朱珂珂，王 欣，穆紅梅

0引言

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是眼科最常見的手術(shù)，全球每年約完成2 000萬臺白內(nèi)障手術(shù)。近年來白內(nèi)障手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的革新日新月異，超聲乳化系統(tǒng)、超聲乳化針頭、袖套等硬件的改進使手術(shù)更加安全高效，而術(shù)中有效維持前房穩(wěn)定性是完美的白內(nèi)障手術(shù)的關(guān)鍵，眼內(nèi)壓(IOP)是衡量前房穩(wěn)定性最直接的指標。傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)用重力液流系統(tǒng)可使術(shù)中IOP瞬時達到90～110mmHg[1-2]，但研究顯示短暫的急性IOP升高會導(dǎo)致視乳頭血流失代償，脈絡(luò)膜血液流速降低[3-5]，故如何在保證手術(shù)安全高效的前提下維持較安全的IOP備受關(guān)注。新型白內(nèi)障超聲乳化儀Centurion主控液流系統(tǒng)在IOP的精準控制和維持前房穩(wěn)定性方面有著獨特的優(yōu)越性，本研究旨在觀察其應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)的有效性和安全性，現(xiàn)匯報如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2018-10/12在我院行手術(shù)治療的單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者133例133眼，其中男76例，女57例，年齡51～80(平均62.64±8.82)歲，隨機分為試驗組(66眼，使用主控液流系統(tǒng)套包)和對照組(67眼，使用重力液流系統(tǒng)套包)。按照Emery核硬度分級，試驗組Ⅱ級16眼，Ⅲ級32眼，Ⅳ級18眼；對照組Ⅱ級15眼，Ⅲ級33眼，Ⅳ級19眼。納入標準：(1)確診為單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障；(2)Emery核硬度分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：(1)既往有眼部手術(shù)史、外傷史；(2)眼表或角膜異常者；(3)合并其它眼部疾病者。兩組患者術(shù)前年齡、IOP、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)(endothelial cell density，ECD)和中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲得倫理委員會的批準認可，研究目的均已明確告知患者及家屬，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料比較

組別眼數(shù)年齡(x±s,歲)IOP(x±s,mmHg)ECD(x±s,cells/mm2)CCT(x±s,μm)核硬度分級(Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ級,眼)試驗組6662.14±8.7716.53±4.212226.72±288.37515.04±17.4216/32/18對照組6761.15±9.5015.68±3.922176.51±237.77512.68±19.9115/33/19 t/Z1.8570.6441.4470.9871.536P0.1420.9510.1500.3210.124

注：試驗組：使用主控液流系統(tǒng)套包；對照組：使用重力液流系統(tǒng)套包。

組別Ⅱ級CDE(%)AT(s)EFU(mL)Ⅲ級CDE(%)AT(s)EFU(mL)Ⅳ級CDE(%)AT(s)EFU(mL)試驗組4.91±1.431.27±0.3738.60±9.226.97±2.142.24±1.5652.31±13.4713.07±6.353.67±1.6868.13±14.89對照組6.96±3.131.85±0.7542.06±11.8910.88±3.633.25±2.1260.09±19.3120.80±6.924.44±2.5872.67±22.90t3.3493.1333.4193.4062.3433.3673.5142.4492.861P0.0010.0020.0010.0010.0220.0010.0010.0170.005

注：試驗組：使用主控液流系統(tǒng)套包；對照組：使用重力液流系統(tǒng)套包。

1.2方法所有患者均使用Centurion超聲乳化儀，0.9mm ABS Intrepid Balanced Tip超乳針頭及配套的手柄和袖套經(jīng)常規(guī)2.8mm透明角膜切口行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)。手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。試驗組患者使用主控液流系統(tǒng)套包，參數(shù)設(shè)置：術(shù)中IOP 55mmHg、負壓500mmHg、液體流速40mL/min、扭動能量60%。對照組患者使用重力液流系統(tǒng)套包，參數(shù)設(shè)置：灌注瓶高95cm、負壓450mmHg、液體流速40mL/min、扭動能量60%。術(shù)中記錄累積釋放能量(cumulative dissipated energy，CDE)、抽吸時間(aspiration time，AT)、灌注液用量(estimated fluid used，EFU)，術(shù)后1d測量ECD和CCT，并觀察術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥(后囊膜破裂、角膜水腫、術(shù)后高眼壓等)發(fā)生情況。

2結(jié)果

術(shù)中，試驗組患者中不同核硬度分級患者的CDE、AT、EFU明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。術(shù)后1d，試驗組和對照組患者ECD分別為2056.06±308.10、1997.26±297.55cells/mm2，均較術(shù)前輕度減少，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.650，P=0.104)；CCT分別為532.75±12.02、531.02±13.00μm，均較術(shù)前有輕度增加，但組間比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.032，P=0.279)。兩組患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴重的眼部并發(fā)癥。

