張武鋒，王 芳，吳沂旎，吳雪梅，冀 璐，韓治華

0引言

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteriti anterior ischemic optic neuropathy，NAION)是中老年人群中最常見的急性視神經(jīng)病變，也是常見的一種致盲性眼病。睫狀后短動(dòng)脈供血不足被認(rèn)為是主要的致病原因，目前均為經(jīng)驗(yàn)性治療，尚無公認(rèn)、有效的治療方案，治療效果不理想，部分患者預(yù)后較差。且目前NAION的發(fā)病機(jī)制存在爭議，有研究顯示視神經(jīng)缺血后導(dǎo)致視乳頭充血、水腫，進(jìn)而釋放炎性因子，導(dǎo)致視神經(jīng)進(jìn)一步損傷[1]。然而有研究認(rèn)為視神經(jīng)受到缺血缺氧的刺激后，啟動(dòng)了細(xì)胞凋亡機(jī)制，造成視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量減少，從而進(jìn)一步導(dǎo)致視功能的損傷[2]。丹參川芎嗪具有活血化瘀、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抗血小板聚集等作用，其抗炎、抗凋亡的作用在缺血性心腦血管疾病中的作用已被研究證實(shí)。本研究探討丹參川芎嗪治療NAION 的療效和作用機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2016-09/2018-05我院收治的60例NAION患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合NAION診斷標(biāo)準(zhǔn)者[1]；(2)發(fā)病在1mo內(nèi)的患者；(3)年齡40～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過敏體質(zhì)患者；(2)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；(3)妊娠和哺乳期婦女；(4)既往有眼部手術(shù)史和前房淺、房角窄者；(5)伴有角膜混濁、角膜散光、嚴(yán)重白內(nèi)障等對視力有影響的眼部疾病者；(6)未簽署知情協(xié)議書者。上述患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，對照組(30例)中男11例，女19例，年齡42～75(平均65.9±2.6)歲，病程4～28d。試驗(yàn)組(30例)中男14例，女16例，40～73(平均64.7±3.1)歲，病程2～30d。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者治療前均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組給予口服醋酸潑尼松片、顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿注射液治療；醋酸潑尼松片用法用量：口服，1mg/(kg·d)×11d，20mg×1d，10mg×2d；復(fù)方樟柳堿注射液用法用量：0.2mg/d×14d。試驗(yàn)組加用丹參川芎嗪注射液治療，靜脈滴注，80mg/qd×14d，療程14d。觀察兩組患者治療前和治療7、14d的最佳矯正視力情況，采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，記錄后換算成LogMAR視力；采用ELISA檢測兩組患者治療前和治療14d后血漿中IL-1β和TNF-α水平，采用Western blot檢測兩組患者治療前和治療14d后血漿中Bcl-2和Caspase-3蛋白表達(dá)水平。

1.2.2 ELISA檢測兩組患者治療前后血漿中IL-1β和TNF-α水平收集患者的血清，取出試驗(yàn)所需板條，空白孔依次填加標(biāo)準(zhǔn)品和標(biāo)本稀釋液、生物素化抗體稀釋液、酶結(jié)合物稀釋液，其余孔加入相應(yīng)的工作液(100μL/孔)。打開酶標(biāo)儀電源，設(shè)置好檢測程序，加入顯色底物和終止液100μL/孔，混勻后即刻測量OD450值。

1.2.3 Western blot檢測兩組患者治療前后血漿中Bcl-2和Caspase-3蛋白表達(dá)水平收集患者血清用蛋白試劑盒提取血漿總蛋白，BCA法行蛋白定量，通過SDS-PAGE蛋白電泳-轉(zhuǎn)模-ECL化學(xué)發(fā)光顯影成像，使用Image J圖像處理軟件對各蛋白曝光條帶進(jìn)行灰度定量分析，計(jì)算各目的蛋白的相對表達(dá)量。

組別治療前治療后7d治療后14d試驗(yàn)組0.71±0.180.48±0.22a0.35±0.33a對照組0.70±0.170.45±0.28a0.43±0.14a t0.5550.7273.014P0.5420.381<0.05

注：對照組：給予口服醋酸潑尼松、顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿注射液治療；試驗(yàn)組：加用丹參川芎嗪注射液治療。aP<0.05vs本組治療前。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后最佳矯正視力變化兩組患者治療前后最佳矯正視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=7.43，F(xiàn)時(shí)間=10.94，F(xiàn)組間×?xí)r間=5.56，均P<0.05)。治療前和治療7d時(shí)，兩組患者最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后14d時(shí)試驗(yàn)組最佳矯正視力提高程度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2兩組患者治療前后血漿中IL-1β和TNF-α水平變化治療14d后，兩組患者血漿中IL-1β和TNF-α水平均比治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組治療14d后患者血漿中IL-1β和TNF-α水平均比對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3兩組患者治療前后血漿中Bcl-2和Caspase-3蛋白表達(dá)水平比較治療14d后，對照組患者血漿Bcl-2表達(dá)略有增高，Caspase-3表達(dá)略有下調(diào)，與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tBcl-2=1.655，PBcl-2=0.0875；tCaspase-3=1.337，PCaspase-3=0.1001)；試驗(yàn)組患者血漿Bcl-2表達(dá)增高，Caspase-3表達(dá)降低，與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tBcl-2=5.753，tCaspase-3=7.545，均P<0.05)。治療后14d，兩組患者間血漿Bcl-2和Caspase-3表達(dá)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tBcl-2=5.242，tCaspase-3=6.336，均P<0.05，圖1)。

