著“越小越好”的原則，在2010年日本學(xué)者Oshima等[3]首次正式報(bào)道了27G玻璃體切除系統(tǒng)。其適應(yīng)證也從最初的局限于后極部的黃斑部疾病逐漸向更加復(fù)雜如RRD、糖尿病視網(wǎng)膜病變等疾病擴(kuò)展。

對(duì)于27G PPV，大家首先最關(guān)心的就是手術(shù)效率問(wèn)題。理論上，流體經(jīng)過(guò)管徑越小，阻力就越大，勢(shì)必影響液體流量。而我們的研究顯示兩組的手術(shù)時(shí)間無(wú)差異，這與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果相同[7,9]，分析其原因如下：(1)本研究術(shù)中采用的參數(shù)：27G玻璃體切割速率為7500次/min，負(fù)壓600mmHg，25G玻璃體切割速率為5000次/min，負(fù)壓450mmHg。眾所周知，液流率能夠隨切割速率和負(fù)壓的提高而提高[10]，這就在一定程度上彌補(bǔ)了27G玻切頭管道細(xì)的劣勢(shì)。(2)27G玻璃體切割系統(tǒng)雙向氣動(dòng)探頭的高速切割能夠降低管道內(nèi)玻璃體的黏度，促進(jìn)其分解和流動(dòng)[11]。同時(shí)27G PPV系統(tǒng)探頭的高速切割和可控的開(kāi)合比可保證玻璃體切割連續(xù)平穩(wěn)地進(jìn)行，緩解流量的下降，降低組織阻塞探頭口的發(fā)生率[12]。(3)術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)在切除中央部玻璃體時(shí)27G確實(shí)慢于25G，但在處理裂孔周邊玻璃體時(shí)，由于25G開(kāi)口和液流較大，對(duì)浮動(dòng)視網(wǎng)膜的牽拉較強(qiáng)，為防止醫(yī)源性裂孔，術(shù)者會(huì)放慢切除速度。而27G在切除裂孔周邊的玻璃體時(shí)由于對(duì)視網(wǎng)膜牽拉作用較小，術(shù)者則可以“大膽”的切除。(4)27G切割頭更細(xì)，有利于眼內(nèi)更加精細(xì)的操作，其開(kāi)口更加接近切割頭的頂端，術(shù)中可將切割頭深入裂孔下抽吸視網(wǎng)膜下液，在一定程度上減少了笛針的使用，減少術(shù)中交換器械的次數(shù)，從而節(jié)約手術(shù)時(shí)間。在孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中硅油、惰性氣體和無(wú)菌空氣均可作為玻璃體腔填充物，以輔助視網(wǎng)膜復(fù)位和平伏。與硅油填充需要進(jìn)行二次手術(shù)取出硅油且可伴有多種并發(fā)癥相比，主要利于氣浮力和表面張力作用的氣體填充的并發(fā)癥較少，同時(shí)也能為患者節(jié)約經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。在目前國(guó)內(nèi)惰性氣體使用受限的情況下，我們采取無(wú)菌空氣作為填充物，術(shù)后1mo隨訪時(shí)27G組視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)到93%，這與既往國(guó)內(nèi)研究提及的27G PPV治療RRD的成功率接近[8]。

表1 兩組基線資料比較

組別術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后1wk術(shù)后1mo25G組11.19±3.1911.22±2.8812.11±3.2112.55±3.4427G組11.89±3.2512.09±3.0912.76±3.2812.79±3.78

我們認(rèn)為玻璃體切除聯(lián)合無(wú)菌空氣填充可成功使視網(wǎng)膜復(fù)位的關(guān)鍵在于手術(shù)適應(yīng)證的把握[8]和術(shù)者的手術(shù)技術(shù)：(1)術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者全身情況，看其是否能堅(jiān)持術(shù)后的體位；(2)眼部要求：PVR C1級(jí)以下、視網(wǎng)膜活動(dòng)度良好、裂孔位于視網(wǎng)膜上方；排除巨大裂孔、脈絡(luò)膜脫離等復(fù)雜眼部情況者；(3)術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查視網(wǎng)膜周邊部，不能遺漏裂孔，并充分處理所有視網(wǎng)膜裂孔以及視網(wǎng)膜變性區(qū)，徹底切除裂孔周邊的玻璃體，尤其是馬蹄形裂孔前緣處的玻璃體，對(duì)于視網(wǎng)膜裂孔行激光封閉要確實(shí)可靠，保證激光斑反應(yīng)良好。

本研究結(jié)果顯示：在治療RRD上，27G和25G PPV具有同樣高的解剖復(fù)位率和手術(shù)效率，兩者均能夠提高術(shù)后視力，且術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥無(wú)差異，是較為安全、有效的手術(shù)方式。但27G更細(xì)的切割頭有利于眼內(nèi)更加精細(xì)的操作，其開(kāi)口更加接近切割頭的頂端，術(shù)中可將切割頭深入裂孔下抽吸視網(wǎng)膜下液，在一定程度上減少笛針的使用，減少術(shù)中交換器械的次數(shù)[13]。由于其更小的切口，也能減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng)[14]。但27G玻切頭有個(gè)明顯的缺點(diǎn)，其工作距離相對(duì)25G玻切頭較短，不能用于高度近視等長(zhǎng)眼軸的患眼[15]。本研究為單中心的回顧性研究，納入觀察的樣本量有限，其結(jié)果存在一定的局限性，期待更多中心更大樣本量的研究的報(bào)告。