3討論

維持前房穩(wěn)定性是白內(nèi)障手術(shù)成功的重要保證，而前房穩(wěn)定性受控于兩個主要的因素：(1)灌注和抽吸之間的平衡；(2)堵塞解除之后有無浪涌。灌注和抽吸之間的平衡依賴于瓶高、負壓和抽吸速率這三個參數(shù)的設(shè)置，我們在追求手術(shù)效率的同時會增大負壓的設(shè)置，當(dāng)負壓增高時，前房內(nèi)的壓力和穩(wěn)定性會出現(xiàn)較大的起伏，而傳統(tǒng)的重力灌注依靠瓶高可以克服這個問題，但是又不可避免地增加了IOP，尤其是在堵塞狀態(tài)下。而新型超聲乳化儀Centurion應(yīng)用主控液流系統(tǒng)可以使術(shù)者IOP維持在恒定的設(shè)定值。其工作原理是把灌注液袋嵌入到兩塊壓力板之間，壓力板對液流包中液體快速加壓或減壓以維持選擇的目標IOP。Centurion的主控液流技術(shù)使用新型抽吸管路，有著更低的順應(yīng)性，可以快速達到負壓峰值，減少堵塞時管道內(nèi)積存的負壓，從而降低阻塞后的浪涌；雙段式蠕動泵技術(shù)使液流峰值和谷值相抵消，提供手術(shù)中更平穩(wěn)、連續(xù)的液流供應(yīng)；雙重光學(xué)壓力感受器可以精準實時地監(jiān)控目標IOP并提供反饋；雙重旋轉(zhuǎn)閥門和7個轉(zhuǎn)子的泵結(jié)構(gòu)可以提供精準的液流控制[6-7]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者中不同核硬度分級患者的CDE、AT、EFU明顯低于對照組，且兩組患者術(shù)中和術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，充分說明主控液流系統(tǒng)的手術(shù)效率明顯優(yōu)于重力液流系統(tǒng)；術(shù)后1d兩組患者ECD、CCT比較無差異則說明恒定的IOP，穩(wěn)定的前房能夠有效保護角膜內(nèi)皮，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

既往研究比較Centurion主控液流系統(tǒng)和Infiniti重力液流系統(tǒng)的手術(shù)療效，結(jié)果提示主控液流比重力液流能夠有效地減少超聲乳化所用的能量，灌注液體積和抽吸時間，明顯提高了手術(shù)效率[8-11]，這與本研究結(jié)果基本一致。由于Infiniti系統(tǒng)為單段式蠕動泵，在IOP的增速調(diào)節(jié)及緩沖設(shè)計中明顯落后于Centurion系統(tǒng)，兩者對比結(jié)果可能會產(chǎn)生偏差，所以本研究中應(yīng)用同一個系統(tǒng)不同的液流套包，減少了研究誤差，結(jié)果更有意義。

Chang等[12]報道了主控液流系統(tǒng)在短眼軸患者中的應(yīng)用，其中最短眼軸16.04mm，最長眼軸19.23mm，術(shù)后最長隨訪了18mo，除眼軸16.04mm的患者出現(xiàn)高眼壓和彌漫性黃斑水腫外，其他患者均未出現(xiàn)后囊膜破裂、虹膜損傷、角膜水腫、爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血等并發(fā)癥。超短眼軸白內(nèi)障手術(shù)是疑難手術(shù)，由于患者眼球解剖結(jié)構(gòu)異常，IOP的急劇變化極易導(dǎo)致爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血等并發(fā)癥。本研究中眼軸最短者為20.58mm，所有患者術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，超聲乳化效率的提高減少了多余的操作，也間接減少了后囊膜破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。雖然術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)比較無差異，但是試驗組在數(shù)值上還是明顯優(yōu)于對照組。

Ting等[13]對主控液流系統(tǒng)中應(yīng)用不同負壓設(shè)置的手術(shù)效率進行了研究，將患者分為手術(shù)負壓600mmHg和350mmHg兩組，其它參數(shù)設(shè)置都一樣，結(jié)果顯示高負壓組比低負壓組用了更少的CDE、AT和EFU，CDE同比減少了26.2%，AT減少了17.6%，EFU減少了9.1%，且所有患者均無并發(fā)癥發(fā)生。本研究中試驗組負壓設(shè)置為500mmHg，對照組負壓設(shè)置為450mmHg，雖然只有50mmHg的差異，但在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級核患者CDE比較，對照組分別比試驗組高41.7%、56.1%、59.1%。由此可見主控液流系統(tǒng)相比傳統(tǒng)重力液流系統(tǒng)，高負壓設(shè)置在保證手術(shù)安全性的基礎(chǔ)上還能夠明顯提高超聲乳化手術(shù)的效率。

主控液流系統(tǒng)能夠維持前房穩(wěn)定性的特點使其在特殊病例的使用中更顯示了其優(yōu)越性。如高度近視患者通常前房較深，術(shù)中設(shè)置較低的IOP，可以減少前房起伏變化，減輕患者眼疼、眼脹等壓迫感，減少并發(fā)癥的發(fā)生；青光眼患者前房較淺，且不容易保持，用主控液流系統(tǒng)更便于操作；玻璃體切除術(shù)后的硅油填充眼，由于晶狀體沒有玻璃體的支撐，手術(shù)中更需要穩(wěn)定的前房[14]；懸韌帶異常的患者術(shù)中前房不穩(wěn)定會增加脫位范圍，導(dǎo)致玻璃體進一步脫出，因此更需要較低的IOP和很好的前房穩(wěn)定性[15]。

綜上所述，Centurion主控液流系統(tǒng)在整個手術(shù)過程中能夠維持恒定的IOP，極大減少了阻塞解除后的浪涌發(fā)生，有效提高了前房穩(wěn)定性，比傳統(tǒng)重力液流系統(tǒng)更加安全高效。