謝 瞻，劉慶淮，楊 勤

0引言

難治性青光眼指藥物難以控制眼壓、行常規(guī)手術(shù)治療效果和預(yù)后欠佳的青光眼，包括既往濾過性手術(shù)失敗的青光眼、新生血管性青光眼、外傷性青光眼、葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼、先天性或青少年性青光眼、無晶狀體或人工晶狀體眼性青光眼以及虹膜角膜內(nèi)皮綜合征等。近年來房水引流閥植入術(shù)應(yīng)用率逐漸上升，逐漸成為治療青光眼尤其是難治性青光眼的首選術(shù)式。在各種青光眼房水引流裝置中，Ahmed引流閥(Ahmed glaucoma valve,AGV)應(yīng)用較為廣泛。由于房水引流閥植入術(shù)手術(shù)操作主要在眼球壁完成，進(jìn)入前房少，因而相較于小梁切除術(shù)，手術(shù)安全性較高，但手術(shù)步驟相對(duì)復(fù)雜、縫合操作多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，在取得療效的同時(shí)也存在一些并發(fā)癥。如何簡(jiǎn)化手術(shù)過程，提高成功率，減少并發(fā)癥一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。故本研究比較了一種改良的Ahmed引流閥植入術(shù)及傳統(tǒng)Ahmed引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者基線資料

分組眼數(shù)性別(男/女,眼)眼別(左/右,眼)年齡(x±s,歲)術(shù)前BCVA(x±s)手術(shù)前眼壓(x±s,mmHg)試驗(yàn)組1611/511/557.69±9.712.76±1.6535.74±10.41對(duì)照組1613/37/949.88±16.192.26±1.5239.47±14.50 t/Fisher---1.655-0.8920.836P0.6850.2850.1080.3800.410

注：試驗(yàn)組：接受改良Ahmed引流閥植入術(shù)；對(duì)照組：接受傳統(tǒng)Ahmed引流閥植入術(shù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2014-01/2018-09在江蘇省人民醫(yī)院眼科確診為難治性青光眼且行手術(shù)治療的患者30例32眼進(jìn)行回顧性分析，按手術(shù)方式分為試驗(yàn)組(接受改良Ahmed引流閥植入術(shù))和對(duì)照組(接受傳統(tǒng)Ahmed引流閥植入術(shù))。試驗(yàn)組患者共 14例 16眼，其中男10例11 眼，女 4例5眼；年齡31～70(平均57.69±9.71)歲；其中新生血管性青光眼7例8眼，玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼4例4眼，混合型青光眼3例4眼。對(duì)照組共16例 16眼，其中男13例 13眼，女3 例 3 眼；年齡28～78(平均49.88±16.19)歲；其中新生血管性青光眼5例5眼，玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼3例3眼，外傷性青光眼 1例1眼，混合型青光眼 7例7眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)難治性青光眼包括：新生血管性青光眼、外傷性青光眼、玻璃體切除術(shù)或角膜移植術(shù)后繼發(fā)的青光眼、以往濾過手術(shù)失敗的青光眼等及其他類型的繼發(fā)性青光眼。(2)最大劑量用藥條件下眼壓仍>21mmHg。(3)有效隨訪時(shí)間滿6mo者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，無法接受手術(shù)治療。(2)患者無法按期隨訪。試驗(yàn)組和對(duì)照組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征的基線比較見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有納入的患者術(shù)前均簽署詳細(xì)的知情同意書。

