陳 丹 池 敏 嚴(yán)越臺(tái)

臺(tái)州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科 (浙江 臺(tái)州, 318020)

原發(fā)性肝癌其起病隱匿，相當(dāng)多的患者在確診時(shí)已屬于中晚期，失去手術(shù)及介入治療機(jī)會(huì)[1]。晚期肝癌患者隨著病情演變,會(huì)出現(xiàn)不同程度的疲勞感，被稱為癌因性疲乏(CRF)，它是指由癌癥或癌癥治療引起的一種持續(xù)的主觀上的疲勞感[2]，約39%～99% 的癌癥患者會(huì)出現(xiàn)CRF,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。此外，惡性腫瘤患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[3],可使患者抗腫瘤治療的耐受性、有效性下降，毒副作用增加，機(jī)體防御能力下降，生活質(zhì)量降低，生存時(shí)間縮短，直接影響預(yù)后。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療廣泛應(yīng)用于晚期肝癌，艾灸是常見(jiàn)的中醫(yī)外治法，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，其可增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)在的抗病能力，提高免疫功能，達(dá)到強(qiáng)壯身體、祛除病邪、抑制癌腫發(fā)展、緩解病情、延長(zhǎng)生命的目的[4]。本研究將60例晚期肝癌患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予常規(guī)對(duì)癥治療，治療組在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，予艾灸關(guān)元、氣海穴，探討該法對(duì)患者CRF、營(yíng)養(yǎng)狀況的影響及作用機(jī)制，為臨床研究提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來(lái)源為臺(tái)州市第一人民醫(yī)院2013年9月～2015年8月確診的肝癌晚期患者，經(jīng)病理結(jié)果確診[5]的住院、門診病例，本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。全部患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。治療組男21例，女9例，年齡43～79歲，平均(52.64±5.19)歲，腫瘤類型分為塊狀型16例，結(jié)節(jié)型9例，彌漫型5例;臨床分期分為Ⅲ期22例，Ⅳ期8例；其中伴有乙型肝炎20例，門脈癌栓23例。對(duì)照組男23例，女7例，年齡47～80歲，平均(52.71±5.06)歲，腫瘤類型分為塊狀型17例，結(jié)節(jié)型7例，彌漫型6例;臨床分期分為Ⅲ期23例，Ⅳ期7例；其中伴有乙型肝炎22例，門脈癌栓21例。2組患者性別比、年齡、腫瘤類型、臨床分期、伴有乙型肝炎、門脈癌栓等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理及影像學(xué)確診為肝癌伴有多發(fā)轉(zhuǎn)移灶患者；②年齡43～80歲；③卡氏(KPS)評(píng)分>40分；④無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腎、造血、神經(jīng)功能障礙者；⑤不適合或不接受手術(shù)、放化療、介入治療；⑥預(yù)期生存期≥2個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未按規(guī)定治療，發(fā)生不良事件或資料不全者；②入組前30d內(nèi)參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者；③住院期間行擬全身化療、手術(shù)、放療或介入治療者；④精神病患者病情不穩(wěn)定者；⑤吸毒、長(zhǎng)期酗酒以致影響試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)的患者；⑥研究者判定不適合參加本研究者。

1.3 終止及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①疾病進(jìn)展；②發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)；③無(wú)法控制的并發(fā)疾病；④患者要求退出；⑤依從性差；⑥研究者認(rèn)為應(yīng)該結(jié)束治療。

1.4 治療方法 對(duì)照組予止吐、鎮(zhèn)痛、支持等對(duì)癥治療。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，予艾灸關(guān)元、氣海穴。操作方法:患者仰臥位，以李時(shí)珍牌溫灸純艾條做成高度為1cm的艾炷，以鮮姜切片，片厚0.3～0.5cm，用30號(hào)一寸毫針扎10～ 15個(gè)小孔后放于穴位上，將艾炷置放于姜片上，點(diǎn)燃艾炷施灸，待受術(shù)者覺(jué)燙時(shí)添加姜片1片繼續(xù)施灸，待艾炷燃盡后更換艾炷繼續(xù)治療，每次施灸3壯。時(shí)間約為30min，隔日一次，1個(gè)療程共10次。1個(gè)療程結(jié)束后休息10d再進(jìn)行下一療程，治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疲乏程度比較 采用Piper疲乏量表(PFS)[6],包括行為、情感、感覺(jué)、認(rèn)知4個(gè)維度共24個(gè)條目，第3至24個(gè)條目，每條目0～ 10分，總分除以22所得到的數(shù)值，分值越高表明疲乏程度越重，0～3分即為無(wú)疲乏或輕度疲乏，4～6分為中度疲乏，≥7分則為重度疲乏,治療前后各評(píng)價(jià)1 次。

