趙文霞 張麗慧 梁浩衛(wèi)

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科 (河南 鄭州， 450000)

1 資料和方法

1.1 一般資料 所有病例來源于2015年1月至2016年6月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、鄭州市中醫(yī)院門診及住院的肝硬化腹水患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對照組。觀察組69例，其中男39例，女30例，年齡(51.79±8.36)歲，病程(5.66±6.12)年，脫落2例；對照組69例，其中男41例，女28例，年齡(52.76±8.89)歲，病程(4.76±4.20)年，脫落1例。兩組病人在性別、年齡、病程上均無差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化病專業(yè)委員會制定的《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會組織編寫的《中醫(yī)消化病診療指南》，符合主癥加次癥2項，即可診斷。主癥：①腹部脹大如鼓；次癥：①面色萎黃或黧黑；②腹部積塊；③氣短乏力；④食欲不振；⑤渴不多飲；⑥小便量少，大便溏垢；⑦苔白膩或黃膩，脈象弦滑或細(xì)數(shù)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65歲；③依從性強(qiáng)，配合本研究者；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<18歲或>65歲；②重型肝炎和原發(fā)性肝癌；③合并危及生命的肝硬化終末期并發(fā)癥者；④合并內(nèi)科等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑤精神病患者、妊娠或哺乳期婦女；⑥正在參加其他藥物的臨床試驗者；⑦對中藥或西藥組藥物過敏者；⑧不愿意簽署知情同意書者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 采用基礎(chǔ)治療：①抗病毒治療，及時應(yīng)用核苷(酸)類藥物抗病毒治療；②控制水鈉入量，予以低鹽飲食；③應(yīng)用利尿劑，患者每日尿量﹤1000ml時給予呋塞米(初始劑量20 mg/d)與螺內(nèi)酯(40～120mg/d)，據(jù)尿量及體重增減藥量；④保肝降酶，若患者出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高>2ULN，給予口服五味子制劑、甘草酸制劑；⑤輸注白蛋白，若患者白蛋白(Alb)<25g/L，服用大劑量利尿劑時，尿量無明顯增多，腹水量持續(xù)增加，給予靜脈輸注人血白蛋白10g/d，若復(fù)查血清Alb>30g/L則停用。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)治療上，另給予健脾補(bǔ)腎利水方顆粒劑(華潤三九藥業(yè)有限公司)口服，每日1劑，分兩次沖服，療程1個月。健脾補(bǔ)腎利水方基本方組成：黨參、生山藥、菟絲子、枸杞、生地黃、炒麥芽等各15g，大腹皮、炒白術(shù)、白茅根各30g，山萸肉10g，柴胡6g，枳實3g。

1.6 觀察指標(biāo) ①主要療效指標(biāo)：治療15d、1月及隨訪1月時超聲檢測肝前、肝腎間隙、脾腎間隙及下腹部腹水量；②次要療效指標(biāo)：治療15d、1月及隨訪1月時腹圍及體重的變化。腹圍測量方法：晨起空腹且排空大小便后，患者取仰臥位，暴露腹部，用軟尺測量經(jīng)臍環(huán)繞腹部一周的長度。體重測量方法：晨起空腹且排空大小便后，每日穿同樣的上衣褲子，使用同一個體重計測量。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 腹水量療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考2011年人民軍醫(yī)出版社《超聲醫(yī)學(xué)》、2002年國家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[3]及2003年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[4]、2010年歐洲肝病研究協(xié)會《肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實踐指南》[5]制定。①臨床控制：腹水完全消退，肝前、肝腎間隙、脾腎間隙、下腹部檢測不到積液；②顯效：腹水量較治療前減少，肝前、肝腎間隙、脾腎間隙、下腹部出現(xiàn)較為局限的無回聲暗區(qū)，腹腔積液最深處小于4cm，腹水顯示為少量；③有效：腹水量較治療前減少，無回聲暗區(qū)呈彌漫性分布，并可隨體位改變而流動；腹腔積液最深處介于4～8cm之間，腹水顯示為中量；④無效：腹水量較治療前無變化或增多，全腹均測及無回聲暗區(qū)，腸管固定或漂浮其中，腹腔積液最深處大于8cm，腹水顯示為大量。