1.2方法所有患者由同一位醫(yī)師完成手術(shù)。試驗(yàn)組采用改良Ahmed引流閥植入術(shù)。術(shù)前常規(guī)內(nèi)眼手術(shù)消毒,7.5g/L羅哌卡因2.5mL球周麻醉,8-0可吸收線做透明角膜牽引線懸吊固定眼球。經(jīng)結(jié)膜和Tenon囊做以穹窿為基底的切口。在顳上象限兩直肌之間，鈍性分離Tenon囊與表層鞏膜，形成一兜袋，水下電凝止血,放置5-FU棉片于擬定放置引流盤的區(qū)域5min，完整取出棉片后，以100mL BBS沖洗。6-0普羅林縫線于角膜緣后8～10mm表層鞏膜上預(yù)置2對(duì)縫線。Ahmed 引流閥初始化時(shí)用1mL空針向Ahmed引流閥的硅膠管內(nèi)緩慢注入BSS，出水呈水滴狀，后用6-0普羅林縫線將Ahmed 引流閥縫合固定于角膜緣后8 ～10mm?；走x擇角膜緣做1/2 厚度，4mm×4mm的鞏膜瓣。距離角膜緣2mm處，采用23G 針頭于鞏膜瓣下，順沿眼球弧度斜行向上向前潛行，針尖到達(dá)角膜緣時(shí)，平行于虹膜穿刺入前房。適當(dāng)修剪引流管后植入前房2～3mm 深處并懸于前房,引流管前端斜傾向于角膜,覆蓋自體鞏膜瓣,用10-0不可吸收線向鞏膜瓣兩角均縫合一針，8-0可吸收線密閉縫合結(jié)膜切口。對(duì)照組采用傳統(tǒng)Ahmed引流閥植入術(shù)，起始步驟同試驗(yàn)組。引流閥初始化時(shí)用1mL空針向Ahmed引流閥的硅膠管內(nèi)快速注入BSS,水流呈噴射狀，再用8-0可吸收線結(jié)扎引流管，力度和松緊適中，再次注入BSS,出水呈水滴狀。后用6-0普羅林縫線將Ahmed 引流閥縫合固定于角膜緣后8～10mm?；走x擇角膜緣做1/2 厚度，4mm×4mm的鞏膜瓣，距離角膜緣2mm處，采用23G 針頭于鞏膜瓣下，順沿眼球弧度斜行向上向前潛行，針尖到達(dá)角膜緣時(shí)，平行于虹膜穿刺入前房。適當(dāng)修剪引流管后植入前房2～3mm 深處并懸于前房,引流管前端斜傾向于角膜,覆蓋自體鞏膜瓣,用10-0不可吸收線向鞏膜瓣兩角均縫合一針，8-0可吸收線固定引流管于淺層鞏膜一針，8-0可吸收線密閉縫合結(jié)膜切口。所有患者術(shù)后術(shù)眼進(jìn)行24h 包眼,次日采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液,連續(xù)使用2～3wk。所有患者于Ahmed 引流閥植入手術(shù)前、術(shù)后1d,1wk,1、3、6mo檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表、Goldmann 壓平眼壓計(jì)測(cè)量眼壓、裂隙燈和眼底鏡檢查。觀察兩組療效及并發(fā)癥。

療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6mo眼壓控制在6～21mmHg 范圍內(nèi)，且不需使用抗眼壓藥物則為完全成功；術(shù)后用抗青光眼藥物眼壓控制在6～21mmHg范圍內(nèi)，為條件成功；術(shù)后使用降眼壓藥物后，眼壓高于21mmHg或眼壓低于6mmHg則為失敗?？偝晒β?(完全成功眼數(shù)+條件成功眼數(shù))/每組總眼數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后BCVA比較兩組患者術(shù)后6mo時(shí)BCVA與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P>0.05),見表2。

2.2兩組患者手術(shù)前后眼壓比較兩組患者手術(shù)前后眼壓比較結(jié)果為F時(shí)間=45.696，P時(shí)間<0.01;F組間=1.207，P組間=0.281；F組間×?xí)r間= 0.411，P組間×?xí)r間=0.837；兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

分組眼數(shù)術(shù)前術(shù)后6motP試驗(yàn)組162.76±1.652.55±1.841.5290.147對(duì)照組162.26±1.522.45±1.67-1.4290.173

注：試驗(yàn)組：接受改良Ahmed引流閥植入術(shù)；對(duì)照組：接受傳統(tǒng)Ahmed引流閥植入術(shù)。

分組眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo試驗(yàn)組1635.74±10.4114.20±12.0913.65±5.0716.29±3.8418.03±3.9019.60±4.95對(duì)照組1639.47±14.5015.27±10.2513.91±5.3718.73±5.5119.33±6.3020.56±7.75 t0.8360.2710.1391.4480.6990.419P0.4100.7880.8910.1580.4900.678

注：試驗(yàn)組：接受改良Ahmed引流閥植入術(shù)；對(duì)照組：接受傳統(tǒng)Ahmed引流閥植入術(shù)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較眼(%)

分組眼數(shù)淺前房引流閥體包裹低眼壓性黃斑病變脈絡(luò)膜脫離角膜失代償引流閥暴露試驗(yàn)組1604(25)0001(6)對(duì)照組165(31)4(25)1(6)1(6)1(6)0

