易在鳳 吳 凡 鄭 莉△

1湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院老年病科 (湖北 武漢， 430015) 2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院消化內(nèi)科

肝硬化患者多合并門靜脈高壓，門靜脈高壓常常并發(fā)食管胃底靜脈曲張、腹水、 肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥，上述并發(fā)癥對患者的預后產(chǎn)生明顯的影響[1]。脾腎分流是門靜脈高壓的另外一種表現(xiàn)形式，我們發(fā)現(xiàn)部分肝硬化門靜脈高壓患者存在脾腎分流現(xiàn)象，這些患者有著怎樣的臨床特征尚不清楚[2]。本文對該類患者的臨床特征進行分析，以便指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月～2016年12月肝硬化住院患者，肝硬化診斷標準符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[3]。腹部增強CT檢查發(fā)現(xiàn)脾腎分流患者17例作為分流組。隨機抽取同期住院肝硬化門靜脈高壓無脾腎分流患者20例，作為對照組。

1.2 觀察指標 每例患者入院完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胃鏡及腹部CT增強等檢查，記錄每例患者肝硬化原因、Child-Pugh評分、總膽紅素水平，根據(jù)腹部CT增強影像圖片，利用CT閱片系統(tǒng)測量門靜脈內(nèi)徑及脾靜脈內(nèi)徑，記錄有無食管胃底靜脈曲張的發(fā)生(胃鏡檢查)，有無肝性腦病及腹水發(fā)生。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況 分流組患者17例，其中男11例，女6例；HBV相關肝硬化7例，HCV相關肝硬化5例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，不明原因肝硬化4例；Child A 級4例，Child B 級11例，Child C 級2例。對照組患者20例，其中男14例，女6例；HBV相關肝硬化13例，HCV相關肝硬化5例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，不明原因肝硬化1例；Child A 級3例，Child B 級13例，Child C 級4例。

2.2 兩組患者門靜脈及脾靜脈內(nèi)徑情況 從腹部CT增強可以看出，脾腎分流患者門靜脈直徑變細，部分血液經(jīng)過脾腎分流道進入體循環(huán)，脾靜脈內(nèi)徑增寬，見插頁圖1。分流組患者門靜脈及脾靜脈內(nèi)徑分別為(14.14±0.93)mm，(15.82±1.03)mm，對照組患者門靜脈及脾靜脈內(nèi)徑分別為(15.35±1.22)mm；(12.56±1.90)mm，兩組相比差異較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖1 兩例典型病例腹部CT圖

2.3 兩組患者總膽紅素水平改變情況 脾腎分流患者總膽紅素水平為(32.94±7.56 )μmol/L，對照組總膽紅素水平為(37.45±22.61)μmol/L，兩組比較差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；分流組總膽紅素正常2例， 異常15例，異常率為88.23%；對照組總膽紅素異常率為55.00%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者肝硬化相關并發(fā)癥發(fā)生率 分流組食管胃底靜脈曲張、肝性腦病、腹水發(fā)生率分別為88.24%、47.06%、23.53%，對照組食管胃底靜脈曲張、肝性腦病、腹水發(fā)生率分別為55.00%、10.00%、30.00%，兩組相比較，食管胃底靜脈曲張及肝性腦病發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，腹水發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

門靜脈高壓是肝硬化不斷進展后必然出現(xiàn)的一個臨床綜合征，門靜脈高壓基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和(或)血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)壓力升高伴隨側支循環(huán)形成[4]，這些側枝循環(huán)一方面可以緩解門靜脈壓力,另一方面也會給患者帶來相應的并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化門靜脈高壓合并脾腎分流患者多存在不同程度的黃疸，食管胃底靜脈曲張及肝性腦病發(fā)生率明顯升高。

肝硬化門靜脈高壓常見的門體通路有食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張以及直腸下端靜脈曲張等，發(fā)生于食管胃底以外的靜脈曲張統(tǒng)稱為異位靜脈曲張，上述部位的靜脈曲張破裂出血， 常常導致患者死亡。對于某一個患者來說，曲張常常不是發(fā)生在單一部位。日本一項研究表明[5]，異位靜脈曲張最常見于直腸，占44.5%，這些直腸異位靜脈曲張患者94.8%既往有食管靜脈曲張破裂出血病史。脾腎分流是門靜脈高壓形成后機體自行減壓的另外一種形式，自發(fā)性脾腎分流的直接征象是脾靜脈和腎靜脈之間有交通支開放。潘衛(wèi)東等[6]對217例肝硬化門靜脈高壓患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，脾腎分流發(fā)生率為19.35%，脾腎分流可以有效的降低門靜脈高壓胃病的發(fā)生率并緩解其嚴重程度，建議在脾臟切除時注意保護自發(fā)性脾腎分流道。本文17例脾腎分流患者中合并食管胃底靜脈曲張者15例，脾腎分流有別于小腸結腸等部位的靜脈曲張，小腸結腸等部位的靜脈曲張常?？梢园l(fā)生致死性的出血，而脾腎分流一般不會直接帶來出血風險，相反可以真正起到降低門靜脈壓力的作用。

脾腎分流可以降低門靜脈壓力，但同時也帶來新的臨床問題。脾腎分流后，一方面肝臟的血流量減少，導致肝臟缺血，肝功能進一步減退。本文肝硬化合并脾腎分流患者膽紅素異常率為88.23%，可能與脾腎分流后肝臟缺血有關；另一方面部分血液未經(jīng)過肝臟解毒直接進入血液循環(huán)，導致肝性腦病的發(fā)生率增加。有研究提示[7]，對于高氨血癥相關的腦病患者，需要警惕有無脾腎分流存在。本文47.06%的脾腎分流患者曾發(fā)生肝性腦病，23.53%的患者發(fā)生腹水，表明脾腎分流在降低門靜脈壓力的同時，肝性腦病發(fā)生率也隨之增加，但可降低腹水的發(fā)生。

脾腎分流是肝硬化門靜脈高壓門體分流存在的一種少見形式，脾腎分流可以起到降低門靜脈壓力的作用，減少腹水的發(fā)生，但可導致肝性腦病發(fā)生率的增加，更有小樣本研究發(fā)現(xiàn)存在脾腎分流的肝硬化患者發(fā)生肝癌的比例增高，原因尚不明確[8]。由于缺乏有效的肝硬化門靜脈高壓動物模型，有關門靜脈高壓相關的并發(fā)癥對病程的影響也未能在動物中進一步研究[9]。脾腎分流對患者來說各有利弊，我們分析發(fā)現(xiàn)患者從脾腎分流中受益的程度取決于分流道的大小。不足以引起肝性腦病及肝功能受損的脾腎分流可以有效的降低門靜脈壓力，對患者利大于弊；反之，患者從脾腎分流中獲益較少，需要對脾腎分流進行積極處理，對于脾腎分流血管內(nèi)徑達到多少需要處理，尚缺乏相關的臨床證據(jù)，需要進一步研究。