1.5.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 采用NRS-2002[7]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分:①營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0～3分)；②疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3分)；③年齡評(píng)分，在以上評(píng)分基礎(chǔ)上年齡≥70歲者加1分。總評(píng)分=營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分+疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(年齡大于70歲者加1分)，總分0～7分，總評(píng)分≥3分者說(shuō)明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需營(yíng)養(yǎng)支持。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):提高指治療后較治療前NRS評(píng)分降低>1分；穩(wěn)定指NRS評(píng)分變化<1分；降低指治療后較治療前NRS評(píng)分提高>1 分。

1.5.3 炎癥因子檢測(cè) 治療前后經(jīng)靜脈采取患者血液，離心保留患者上層血清。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒 (南京建成生物科技有限公司) 檢測(cè)患者血清白介素-1(IL-1) 、腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后疲乏狀況變化比較 見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者治療前后PFS評(píng)分比較

與本組治療前比較，#P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.01

表2 兩組患者治療后疲乏程度比較

2.2 2組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS-2002評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者治療前后生化指標(biāo)的比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血清IL-1、TNF-α、TGF-β水平比較

與本組治療前比較，#P<0.05，##P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05，**P<0.01

3 討論

CRF是癌癥患者對(duì)疲乏的一種主觀感覺(jué)，肝癌患者普遍存在不同程度的疲乏癥狀，給他們的生活質(zhì)量造成極大的影響，因此受到越來(lái)越多的關(guān)注。古代中醫(yī)文獻(xiàn)中，尚無(wú)與“癌因性疲乏”對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名記載。因CRF患者表現(xiàn)出精力疲乏，身體虛弱，記憶力減退，情志抑郁以及嗜睡等中醫(yī)證候特點(diǎn)，符合中醫(yī)“虛勞”范疇[8]， 故臨床多按“虛勞”論治。CRF涉及五臟六腑，以脾、肝、腎為主，五臟失調(diào)、氣血不足、清陽(yáng)不升、濁陰不降是其根本原因?，F(xiàn)代研究證明，艾灸具有提高免疫功能、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞的增殖及轉(zhuǎn)移等作用，對(duì)機(jī)體有整體調(diào)節(jié)作用，因此近年來(lái)艾灸在腫瘤臨床治療中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視[9]。腹部為中焦所在，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，且有任脈所過(guò)，為“陰脈之?！?。關(guān)元、氣海為任脈之穴，有調(diào)培元?dú)獾淖饔?，故溫灸可以資助生化之源，使陽(yáng)得陰助，陰得陽(yáng)升，達(dá)到扶陰助陽(yáng)的目的。臟腑陰陽(yáng)得調(diào)，脾胃機(jī)能得復(fù)，則正氣漸復(fù)，氣血得養(yǎng)，周身疲乏隨之消減，營(yíng)養(yǎng)狀況隨之改善。本研究表明，治療組予艾灸關(guān)元、氣海穴可有效緩解癌因性疲乏，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，且較對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示艾灸關(guān)元、氣海穴能有效改善CRF癥狀及營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。

目前對(duì)CRF的研究缺乏肯定性的結(jié)論，已報(bào)道的實(shí)驗(yàn)和臨床證據(jù)表明，各種與CRF關(guān)聯(lián)的生理因素(如炎癥、感染) 和心理因素(如焦慮、抑郁) 都與免疫相互作用和神經(jīng)激素變化相關(guān)，而許多這些變化都是通過(guò)促炎細(xì)胞因子介導(dǎo)的[10，11]。如IL-1β可促進(jìn)5-HT合成、釋放增加，進(jìn)而引起厭食；TNF-α在化療相關(guān)的食欲減退、貧血、疼痛、疲勞和意志消沉等癥狀中發(fā)揮重要的作用[12]。本研究顯示，艾灸關(guān)元、氣海穴后，治療組能顯著降低患者血清中IL-1、TNF-α、TGF-β的含量，且較對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。因此，認(rèn)為艾灸關(guān)元、氣海穴能改善晚期肝癌患者的癌因性疲乏及營(yíng)養(yǎng)狀況，其機(jī)制可能與糾正失衡的免疫炎癥因子有關(guān)。

艾灸作為常見(jiàn)的中醫(yī)外治法，對(duì)晚期肝癌患者具有抑制炎癥因子生成、改善疲乏程度，提高生活質(zhì)量的作用，臨床實(shí)施簡(jiǎn)便易行，患者易接受，更能體現(xiàn)中醫(yī)藥治療晚期肝癌的特色與優(yōu)勢(shì)，值得推廣。但在臨床應(yīng)用中，需注意選穴，避免腫瘤局部艾灸，艾灸后注意患者皮膚情況，使艾灸能在腫瘤治療領(lǐng)域得到合理應(yīng)用。