注：試驗(yàn)組：接受改良Ahmed引流閥植入術(shù)；對(duì)照組：接受傳統(tǒng)Ahmed引流閥植入術(shù)。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況試驗(yàn)組術(shù)后6mo內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生共5眼(31%)，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生共12眼(75%)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.076)。試驗(yàn)組0眼發(fā)生淺前房，對(duì)照組5眼(31%)發(fā)生淺前房,見表4。

2.4 兩組患者手術(shù)成功率術(shù)后6mo，試驗(yàn)組完全成功9眼(56%)，條件成功5眼(31%)，失敗2眼(13%)，總體成功14眼(87%)；對(duì)照組完全成功7眼(44%)，條件成功5眼(31%)，失敗4眼(25%)，總體成功12眼(75%)，兩組患者總手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.654)。

2.5兩組患者住院天數(shù)比較試驗(yàn)組平均住院天數(shù)為4.50±1.37d，對(duì)照組平均住院天數(shù)為7.63±3.69d，試驗(yàn)組平均住院天數(shù)低于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.180,P=0.003)。

3討論

難治性青光眼具有原因復(fù)雜、病情多變、治療難度大及術(shù)后效果不確定等特點(diǎn)，常因藥物耐受、濾過道瘢痕化等原因?qū)е轮委熓1]。既往多采取濾過性手術(shù)及睫狀體破壞性手術(shù)等治療難治性青光眼,前者常因?yàn)V過泡區(qū)結(jié)膜瘢痕化、濾過道被炎性滲出物或新生血管膜堵塞等影響,易造成手術(shù)失敗[2],有關(guān)研究顯示成功率較低，僅為11%～52%[3-6]；而睫狀體破壞性手術(shù)易引發(fā)視力減弱、眼球萎縮等并發(fā)癥。1969年Molteno首次將前房引流物運(yùn)用到青光眼手術(shù)中來，為難治性青光眼提供了新的輔助手段[7]。Ahmed青光眼閥以Molteno前房引流物為依據(jù)改良而成,通過鞏膜表面引流盤促進(jìn)功能性濾過泡形成達(dá)到降眼壓目的,優(yōu)點(diǎn)在于引流管通向后部，能減輕炎癥反應(yīng)，并且患者眼眶附近組織間隙以及淋巴管等能有效吸收房水。目前認(rèn)為，Ahmed引流閥植入手術(shù)是難治性青光眼的首選治療方法[8-11]，手術(shù)成功率較小梁切除術(shù)明顯升高[12-13]。有關(guān)Ahmed青光眼閥植入術(shù)后手術(shù)成功率的文獻(xiàn)報(bào)道中，各學(xué)者報(bào)道結(jié)果不盡相同，1a累積成功率為74%～91%，2a累積成功率為52%～77%[14-16]。雖然近年來房水引流物在治療難治性青光眼上治療方面取得了較好的效果，但其手術(shù)操作復(fù)雜，并存在一定的并發(fā)癥。本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后6mo內(nèi)未發(fā)生淺前房，對(duì)照組5眼(31%)發(fā)生淺前房。試驗(yàn)組平均住院天數(shù)為4.50±1.37d，對(duì)照組平均住院天數(shù)為7.63±3.69d，試驗(yàn)組平均住院天數(shù)顯著低于對(duì)照組(t=3.180,P=0.003)。以上提示，改良的Ahmed引流閥植入術(shù)在降低術(shù)后淺前房發(fā)生率方面具有優(yōu)勢(shì)，并可明顯降低患者住院日。