因此，對于推崇馬漢海權(quán)論觀點(diǎn)的美國來說，雖然自身不是南海問題當(dāng)事國，但其一旦從地緣政治的視角看待南海爭端，南海爭端便上升為事關(guān)美國全球海權(quán)的關(guān)鍵一環(huán)，其必將最大限度地確保自己在南海地區(qū)的主導(dǎo)權(quán)和影響力。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后體重變化比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后體重變化比較

與對照組比較，*P<0.05；與本組治療前比較，#P<0.05

2.2 兩組患者治療前后腹圍變化 見表2。

2.3 兩組患者治療前后彩超肝前腹水量變化 見表3。

表2 兩組患者治療前后腹圍變化比較

與對照組同時段比較，*P<0.05；與本組治療前比較，#P<0.05

表3 兩組患者治療前后彩超肝前腹水量變化比較

與對照組同時段比較，*P<0.05；本組治療前比較，#P<0.05

2.4 兩組患者治療前后彩超脾腎間隙腹水量變化比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后彩超脾腎間隙腹水量變化比較

與對照組同時段比較，*P<0.05；與本組治療前相比較，#P<0.05

2.5 兩組患者治療前后彩超肝腎間隙腹水量變化比較 見表5。

表5 兩組患者治療前后彩超肝腎間隙腹水量變化比較

與對照組同時段比較，*P<0.05；與本組治療前比較，#P<0.05

2.6 兩組患者治療前后彩超下腹部腹水量變化比較 見表6。

表6 兩組患者治療前后彩超下腹部腹水量變化比較

與對照組同時段比較，*P<0.05；與本組治療前比較，#P<0.05

2.7 兩組患者治療前后彩超腹水指數(shù)變化比較 見表7。

表7 兩組患者治療前后彩超腹水指數(shù)變化比較

與對照組同時段比較，*P<0.05；與本組治療前比較，#P<0.05

3 討論

腹水是肝硬化失代償期的主要并發(fā)癥之一，肝硬化代償期患者10年內(nèi)出現(xiàn)腹水概率約為50%，腹水患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率及死亡率明顯高于非腹水患者[6]。常規(guī)西藥治療癥狀改善不明顯，且腹水反復(fù)發(fā)生。

既往超聲檢測腹水量多用單一最大深度表示，已不能全面反映腹水量的范圍,而且受檢者體位改變、活動等對測量數(shù)值影響較大，重復(fù)性測量可比性意義較差。因此本次研究選取超聲測量患者肝前、肝腎間隙、脾腎間隙、下腹部腹水量，以肝前、肝腎間隙、脾腎間隙三個部位腹水量平均值與下腹部腹水量之和作為腹水指數(shù)，來評價腹水消退治療效果。以減少體位改變、患者活動對超聲腹水測量時的影響，對重復(fù)性檢查后的比較性意義增大。

本研究基于肝硬化腹水脾腎兩虛的基本病機(jī)，選用健脾補(bǔ)腎利水方，以黨參、炒白術(shù)、生地黃為君，補(bǔ)脾宜腎；山茱萸、山藥、菟絲子、枸杞、五味子滋補(bǔ)肝腎，共為臣藥補(bǔ)肝體、強(qiáng)肝用、益腎精；佐以炒麥芽、枳實、大腹皮、白茅根以行氣利水；柴胡疏肝引經(jīng)為使；全方共奏健脾補(bǔ)腎、行氣利水之功效。結(jié)果顯示：觀察組患者治療后超聲檢測各階段肝前、脾腎間隙、肝腎間隙、下腹部腹水量及腹水指數(shù)較小于同時期對照組；治療后腹圍、體重下降程度優(yōu)于對照組。綜上所述，健脾補(bǔ)腎利水方在減少超聲檢測肝前、脾腎間隙、肝腎間隙、下腹部腹水量及腹水指數(shù)方面均有重要意義，從而提高患者生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有良好的遠(yuǎn)期療效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。