3討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后最佳矯正視力逐漸提高，且隨治療時(shí)間的延長最佳矯正視力逐漸恢復(fù)，治療后14d時(shí)最佳矯正視力提高明顯。并且試驗(yàn)組的最佳矯正視力恢復(fù)明顯好于對照組，說明丹參川芎嗪加速視功能的恢復(fù)。此外本研究檢測了兩組患者體內(nèi)炎癥因子(IL-1β和TNF-α)和凋亡相關(guān)蛋白(Bcl-2和Caspase-3)的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)兩組治療后炎癥因子水平顯著下調(diào)，且試驗(yàn)組炎癥因子降低更加明顯，說明使用丹參川芎嗪后患者體內(nèi)炎癥因子水平明顯被抑制，通過下調(diào)炎癥因子的水平可以減輕視神經(jīng)缺血改變，促進(jìn)視神經(jīng)的修復(fù)，進(jìn)一步證實(shí)了炎癥在NAION的致病作用，且通過抑制炎癥反應(yīng)可以促進(jìn)視神經(jīng)的恢復(fù)，挽救視功能。有研究發(fā)現(xiàn)，用光動(dòng)力療法制備嚙齒動(dòng)物NAION模型后發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)水腫，誘導(dǎo)后3d，視神經(jīng)中的規(guī)則細(xì)胞柱被破壞，炎癥細(xì)胞在原發(fā)性梗死區(qū)積聚。2wk后視神經(jīng)內(nèi)有正常的少突膠質(zhì)細(xì)胞核柱狀結(jié)構(gòu)丟失[3]，提示炎癥反應(yīng)在NAION發(fā)病中發(fā)揮重要作用，這與我們的研究結(jié)果一致。此外孫華等[4]發(fā)現(xiàn)，在糖尿病腎病患者中靜滴丹參川芎嗪2wk后，患者血清中IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著降低，提示通過降低血清中炎癥因子的表達(dá)可以延緩糖尿病腎病的發(fā)生。盛利[5]也發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病患者予以丹參川芎嗪藥物治療，不僅可以對炎性因子作用進(jìn)行抑制，患者腎功能的抗炎癥能力也會(huì)有所提升。宋春宇等[6]發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪注射液可以明顯降低STZ誘導(dǎo)的大鼠糖尿病腎病模型腎小球高濾過狀態(tài)，減緩高血流灌注對腎臟的損傷，對腎功能有一定的保護(hù)作用，且療效具有劑量依賴性。

組別IL-1β治療前治療后14dtPTNF-α治療前治療后14dtP對照組1.59±0.121.26±0.119.283<0.051.60±0.111.28±0.139.104<0.05試驗(yàn)組1.61±0.080.86±0.1216.258<0.051.57±0.100.81±0.1116.932<0.05 t0.75813.4581.10715.117P0.451<0.050.274<0.05

注：對照組：給予口服醋酸潑尼松、顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿注射液治療；試驗(yàn)組：加用丹參川芎嗪注射液治療。

圖1兩組患者治療前后血漿中Bcl-2和Caspase-3蛋白表達(dá)水平比較A：Bcl-2；B：Caspase-3；CG：對照組；EG：試驗(yàn)組。aP<0.05vs試驗(yàn)組同時(shí)間點(diǎn)。

同時(shí)本研究檢測了兩組患者血漿中凋亡相關(guān)蛋白的表達(dá)，結(jié)果說明視神經(jīng)的凋亡在NAION發(fā)病中起關(guān)鍵作用，加入丹參川芎嗪后發(fā)現(xiàn)凋亡促進(jìn)蛋白Caspase-3的表達(dá)明顯下調(diào)，抑制凋亡蛋白Bcl-2的表達(dá)明顯增高，明確丹參川芎嗪的抗凋亡機(jī)制。在NAION的大鼠模型中，用Western Blot法檢測凋亡蛋白Caspase-3的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡的發(fā)生，證實(shí)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞調(diào)亡途徑中的Caspase免疫反應(yīng)[7]，提示神經(jīng)節(jié)細(xì)胞是NAION的關(guān)鍵致病原因，這與我們研究結(jié)果相同。此外王影等[8]用免疫組化法觀察視網(wǎng)膜中Bax、Bcl-2的表達(dá)，用ELISA檢測視網(wǎng)膜中TNF-α的分泌水平，驗(yàn)證了凋亡在NAION中的作用。方旭林[9]采用曲安奈德聯(lián)合川芎嗪注射液治療NAION時(shí)發(fā)現(xiàn)其有利于減輕視乳頭水腫，改善患者視野，提高患者最佳矯正視力，促進(jìn)患者生活質(zhì)量持續(xù)提升。吳怡[10]用丹參川芎嗪注射液治療NAION，發(fā)現(xiàn)最佳矯正視力明顯提高、視野擴(kuò)大和視乳水腫明顯減輕，這與我們的研究結(jié)果相同，證實(shí)了丹參川芎嗪的治療作用。

本研究發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪在NAION中通過減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡發(fā)揮保護(hù)視功能的作用，提高患者最佳矯正視力，為NAION的藥物治療提供新的理論依據(jù)和治療靶點(diǎn)。