同小梁切除術(shù)一樣，Ahmed引流閥植入術(shù)后早期發(fā)生淺前房、低眼壓是最常見的并發(fā)癥之一，國內(nèi)賴宗白等[17]提到早期低眼壓率為16%。隨之而來往往伴隨著持續(xù)的低眼壓、脈絡(luò)膜脫離以及視力下降等癥狀。引流閥術(shù)后早期低眼壓的原因一般認(rèn)為是Ahmed 青光眼引流閥閥門瓣膜在操作或初始化時(shí)被破壞,或引流管置入通道引流過旺。為減少術(shù)后早期濾過過暢，部分學(xué)者對(duì)Ahmed引流閥植入術(shù)術(shù)式進(jìn)行改良。楊乾軍等[11]采用在前房注入黏彈劑維持術(shù)后早期眼壓及前房，但對(duì)于玻璃體切割術(shù)后水眼繼發(fā)青光眼的患者，AGV術(shù)后早期仍出現(xiàn)了54% 的低眼壓率。我國青光眼引流閥植入手術(shù)操作規(guī)范專家共識(shí)(2016 年)[18]提到縫制引流管限制縫線防止早期引流過強(qiáng)，可將引流管直接固定在鞏膜面上結(jié)扎，也可以在引流閥初始化后在引流管上預(yù)結(jié)扎。不論何種方法均需令縫線在引流管上產(chǎn)生適當(dāng)壓跡來限制早期過度引流，結(jié)扎的松緊度多依賴術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，結(jié)扎過松，可導(dǎo)致引流過暢，結(jié)扎過緊，會(huì)令引流管不暢，術(shù)后早期出現(xiàn)眼壓升高，故需術(shù)者通過臨床實(shí)踐不斷總結(jié)摸索，從而把控結(jié)扎力度。此外，吳越等[19]通過直接鞏膜隧道穿刺來減少淺前房并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)操作難度較高，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)。本研究通過對(duì)引流閥初始化過程進(jìn)行改良，從而降低術(shù)后早期濾過過暢淺前房發(fā)生率。傳統(tǒng)的引流閥初始化方法是用鑷子夾住引流管的前端，用1mL空針向Ahmed引流閥的引流管內(nèi)快速注入BSS,令水流呈噴射狀噴出。改良Ahmed閥初始化的方法是用鑷子夾住引流管前端，向Ahmed引流閥的引流管內(nèi)緩慢注入BSS，使水流流出時(shí)呈現(xiàn)水滴狀。改良的Ahmed引流閥植入手術(shù)過程中省去了結(jié)扎引流管的步驟,簡(jiǎn)化了操作過程，并減少了術(shù)后淺前房發(fā)生率，降低了平均住院日，較傳統(tǒng)Ahmed引流閥植入術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。

Ahmed引流閥手術(shù)遠(yuǎn)期失敗的最常見原因是引流盤周圍纖維瘢痕化或纖維包裹形成。本研究中，術(shù)后1mo內(nèi)，如患者眼壓>15mmHg，即建議患者積極進(jìn)行眼部按摩。具體方法是讓患者眼睛向著手術(shù)區(qū)方向看，用手指向著手術(shù)區(qū)方向推壓，每日2～3次，每次1～2下。如引流管在顳上方，則在鼻下方，以向顳上方的方向推壓眼球，使房水通過引流管流入盤周，保持引流管通暢。術(shù)后3mo內(nèi)如眼壓高于30mmHg，可行結(jié)膜注射5-FU聯(lián)合濾過泡分離，加強(qiáng)按摩，并加用降眼壓藥物。濾過泡分離的具體操作為4g/L鹽酸奧布卡因表面麻醉，于濾過泡旁以0.2mL 20g/L羅哌卡因結(jié)膜下注射麻醉，彎針頭從麻醉注射針眼處進(jìn)入至鞏膜瓣下，分離濾過通道，確保使房水能滲漏到結(jié)膜下。術(shù)后3mo以上如眼壓控制不佳，可手術(shù)行瘢痕去除，行“包裹泡分離術(shù)”。

本研究中試驗(yàn)組中有1例患者為76歲男性，左眼行青光眼引流閥植入聯(lián)合羊膜移植術(shù)，術(shù)后20d復(fù)診時(shí)引流閥部分暴露，行羊膜移植聯(lián)合自體球結(jié)膜移植，術(shù)后1mo閥門管暴露，最后行引流閥取出術(shù)。以上提示臨床醫(yī)師，具有一定的健康結(jié)膜組織，是完成房水引流閥植入手術(shù)的基本條件，術(shù)前細(xì)致認(rèn)真地評(píng)估結(jié)膜狀況十分必要。對(duì)于高齡，尤其是70歲以上的患者，要特別關(guān)注患者的結(jié)膜狀況，結(jié)膜菲薄者慎行Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)，建議改行其他手術(shù)方式。

綜上所述，改良式Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)通過細(xì)節(jié)和技術(shù)的改善，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟、降低了術(shù)后淺前房發(fā)生率，并減少了患者的平均住院日，值得臨床推廣。本研究為回顧性病例對(duì)照研究，隨訪的時(shí)間較短，樣本量較小，且研究對(duì)象的選擇可能存在一定偏倚，關(guān)于改良Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)在NVG治療中的應(yīng)用價(jià)值、遠(yuǎn)期療效和安全性仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。