雷 君 許綠葉 王 瑩

長江航運總醫(yī)院感染科 武漢腦科醫(yī)院感染科 (湖北 武漢， 430010)

慢性乙型病毒性肝炎 (CHB) 是我國導致肝硬化、肝癌最常見的病因，乙肝病毒持續(xù)復制導致的肝細胞損傷、壞死，肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織異常增生，細胞外基質(zhì)(ECM)的合成與降解失調(diào),過度沉積在肝臟內(nèi)，導致肝纖維化，如果不加以控制，病情持續(xù)將發(fā)展成肝硬化、肝癌。 目前內(nèi)科治療以積極控制原發(fā)病及并發(fā)癥為主，缺乏有效逆轉(zhuǎn)肝硬化及纖維化的西藥，經(jīng)過多年的實驗和臨床研究,發(fā)現(xiàn)中藥抗肝纖維化具有良好前景和潛在優(yōu)勢，鱉甲煎丸是經(jīng)典古方，源于《金匱要略》，具有養(yǎng)血活血、軟堅消癥的功效。本研究應用恩替卡韋聯(lián)合鱉甲煎丸治療乙型肝炎肝硬化取得一定臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年 1 月～2016 年 12 月在本科住院或門診就診的乙型病毒性肝炎肝硬化患者 96 例，隨機分為對照組和治療組，其中對照組51例，男30 例,女21例,平均年齡(52.76±12.02) 歲 ；治療組45例，男34 例,女11例,平均年齡 (50.23±13.69) 歲 。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05),具有可比性。

1.2 入選標準 診斷符合 2006 年中國中西醫(yī)結(jié)合學會肝病專業(yè)委員會通過的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》及 2015年中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》[1]中的診斷標準 :入選患者均表現(xiàn)為HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)、HBV DNA(+),ALT水平高于正常值上限,肝功能 Child-Pugh 分級為 A 或 B 級,肝臟超聲檢查提示“肝硬化”，近 6 個月內(nèi)未應用過抗病毒藥及免疫類藥物,未合并其他嗜肝性病毒感染,無免疫性肝臟疾病及其他嚴重全身性疾病。為排除護肝降酶藥物對APRI結(jié)果的影響，所有入選的患者均未合并使用護肝降酶藥物。

1.3 治療方法 對照組患者口服恩替卡韋分散片，0.5mg/次，1次/d；治療組患者在對照組治療基礎上加服鱉甲煎丸(武漢中聯(lián)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，3g/次，3次/d，均以24周為觀察期。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果情況 經(jīng)過24周的治療，96例患者的HBV DNA均低于檢測下限(500IU/L)，肝功能(ALT)較治療前有明顯的下降，僅有5例患者肝功能(ALT)未完全正常，但也較治療前有較大程度的下降。

2.2 兩組患者治療前后的Fibroscan肝臟硬度值情況 見表1。治療24周后兩組患者的LSM值均治療前后的治療前有所改善，但差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者Fibroscan肝臟硬度值LSM值比較

2.3 兩組患者血清肝纖維化指標 LN、HA、Ⅳ-C、PCⅢ檢測結(jié)果 見表2。

表2 兩組患者血清肝纖維化指標比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.4 兩組患者AST、PLT及APRI指數(shù) 見表3。

表3 兩組患者AST、PLT及APRI指數(shù)比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

肝纖維化是指肝細胞發(fā)生壞死及炎癥刺激時,肝星狀細胞的激活,細胞外基質(zhì)過度合成并沉積所致[2]，中醫(yī)多歸屬于“積聚”范疇。慢性乙型病毒性肝炎是我國危害最大的慢性肝病，在有效的抗乙肝病毒治療的情況下，仍有緩慢發(fā)展，最終導致肝纖維化、肝硬化及肝癌。而一旦發(fā)生肝硬化，往往提示患者的預后較差，所以在早期肝纖維化的時候及時應用抗纖維化藥物對患者的纖維化進程進行干預，可明顯延緩病情進展，改善患者的預后。近年來隨著中醫(yī)藥治療肝硬化的改善及逆轉(zhuǎn)研究增多，逐漸得到重視。本文對《金匱要略》中治療瘧疾癥瘕的名方“鱉甲煎丸”進行臨床研究,鱉甲煎丸針對肝纖維化復雜的病機,充分發(fā)揮了中藥復方多途徑抗肝纖維化的作用[3]：鱉甲煎丸可抑制肝細胞損傷,減少肝細胞炎性浸潤，恢復肝細胞功能；還可抑制細胞外基質(zhì)的合成，并提高膠原酶活性促進其降解，減輕纖維化。近年來有大量的臨床研究報道，也進一步證明了中藥鱉甲煎丸的抗纖維化作用。

血清肝纖維化四項指標是反映細胞外基質(zhì)代謝的血清學指標，與肝纖維化程度密切相關，是當前評價抗肝纖維化療效的重要非創(chuàng)傷性指標。 Fibroscan肝臟無創(chuàng)硬度掃描是一種新型、快速、方便、非創(chuàng)傷性肝纖維化檢測方法，其主要原理是通過超聲在肝臟產(chǎn)生一個彈性剪切波再追蹤并測量其在肝臟的傳播速度，傳播速度和肝臟硬度值(LSM值)直接相關，也是目前反映肝纖維化程度的重要指標，研究表明[4]LSM值與肝穿刺病理組織學分級一致。APRI指數(shù)則為無創(chuàng)性肝纖維化評價的血清學診斷模型之一，多項研究表明[5、6]APRI指數(shù)與肝組織活檢具有高度的一致性，可有效避免33%以上的肝活檢。本研究主要通過觀察以上三個指標的變化來判斷患者肝臟硬度的改善情況。

本研究中治療組及對照組患者的血清肝纖維化四項及APRI指數(shù)均有不同程度的改善，治療組患者較對照組更加明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對于Fibroscan肝臟硬度值的改善程度組間比較差異不明顯，考慮與病例數(shù)較少及觀察時間短有關，但加用鱉甲煎丸后患者的肝臟硬度是有明顯下降的，可在后續(xù)進一步延長觀察時間，以獲得更好地肝臟硬度值改善的結(jié)果。

恩替卡韋與鱉甲煎丸聯(lián)合應用，患者耐受性良好，無明顯不良反應，可在臨床推廣應用。